冠心病介入治療新進展.ppt

冠心病介入治療新進展,先看看心臟,人的心臟每天跳動十萬次左右，把血液輸送到全身的各個器官。我們可以幾星期不吃飯，幾天不喝水，幾分鐘不呼吸，但心臟一分鐘也不能停止跳動。,心臟在向全身輸送血液的過程中，自身也要消耗能量，這些能量來自于血液中的各種營養(yǎng)物質(zhì)。,堵了又會怎么樣呢？,怎么辦？,鴕鳥的故事,其結(jié)果將是,正確的選擇是： 早檢查、早診斷， 選擇最好的治療方案！,常用的關(guān)于冠心病的檢查,血糖、 血脂、 肝、腎功能 血、尿、便常規(guī)、 電解質(zhì)等,心電圖、 心臟三位片、 心臟彩超、 運動試驗（平板，踏車）、 動態(tài)心電圖、 心肌核素掃描、 超高速CT ,對于冠心病，最準確的檢查是什么？,金標準：冠狀動脈造影！,正常的冠狀動脈,郭師傅的故事,郭師傅的故事,實際上，沒有哪一種檢查的準確率是百分之百的 ，醫(yī)生在進行臨床診斷時，要根據(jù)各種檢查的結(jié)果，綜合的分析、判斷，才能夠明確疾病的診斷。 但是作為冠心病診斷金標準的冠狀動脈造影檢查的準確程度可以達到99以上。 在那些有著比較嚴重的血管狹窄的人，在做造影檢查的同時可以進行介入治療。,介入心臟病學,冠心病介入診斷和治療 先天性心臟病介入治療 經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù) 肥厚性心肌病化學消融術(shù) 心臟電生理檢查和導管射頻消融 人工心臟起搏 心導管檢查,心臟導管的奠基人(德國),Werner Forssmann 1929年首次在人體進行心導管檢查,“Mit solchen Kunststuecken habiliert man sich im Zirkus und nicht an einer anstaendigen Klinik” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin,“ 采用這種雕蟲小技的人只配到馬戲團去表演而不配在正規(guī)醫(yī)院授課 ” Prof. Sauerbruch, Charite, Berlin,Werner Forssmann ( 1904 -1979 ),1956年獲諾貝爾醫(yī)學獎,啟 示： 勇于獻身精神 勇于突破傳統(tǒng)的禁錮,血管疾病介入治療的研究始于1963年， Charles Dotter發(fā)現(xiàn)造影導管隨導引導絲通過狹窄處，髂動脈血管腔得到了一定程度的擴張，1964年，他成功進行了世界上首例外周動脈成形術(shù)，并 在1969年進行了外周血管植入支架的實驗研究。,Intervention,德國人Andreas Grntzig, 1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始,1984,Coronary Intervention,1986年，Puel和Sigwart將第一枚冠脈支架植入人體,支架植入,介入心臟病學,介入治療的技術(shù)革命,PTCA Stent DCA Rotablation Laser Ultrasound Angiojet 其他,斑塊消蝕技術(shù),冠心病的介入治療,怎么做冠狀動脈造影和介入治療？,動脈穿刺的過程,造影的過程,正常的冠狀動脈,支架的方法,劉奶奶的故事,劉，女性，90歲，主因“突發(fā)胸悶、胸痛伴惡心嘔吐2小時”于2006-3-17 急診以“冠心病、急性心肌梗塞”于2006-3-17上午9：30收入院。既往右乳腺癌2年，高血壓史10余年。,初步診斷：冠心病 急性下壁、后壁、右室心肌梗死，心源性休克，心律失常，III度房室傳導阻滯，完全右束支傳導阻滯，陣發(fā)性心房顫動，陳舊性前壁心肌梗塞，高血壓病2級（極高危），右側(cè)乳腺癌,立即安裝臨時心臟起搏器，行冠脈造影結(jié)果提示冠脈嚴重病變，對其“罪犯”血管右冠狀動脈實行介入治療，在右冠狀動脈起始部閉塞處狹窄處植入支架一枚。,術(shù)后患者恢復良好，至今健在。 此例患者雖然高齡，但經(jīng)過積極、有效的治療，取得了令人滿意的結(jié)果。,那些病人需要作介入治療？,PCI適應(yīng)證 （歐洲心臟協(xié)會指南2005）,穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（1）,有較大面積心肌缺血客觀證據(jù)患者（I，A） ACME研究：單、雙支病變PCI較內(nèi)科治療緩解心絞痛，增加運動耐量 ACIP研究：日常生活中發(fā)生嚴重缺血患者 2年后總死亡率 心絞痛指導的方案6.6% 缺血指導的方案4.4%、血管重建方案1.1%,穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（2）,慢性完全閉塞病變（II，C） 外科高?；颊?，包括EF35%（II，B） AWESOME研究：CABG后及EF 者PCI優(yōu)于CABG 不適于手術(shù)的無保護左主干病變（II，C） 多支病變/糖尿?。↖I，C） ARTS研究：糖尿病多支病變CABG優(yōu) 于PCI、DES可能改變預后,穩(wěn)定性心絞痛PCI適應(yīng)癥（3）,自身冠狀動脈de novo病變常規(guī)置入支架（IA） BENESTENT1 STRESS 大隱靜脈橋de novo病變常規(guī)置入支架（IA） SAVED， VENESTENT,非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）,高危的NSTEACS患者早期PCI（48h）（IA） FRISCII，TACTICSTIMI 18，RITA3 高危特征： 反復發(fā)作靜息心絞痛 ST 0.1mv或短暫ST 0.1mv TnT or I 或CK-MB升高 血液動力學不穩(wěn)定 嚴重心律失常(室速、室顫) 早期梗死后心絞痛、糖尿病,非ST抬高的急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）,對高危的NSTE-ACS立即PCI(2.5h) (IIa，B) ISAR-COOL研究，比較立即PCI vs內(nèi)科(冷 卻)治療，30天死亡+MI 5.9% vs 11.6% (P=0.04) 對所有NSTE-ACS患者的de novo病變常規(guī)置入支架(I，C),急性ST段抬高心肌梗死(STEMI),直 接 PCI,對發(fā)病12h內(nèi)的STEMI行直接PCI(I，A) 對發(fā)病3h，血液動力學不穩(wěn)定，大面積 梗死者優(yōu)于溶栓治療 對有溶栓禁忌者行直接PCI(I，C) 要求就診90分鐘內(nèi)開始球囊擴張 技術(shù)要求 對STEMI常規(guī)置入支架(I，A) Zwolle, Stent-PAMI, CADILLAC,直 接 PCI,心原性休克：AMI發(fā)病36h內(nèi)，休克18h內(nèi)緊急 PCI， 75 (IIa,B) SHOCK研究 多支病變時處理非梗死相關(guān)動脈的CTO或嚴重狹窄,易 化 PCI,胸痛發(fā)作12h內(nèi)在給予溶栓藥之后立即 開始的 計劃中的介入治療 溶栓藥易化的PCI PRAGUE-1，SPEED，PACT 半量rt-PA 或半量TNK+GPIIb /IIIa受體拮抗劑到達導管室時TIMI 3級增多，但未減少梗死面積及 死亡 GPIIb /IIIa受體拮抗劑易化PCI BRIDGING，TIGER-PA，可能改善冠脈通暢 但目前尚無確切證據(jù)減少死亡,補 救 PCI,對溶栓失敗的STEMI患者行補救性PCI(I，B) RESCUE-1，RESCUE II，補救性PCI有益 MERLIN研究：補救性PCI未改善30天存活率 只改善無事件存活率 REACT研究：補救性PCI優(yōu)于再次溶栓和內(nèi) 科保守治療,成功溶栓后常規(guī)造影, 若病變適宜PCI(I，A),TIMI 4,9，10B，In TIMI-11匯總分析(20101患者) 住院期間PCI組MI復發(fā)少(1.6% vs 4.5%，P0.001) 2年病死率低(5.6% vs 11.6%，P0.001) SIAM-III GRACIA-1，CAPITAL-AMI，LPLS四個小樣本研究在溶栓后立即-24h內(nèi)PCI,較單獨溶栓治療比可改善預后,溶栓后缺血驅(qū)使的PCI(I，B),DANAMI-1研究 對溶栓后患者有可誘發(fā)的心肌缺血時應(yīng)造影,PCI,確定適應(yīng)證、禁忌證：平衡收益/風險,患者全身情況 心肌缺血嚴重程度 手術(shù)操作成功可能性 發(fā)生并發(fā)癥的可能性及處理并發(fā)癥的能力 遠期效果、費用、患者及家屬意愿,PCI術(shù)后并發(fā)癥 PCI術(shù)后首先要嚴密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并能正確處理，防止危及生命的事件發(fā)生。,（-）出血性并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥，包括穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤、動脈穿孔、動-靜脈瘺以及腹膜后出血。發(fā)生率據(jù)國外報道為8.5，國內(nèi)報道為7。,（二）再發(fā)心肌缺血 PCI術(shù)后另一特別值得注意的問題是要觀察患者有無心肌缺血的再次出現(xiàn)。 （1）ECG （2）心肌標記物,（三）栓塞性并發(fā)癥 1.腦栓塞 發(fā)生率為0.07， 2.肺栓塞,四）造影劑所致并發(fā)癥 1.造影劑所致過敏反應(yīng) 2.造影劑腎病 （1）定義 應(yīng)用造影劑后2448h內(nèi)血清肌酐升高25，或升高0.5mgdl，即可診斷造影劑腎病。主要病理改變是急性腎小管壞死。 糖尿病、腎功能不全和造影劑用量不當是最主要的三大危險因素。,（五）拔管綜合征 多發(fā)生于股動脈穿刺及術(shù)后拔除鞘管時，發(fā)生率35。與精神緊張、疼痛、血容量低、壓迫不當致下肢缺血、迷走神經(jīng)反射亢進有關(guān)。多為良性過程，可迅速恢復；但亦有后果嚴重甚至死亡者。 1.臨床表現(xiàn) 低血壓、心率緩慢、面色蒼白、大汗、惡心、嘔吐。 2.預防與處理 （1）拔管前充分鎮(zhèn)靜、麻醉止痛、建立靜脈通道、擴充血容量。 （2）拔管時動作輕柔、注意監(jiān)測心率和血壓。 （3）一旦發(fā)生，快速補液、靜脈注射阿托品(1mg次)，多巴胺(35mg靜脈注射，510ugkg靜脈滴注)。,一些誤區(qū),誤區(qū)一：,裝了支架以后就要終生吃藥，太麻煩！ 根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學的觀點，冠心病是一種由不健康生活方式引起的慢性疾病。冠心病的治療包括：改善生活方式，藥物治療，介入治療和外科手術(shù)治療四個方面。也就是說，不論您是否植入了支架，只要是冠心病的患者就要終生服用諸如阿司匹林、消心痛等藥物，而植入支架后可以大大改善冠心病患者的癥狀，進而減少服藥的種類和藥量。,誤區(qū)二：,支架要到萬不得已的時候才能裝！ 中國有句古話，叫做“未雨綢繆”。住過平房的朋友都知道，在房子剛剛開始漏雨的時候，我們只要到房頂上換幾塊瓦，就不會漏雨了。但如果等到房頂已經(jīng)塌下了的時候，沒準就得重新蓋一棟房子了。況且，冠心病有些時候根本就不給我們醫(yī)生以救治的機會。,誤區(qū)三：,裝了支架以后，再也不能干任何體力活動，成了廢人！ 我們進行介入治療的目的是讓患者回歸社會，重建美好的生活。當堵塞的血管被“疏通”通暢以后，心臟恢復了良好的血液供應(yīng)，從而可以從事比治療之前更多、更強的體力活動。一些人，在植入了支架以后感覺自己“不行了”，完全是心理因素在作怪。,誤區(qū)四：,支架裝到體