大專護(hù)士畢業(yè)論文.doc

全腦血管造影術(shù)及支架植入術(shù)的護(hù)理 學(xué)號: 1206170898姓名：高雪萍 專業(yè)：護(hù)理 指導(dǎo)老師：王云 【摘要】 目的：探討全腦血管造影術(shù)（DSA）及支架植入術(shù)的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理。方法：對40例行全腦血管造影或支架置入術(shù)的腦血管病患者進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測和護(hù)理，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。結(jié)果：1例支架置入術(shù)患者由于血管扭曲支架無法到位而手術(shù)終止，其余病例均獲手術(shù)成功。2例支架置入術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)了心率緩慢、血壓下降，給予提高心率、升血壓等措施，1周后癥狀消失；2例術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)了假性動脈瘤，經(jīng)加強(qiáng)局部壓迫止血而治愈；1例出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)加強(qiáng)抗感染及護(hù)理后治愈。結(jié)論：術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)護(hù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理對手術(shù)成功意義重大。【關(guān)鍵詞】 股動脈穿刺；腦血管造影術(shù)；護(hù)理數(shù)字減影血管造影是一種利用電子計(jì)算機(jī)輔助成像的血管檢查方法1，動脈法數(shù)字血管造影，成像清晰，造影劑用量少，方便于臨床診斷和治療，減少了由于大劑量造影劑引起的某些不良反應(yīng)。全腦血管造影（DSA）是神經(jīng)內(nèi)科常用的檢查方法，在腦血管性疾病及某些腦腫瘤的診斷上具有重要價(jià)值2。全腦血管造影術(shù)具有一定創(chuàng)傷性，患者有可能出現(xiàn)某些并發(fā)癥，重者甚至可危及生命。因此，探討如何觀察、護(hù)理、確保檢查成功具有重要意義。本文就我院神經(jīng)內(nèi)科2005年2月2007年5月40例全腦血管造影患者資料進(jìn)行回顧分析，并對有關(guān)護(hù)理問題予以探討如下。1.資料與方法1.1一般資料40例DSA患者中，男28例，女12例，年齡4076歲。1.2治療方法患者平臥位，在局麻下采用Seldinger技術(shù)行股動脈穿刺，置入血管鞘，DSA監(jiān)視40例腦血管病患者，全部行全腦血管造影或支架置入。2.護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1術(shù)前心理疏導(dǎo)全腦血管造影術(shù)是一種創(chuàng)傷性檢查，雖然操作簡單安全，但由于采用局部麻醉，患者在完全清醒的狀態(tài)下手術(shù)，術(shù)中有一定的痛苦，難免產(chǎn)生顧慮和恐懼心理，易造成血壓升高或腦血管痙攣，影響造影效果。因此，術(shù)前一天應(yīng)與患者及家屬及時(shí)溝通，認(rèn)真傾聽患者的陳述和要求，了解其心理狀態(tài)，對自身疾病的認(rèn)識和對介入治療的預(yù)期，耐心解答患者及家屬提出的有關(guān)問題，客觀分析介入治療的預(yù)后并向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、方法、步驟，以及可能出現(xiàn)的異常感覺、注意事項(xiàng)、手術(shù)安全性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。簡單介紹造影的程序，可結(jié)合介入成功的典型病例教會患者做到精神放松，消除患者及家屬的顧慮，以取得其良好的配合，使手術(shù)順利進(jìn)行。2.1.2術(shù)前體位訓(xùn)練手術(shù)體位采取平臥位，造影時(shí)患者必須保持不動，否則會影響到成像的清晰度；術(shù)后術(shù)側(cè)肢體應(yīng)伸直制動12h.護(hù)士應(yīng)向患者講述此臥位的重要性，讓患者練習(xí)床上排便，伸髖平臥24h翻身方法，教會患者術(shù)后咳嗽，排便時(shí)需用手緊壓傷口，避免腹壓增加，以減少手術(shù)并發(fā)癥。2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備完善各種常規(guī)檢查和輔助檢查，如：尿常規(guī)、血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白、血型及出凝血時(shí)間、青霉素皮試、心電圖檢查；伴有癲癇發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行腦電圖檢查，有心肺異常的患者還應(yīng)行心臟超聲及動態(tài)心電圖檢查。術(shù)前禁食6h，禁飲4h，防止術(shù)中出現(xiàn)嘔吐；術(shù)前10min排凈大小便并于插管的對側(cè)肢體建立留置針通道。備皮，剔除陰毛和穿刺部位毛發(fā)，清洗干凈，徹底打肥皂清洗，保持局部的清潔干燥。有皮膚感染者暫緩造影。做碘過敏試驗(yàn)術(shù)，晨起禁食，術(shù)前30min肌注魯米那100mg.如患者緊張焦慮情緒較明顯可予安定510mg靜注，或咪唑安定10mg靜注確?；颊咴谑中g(shù)過程中鎮(zhèn)靜，防止躁動影響操作過程和造影質(zhì)量。2.2術(shù)中護(hù)理術(shù)中護(hù)理注意觀察患者的語言、肢體及意識狀態(tài)，患者出現(xiàn)意識障礙、語言活動障礙及肢體運(yùn)動障礙時(shí)，常提示可能由于導(dǎo)管造影劑等對血管刺激而引起血管痙攣所致?？山o予罌粟堿對癥處理。密切觀察生命體征的變化，對患者的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓及肢體活動情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。因在導(dǎo)管及導(dǎo)絲推送過程中及支架釋放中可刺激頸動脈血管發(fā)生血管痙攣，造成腦缺血、缺氧，刺激頸動脈竇而致迷走神經(jīng)興奮出現(xiàn)心動過緩、血壓下降；可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥3。我們做好嚴(yán)密觀察并根據(jù)心率、血壓情況給予應(yīng)用阿托品提高心率，多巴胺升血壓。為防止繼發(fā)血栓形成，每小時(shí)給予靜脈應(yīng)用肝素3000u或者尿激酶2050u.2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1休息與臥位術(shù)后絕對臥床休息24h術(shù)側(cè)下肢制動至拔鞘管后68h.告知患者臥床休息、肢體制動的重要性。指導(dǎo)并幫助患者活動雙上肢及健側(cè)制動的重要性，使其積極配合指導(dǎo)，并按摩腰背部肌肉減輕此期臥床不適。2.3.2心電、血壓監(jiān)護(hù)術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)72h，密切觀察心率心律、血壓的變化，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛心慌、出冷汗等情況。對于腦血管狹窄介入治療使病變血管開通后，血流量急劇增加可能出現(xiàn)腦過度灌注綜合征而造成患者不良反應(yīng)，如出現(xiàn)劇烈頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血，應(yīng)注意有無上述癥狀出現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。2.3.3局部出血的預(yù)防及處理處理方法（1）穿刺部位出血、血腫形成和假性動脈瘤多由于壓迫不當(dāng)、止血后患肢移動及肝素與抗凝藥物應(yīng)用引起。穿刺部位血腫是血管內(nèi)穿刺插管最常見的合并癥4，出血量大時(shí)，可引起壓迫癥狀。因此術(shù)前術(shù)后均應(yīng)向家屬解釋制動的重要性。（2）密切觀察下肢末梢血運(yùn)情況是及早發(fā)現(xiàn)股動脈栓塞及明確栓塞程度的依據(jù)。每1530min巡視病房一次，觀察足背動脈有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及溫度是否下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間是否延長。穿刺側(cè)下肢有無疼痛和感覺障礙?；贾憾松n白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍則提示有股動脈栓塞的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。如疼痛難忍時(shí)可酌情給予安慰劑或鎮(zhèn)痛劑，但需要觀察分析并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（3）術(shù)后遵醫(yī)囑給予青霉素預(yù)防感染，補(bǔ)充液體利于造影劑的加速排出。2.3.4尿潴留，祝捷等報(bào)道膀胱排尿功能訓(xùn)練, 羅雪琴等6報(bào)道熱敷按摩下腹部、電針治療, 李光香等7報(bào)道穴位按摩可解除術(shù)后尿潴留且簡便易行。綜合以上文獻(xiàn), 采用術(shù)前講解床上排尿訓(xùn)練對預(yù)防術(shù)后尿潴留的重要性, 并指導(dǎo)練習(xí)。術(shù)前囑患者排尿, 術(shù)后向患者解釋多飲水, 以促進(jìn)造影劑排泄, 減少對腎臟的損害, 并可促進(jìn)排尿反射。發(fā)生尿潴留時(shí)給予熱敷按摩下腹部, 誘導(dǎo)排尿, 配合按摩三陰交、關(guān)元、中極、氣海等穴位, 促進(jìn)排尿反射, 無效時(shí)采取導(dǎo)尿術(shù)。2.3.5并發(fā)癥的預(yù)防正常情況下腦血流量處于自動調(diào)節(jié)狀態(tài), 在相當(dāng)大的范圍內(nèi)不受血壓波動的影響而保持一定的穩(wěn)定性, 當(dāng)動脈狹窄時(shí), 可導(dǎo)致腦血管長期處于低灌注狀態(tài),而動脈狹窄支架置入后可造成瞬時(shí)的高血流量, 導(dǎo)致病人頭痛、癲癇、腦水腫甚至出血等腦過度灌注綜合征。腦高灌注綜合征（HPS）:是在以前低灌注，這是由于腦血流的突然上升或超過了 其代謝需要而引起的一系列癥狀和體征，其典型的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的偏側(cè)頭痛、驚厥及顱內(nèi)出血，也可出現(xiàn)面及眼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經(jīng)體征，TCD檢查術(shù)后比術(shù)前增加1倍以上可確診，其危險(xiǎn)因素有：高度的動脈狹窄，狹窄程度越重HPS危險(xiǎn)越大；單側(cè)動脈高度狹窄伴有對側(cè)閉塞；側(cè)枝循環(huán)不良；狹窄血管供血區(qū)低灌注和灌注儲備低；還可能與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的高血壓、慢性缺血，腦室周圍低密度及既往有腦梗塞，抗凝及抗血小板藥物的應(yīng)用有關(guān)，一旦HPS發(fā)生，很難控制和治療，且其重要的表現(xiàn)為腦出血有較高的病死率和致殘率，故術(shù)前確定患者是否有HPS的危險(xiǎn)因素對預(yù)防其發(fā)生相當(dāng)重要。對這些高危患者術(shù)中和術(shù)后應(yīng)常規(guī)TCD監(jiān)測腦血流，一旦術(shù)后腦血流異常升高。應(yīng)密切觀察患者生命體征，尤其是血壓的變化，所以在圍手術(shù)期控制血壓，低于術(shù)前水平或根據(jù)TCD結(jié)果控制血壓保持兩側(cè)腦血流平衡。術(shù)后患者入重癥監(jiān)護(hù)病房行心電監(jiān)護(hù), 每1530 min測生命體征1次, 并注意觀察其神志, 傾聽患者主訴。一旦出現(xiàn)上述癥狀立即快速靜滴脫水劑, 行CT掃描發(fā)現(xiàn)出血立即停用擴(kuò)血管、抗凝藥物。術(shù)后嚴(yán)密觀察肢體活動情況, 有無頭暈、肢體麻木或以往相關(guān)癥狀加重等腦栓塞癥狀。3.結(jié)果本組1例支架置入術(shù)患者由于血管扭曲支架無法到位而手術(shù)終止，其余病例均獲手術(shù)成功。本組病例有2例支架置入術(shù)患者在術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)血壓下降和心率減慢，使由于手術(shù)中支架釋放刺激了頸動脈壓力感受器，反射性引起血壓下降8，經(jīng)靜脈使用多巴胺和阿托品，術(shù)后1周心率、血壓恢復(fù)正常。2例患者穿刺部位出現(xiàn)假性動脈瘤，經(jīng)加強(qiáng)局部壓迫止血而治愈。1例肺部感染延長了住院時(shí)間，其余患者均14天左右痊愈出院。平均住院18天左右。4.討論可進(jìn)行腦血管造影的患者有：（1）合并有顱內(nèi)血管雜音者。（2）發(fā)作時(shí)合并神經(jīng)缺失體征，如偏癱、眼肌麻痹等復(fù)雜性偏頭痛患者。（3）顱骨平片有異常發(fā)現(xiàn)者。（4）頭痛發(fā)作長期局限于一側(cè)，疼痛劇烈，不同于尋常情況者。（5）各種藥物治療無效者。（6）沒有偏頭痛家族史者。隨著影像技術(shù)的不斷提高及介入放射技術(shù)的發(fā)展，在DSAF下行全腦血管造影術(shù)已在臨床應(yīng)用，近年來我院神經(jīng)內(nèi)科和介入科行全腦血管造影術(shù)已成為一項(xiàng)常規(guī)性工作。腦血管造影術(shù)對CT及MRI能起的補(bǔ)充作用是可以顯現(xiàn)出顱內(nèi)病變的位置及血液供應(yīng)情況，而且對診斷動脈的狹窄或閉塞、先天性血管缺失、動脈瘤與動靜脈畸形來說，被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)也是介入治療最終術(shù)前評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，手術(shù)全過程的護(hù)理工作是非常重要的。數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)不僅是一種傳統(tǒng)的有創(chuàng)檢查，而且也是神經(jīng)內(nèi)科非常重要的一種診療檢查，對于某些神經(jīng)科疾病，如腦動脈瘤、AVM、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及某些腦腫瘤等的診斷方面仍然具有重要而不可替代的價(jià)值。因此，應(yīng)客觀認(rèn)識到其對患者有誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，要求護(hù)士應(yīng)適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，熟悉檢查的過程和必要性，做好患者圍術(shù)期的護(hù)理，采取有效措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，使檢查更加安全可行。本組40例患者通過精心細(xì)致的護(hù)理，手術(shù)成功率達(dá)97.5%.筆者認(rèn)為護(hù)士在手術(shù)前準(zhǔn)備的妥善與否，關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行，而術(shù)中密切的配合、術(shù)后準(zhǔn)確及時(shí)地觀察病情并完善各項(xiàng)護(hù)理是減少及降低并發(fā)癥的有效保證。回顧性總結(jié)40例經(jīng)股動脈穿刺全腦血管造影術(shù)的護(hù)理。提出通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中醫(yī)、護(hù)、技之間的密切配合，細(xì)心觀察術(shù)中的病情變化，積極采取有效的搶救措施是全腦血管造影術(shù)成功的關(guān)鍵。全腦血管造影術(shù)是經(jīng)股動脈穿刺插管行數(shù)字減影血管造影的一項(xiàng)檢查，是診斷腦血管疾病的標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)及支架置入術(shù)是神經(jīng)內(nèi)科非常重要的診療手段。對于某些神經(jīng)科疾病，如腦血管狹窄、腦動脈瘤、AVM以及某些腦腫瘤等的診治具有不可替代的價(jià)值。數(shù)字減影血管造影是一種利用電子計(jì)算機(jī)輔助成像的血管檢查方法。因此要求護(hù)士適應(yīng)新技術(shù)的發(fā)展，熟悉檢查的過程和必要性，做好圍術(shù)期的護(hù)理，采取有效措施防止并發(fā)癥的發(fā)生。檢查安全可行。本組40例患者通過精心細(xì)致的護(hù)理，手術(shù)成功率達(dá)100%.這與護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備妥善、術(shù)中緊密配合、術(shù)后準(zhǔn)確及時(shí)的觀察病情及完善各項(xiàng)護(hù)理是分不開；而且也是減少及降低并發(fā)癥的有效保證。出院健康宣教：出院后34周內(nèi)限制重體力活動，以后也應(yīng)避免劇烈活動。保持情緒穩(wěn)定，避免過度緊張、興奮以及情緒波動過大等。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，科學(xué)飲食，勞逸結(jié)合。向患者說明抗凝治療的重要性，囑其遵醫(yī)囑服藥，并教會患者自己觀察有無出血傾向。參考文獻(xiàn)1.劉玉清。數(shù)字減影血管造影120例臨床應(yīng)用的分析。中華放射學(xué)雜志，1986，20：66。2.凌峰。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患動脈注射數(shù)字減影血管造影（附163例分析）。中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（1）：4。3.林秀蘭。頸動脈支架置入術(shù)患者的護(hù)理。護(hù)理研究，2003，17（9）：1029-1030。4.王希銳。介入放射學(xué)