黔東電廠生產事件報告表

黔東電廠生產事件報告單（編號NO：）報告單位：黔東電廠 2011年06月28日事件發(fā)生單位 黔東電廠1.事件名稱 #2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查的電氣一種工作票安全措施重大遺漏2.發(fā)生時間 2011年06月28日9時21分3.事件描述檢修人員辦理票號為【DQ】的電氣第一種工作票，準備進行#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查工作。6月28日8時17分，運行和檢修共同到現(xiàn)場核對【DQ】電氣第一種工作票安全措施實施情況后，雙方簽字完成了工作票許可手續(xù)。6月28日9時21分，檢修人員工作前在現(xiàn)場用驗電筆發(fā)現(xiàn)380V脫硫段配電柜中#1、#2爐煙氣MCC段B電源開關下端頭帶電。于是告知生技部點檢龍順，龍順隨后將此情況告知安監(jiān)部，安監(jiān)部立即組織發(fā)電部朱長春、生技部點檢龍順、河南檢修專職安全員趙杰對現(xiàn)場進行調查，確證#1、#2爐煙氣系統(tǒng)MCC段電源B進線開關未停電情況屬實。6月28日12時，運行值班人員補做安措后重新許可開工。3.1事件發(fā)生前狀態(tài)#1、2機組停運，#1、#2脫硫停運；#1、#2爐煙氣系統(tǒng)MCC段運行；#2低壓脫硫變及380V脫硫段母線停電待檢修。3.2事件過程：6月23日下午，外委單位河南檢修李剛辦理電氣第一種工作票（票號【DQ】），計劃進行#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查。6月23日4時12分，運行在執(zhí)行【DQ 】電氣第一種工作票安措操作過程中，因380V脫硫段母線PT一次刀閘連桿損壞拉不開，因此停止操作通知檢修消缺，該票未執(zhí)行完。6月25日9時51分，檢修處理好380V脫硫段母線PT一次刀閘連桿損壞缺陷。6月28日2時29分，河南檢修李剛再次辦理票號為【DQ】的電氣第一種工作票。計劃進行“#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查”工作。運行一值李龍（操作人）、趙強（監(jiān)護人）于6時50分補做該票完畢，交班給運行二值許可。6月28日8時10分，運行二值代值長朱存華（工作許可人）安排唐喜昱（黔東公司2011年1月22日下文公告具有工作許可人資格）會同工作負責人李剛對【DQ】電氣第一種工作票的安措落實情況進行現(xiàn)場核實。6月28日8時17分，唐喜昱和李剛共同到現(xiàn)場核對【DQ】電氣第一種工作票安全措施實施情況，雙方認為無誤后匯報代理值長朱存華，隨后朱存華（工作許可人）和李剛（工作負責人）雙方簽字完成了工作票許可手續(xù)。6月28日9時21分，李剛帶領工作班成員進入現(xiàn)場準備開工，工作前在現(xiàn)場用驗電筆發(fā)現(xiàn)380V脫硫段配電柜中#1、#2爐煙氣MCC段B電源開關下端頭帶電。于是告知生技部點檢龍順，龍順隨后將此情況告知安監(jiān)部。安監(jiān)部立即召集發(fā)電部、生技部、河南檢修相關人員對現(xiàn)場進行調查。發(fā)現(xiàn)該工作票上第10條、第11條安措未做（內容為：“斷開#1爐、#2爐煙氣系統(tǒng)MCC電源B進線開關及控制電源開關，將開關搖檢修位置），致使開關就地處于合閘狀態(tài)，待清掃的配電柜中存在抽屜開關下端頭帶電，該工作存在重大安全隱患。6月28日12時，運行值班人員補做安措后重新許可開工。隨后，安監(jiān)部立即組織生技部、發(fā)電部、河南檢修專業(yè)人員進行事件分析。3.3設備損壞情況： 無3.4原因分析:1、6月28日8時17分許可工作前，運行人員和檢修人員共同到現(xiàn)場核對【DQ】電氣第一種工作票安全措施實施情況。但運行和檢修人員雙方均流于形式，未認真履行工作票許可前共同復查安措的規(guī)定，致使未能及時發(fā)現(xiàn)安措存在重大遺漏的隱患。是此次事件的直接原因。2、6月28日2時29分，河南檢修辦理票號為【DQ】的電氣第一種工作票。計劃進行“#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查”工作。運行一值李龍（操作人）、趙強（監(jiān)護人）于6時50分補做該票安措完畢，交班給運行二值許可。實則安全措施未執(zhí)行完，且存在重大遺漏，是此次事件的間接原因。4. 不符合項及糾正措施：4.1不符合項：1、運行人員對電氣安規(guī)第50條第（1）款執(zhí)行不嚴，“會同工作負責人到現(xiàn)場再次檢查所做的安全措施”流于形式；工作許可人簽字許可工作前考慮不周，未能認真履行電氣安規(guī)規(guī)定的安全職責“工作現(xiàn)場布置的安全措施是否完善”；2、檢修工作負責人對電氣安規(guī)第49條第（2）款之d)規(guī)定的安全職責履行不到位，“負責檢查值班員所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；3、事件同時暴露出工作票簽發(fā)人、工作票許可人對400V母線檢修應在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發(fā)現(xiàn)，即簽發(fā)、許可該工作票。未能認真履行電氣安規(guī)規(guī)定安全職責“審查工作票上所填安全措施是否正確完備”；4、通過現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)380V脫硫配電系統(tǒng)電源開關存在無編號情況，且存在少數(shù)圖實不符；4.2糾正措施：1、發(fā)電部、生技部、河南檢修組織對電氣安規(guī)第三章、第四章重新學習；7月份接受安監(jiān)部不定期抽查、抽考，不合格者取消“三種人”資格、處罰績效300元/人次，直至抽考合格；2、生技部電氣點檢組立即對全廠380V配電系統(tǒng)電源開關名稱編號進行排查，首先解決母線電源開關編號缺損問題，確保按照設備命名原則規(guī)范完善；3、發(fā)電部對現(xiàn)場設備名稱編號與圖紙不符的情況進行排查，統(tǒng)一提交生技部審核完善圖實相符工作；4、電氣一種工作票和非典型操作票，發(fā)電部應在辦理過程中通知相應專業(yè)主管審核把關，出現(xiàn)問題一律追究專業(yè)主管連帶責任；5、發(fā)電部設置專門記錄本，對接收到不合格的檢修工作票駁回后進行登記；安監(jiān)部、發(fā)電部安監(jiān)人員定期對駁回登記本進行檢查，對涉及到安措重大遺漏等問題駁回的工作票負責人、簽發(fā)人進行每月績效考評；6、相關部門針對此事件展開安全培訓學習，就本部門人員、設備等問題認真反思、總結。5考核：根據(jù)黔東公司不安全事件劃分管理規(guī)定“五 異常劃分標準”，此事件定性為一類異常，按照黔東公司安全生產獎懲規(guī)定及反違章專項活動方案處理如下：1、發(fā)電部唐喜昱、河南檢修李剛分別違反電氣安規(guī)第50條、第49條，“會同工作負責人到現(xiàn)場再次檢查所做的安全措施” 和“負責檢查值班員所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；屬集團公司規(guī)定的較嚴重違章，共同對此事件負主要責任，至通報下發(fā)之日起發(fā)電部唐喜昱下崗30天，扣罰下崗期間全部績效；河南檢修李剛處罰1000元（扣合同款），停止工作負責人資格30天。2、運行一值李龍（操作人）、趙強（監(jiān)護人）補做相應工作票安措不到位，未能將工作票安措真正執(zhí)行完畢即交班給運行二值許可。對此次事件負次要責任，考核發(fā)電部趙強月度績效500元，李龍月度績效400元。3、工作票簽發(fā)人龍順未能認真履行電氣安規(guī)規(guī)定安全職責“工作票上所填安全措施是否正確完備”；對400V母線檢修應在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發(fā)現(xiàn)，即簽發(fā)該工作票。開票審核不嚴，責任意識和安全意識太差。同時電氣點檢，未能對380V脫硫配電系統(tǒng)電源開關存在無編號的隱患及時排查治理，扣罰電氣主點檢龍順月度績效500元。4、發(fā)電部代理值長朱存華簽字許可該工作前考慮不周，在值內工作繁忙情況下放松了“細、實、嚴”的工作要求，對400V母線檢修工作安措復查不到位，且對工作票上應在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發(fā)現(xiàn)，即許可該工作票。未能認真履行其安全職責，對事件發(fā)生負管理責任，扣罰月度績效500元。5、發(fā)電部對“兩票三制”執(zhí)行監(jiān)管不力，對事件發(fā)生負管理責任，扣罰部門月度績效400元（發(fā)電部落實到人報辦公室執(zhí)行）。6、生技部電氣主管兼電氣點檢組組長，對技術管理監(jiān)督不到位，對事件發(fā)生負管理責任，扣罰月度績效100元。7、河南檢修工作負責人李剛在工作中認真細致，及時發(fā)現(xiàn)停電不完整的隱患，避免了一次人身觸電事故的發(fā)生，獎勵500元（合同款兌現(xiàn)）。8、發(fā)電部值長汪健在23日首次收到工作票后，因工作認真負責、考慮細致，發(fā)現(xiàn)了工作票上應在待檢修的400V母線上掛地線一組，并在值班MIS記錄上就此做了重要事項交待。獎勵月度績效200元。填報人： 張鑫初審：勾華明審定： 楊滿林二級單位初審： 審核