黔東電廠生產(chǎn)事件報(bào)告表

黔東電廠生產(chǎn)事件報(bào)告單（編號(hào)NO：）報(bào)告單位：黔東電廠 2011年06月28日事件發(fā)生單位 黔東電廠1.事件名稱 #2低壓脫硫變本體清掃檢查、預(yù)試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查的電氣一種工作票安全措施重大遺漏2.發(fā)生時(shí)間 2011年06月28日9時(shí)21分3.事件描述檢修人員辦理票號(hào)為【DQ】的電氣第一種工作票，準(zhǔn)備進(jìn)行#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預(yù)試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查工作。6月28日8時(shí)17分，運(yùn)行和檢修共同到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)【DQ】電氣第一種工作票安全措施實(shí)施情況后，雙方簽字完成了工作票許可手續(xù)。6月28日9時(shí)21分，檢修人員工作前在現(xiàn)場(chǎng)用驗(yàn)電筆發(fā)現(xiàn)380V脫硫段配電柜中#1、#2爐煙氣MCC段B電源開關(guān)下端頭帶電。于是告知生技部點(diǎn)檢龍順，龍順隨后將此情況告知安監(jiān)部，安監(jiān)部立即組織發(fā)電部朱長(zhǎng)春、生技部點(diǎn)檢龍順、河南檢修專職安全員趙杰對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查，確證#1、#2爐煙氣系統(tǒng)MCC段電源B進(jìn)線開關(guān)未停電情況屬實(shí)。6月28日12時(shí)，運(yùn)行值班人員補(bǔ)做安措后重新許可開工。3.1事件發(fā)生前狀態(tài)#1、2機(jī)組停運(yùn)，#1、#2脫硫停運(yùn)；#1、#2爐煙氣系統(tǒng)MCC段運(yùn)行；#2低壓脫硫變及380V脫硫段母線停電待檢修。3.2事件過(guò)程：6月23日下午，外委單位河南檢修李剛辦理電氣第一種工作票（票號(hào)【DQ】），計(jì)劃進(jìn)行#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預(yù)試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查。6月23日4時(shí)12分，運(yùn)行在執(zhí)行【DQ 】電氣第一種工作票安措操作過(guò)程中，因380V脫硫段母線PT一次刀閘連桿損壞拉不開，因此停止操作通知檢修消缺，該票未執(zhí)行完。6月25日9時(shí)51分，檢修處理好380V脫硫段母線PT一次刀閘連桿損壞缺陷。6月28日2時(shí)29分，河南檢修李剛再次辦理票號(hào)為【DQ】的電氣第一種工作票。計(jì)劃進(jìn)行“#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預(yù)試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查”工作。運(yùn)行一值李龍（操作人）、趙強(qiáng)（監(jiān)護(hù)人）于6時(shí)50分補(bǔ)做該票完畢，交班給運(yùn)行二值許可。6月28日8時(shí)10分，運(yùn)行二值代值長(zhǎng)朱存華（工作許可人）安排唐喜昱（黔東公司2011年1月22日下文公告具有工作許可人資格）會(huì)同工作負(fù)責(zé)人李剛對(duì)【DQ】電氣第一種工作票的安措落實(shí)情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。6月28日8時(shí)17分，唐喜昱和李剛共同到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)【DQ】電氣第一種工作票安全措施實(shí)施情況，雙方認(rèn)為無(wú)誤后匯報(bào)代理值長(zhǎng)朱存華，隨后朱存華（工作許可人）和李剛（工作負(fù)責(zé)人）雙方簽字完成了工作票許可手續(xù)。6月28日9時(shí)21分，李剛帶領(lǐng)工作班成員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備開工，工作前在現(xiàn)場(chǎng)用驗(yàn)電筆發(fā)現(xiàn)380V脫硫段配電柜中#1、#2爐煙氣MCC段B電源開關(guān)下端頭帶電。于是告知生技部點(diǎn)檢龍順，龍順隨后將此情況告知安監(jiān)部。安監(jiān)部立即召集發(fā)電部、生技部、河南檢修相關(guān)人員對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查。發(fā)現(xiàn)該工作票上第10條、第11條安措未做（內(nèi)容為：“斷開#1爐、#2爐煙氣系統(tǒng)MCC電源B進(jìn)線開關(guān)及控制電源開關(guān)，將開關(guān)搖檢修位置），致使開關(guān)就地處于合閘狀態(tài)，待清掃的配電柜中存在抽屜開關(guān)下端頭帶電，該工作存在重大安全隱患。6月28日12時(shí)，運(yùn)行值班人員補(bǔ)做安措后重新許可開工。隨后，安監(jiān)部立即組織生技部、發(fā)電部、河南檢修專業(yè)人員進(jìn)行事件分析。3.3設(shè)備損壞情況： 無(wú)3.4原因分析:1、6月28日8時(shí)17分許可工作前，運(yùn)行人員和檢修人員共同到現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)【DQ】電氣第一種工作票安全措施實(shí)施情況。但運(yùn)行和檢修人員雙方均流于形式，未認(rèn)真履行工作票許可前共同復(fù)查安措的規(guī)定，致使未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安措存在重大遺漏的隱患。是此次事件的直接原因。2、6月28日2時(shí)29分，河南檢修辦理票號(hào)為【DQ】的電氣第一種工作票。計(jì)劃進(jìn)行“#2低壓脫硫變本體清掃檢查、預(yù)試及380V脫硫段母線及配電柜清掃檢查”工作。運(yùn)行一值李龍（操作人）、趙強(qiáng)（監(jiān)護(hù)人）于6時(shí)50分補(bǔ)做該票安措完畢，交班給運(yùn)行二值許可。實(shí)則安全措施未執(zhí)行完，且存在重大遺漏，是此次事件的間接原因。4. 不符合項(xiàng)及糾正措施：4.1不符合項(xiàng)：1、運(yùn)行人員對(duì)電氣安規(guī)第50條第（1）款執(zhí)行不嚴(yán)，“會(huì)同工作負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)再次檢查所做的安全措施”流于形式；工作許可人簽字許可工作前考慮不周，未能認(rèn)真履行電氣安規(guī)規(guī)定的安全職責(zé)“工作現(xiàn)場(chǎng)布置的安全措施是否完善”；2、檢修工作負(fù)責(zé)人對(duì)電氣安規(guī)第49條第（2）款之d)規(guī)定的安全職責(zé)履行不到位，“負(fù)責(zé)檢查值班員所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；3、事件同時(shí)暴露出工作票簽發(fā)人、工作票許可人對(duì)400V母線檢修應(yīng)在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發(fā)現(xiàn)，即簽發(fā)、許可該工作票。未能認(rèn)真履行電氣安規(guī)規(guī)定安全職責(zé)“審查工作票上所填安全措施是否正確完備”；4、通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)核查，發(fā)現(xiàn)380V脫硫配電系統(tǒng)電源開關(guān)存在無(wú)編號(hào)情況，且存在少數(shù)圖實(shí)不符；4.2糾正措施：1、發(fā)電部、生技部、河南檢修組織對(duì)電氣安規(guī)第三章、第四章重新學(xué)習(xí)；7月份接受安監(jiān)部不定期抽查、抽考，不合格者取消“三種人”資格、處罰績(jī)效300元/人次，直至抽考合格；2、生技部電氣點(diǎn)檢組立即對(duì)全廠380V配電系統(tǒng)電源開關(guān)名稱編號(hào)進(jìn)行排查，首先解決母線電源開關(guān)編號(hào)缺損問(wèn)題，確保按照設(shè)備命名原則規(guī)范完善；3、發(fā)電部對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備名稱編號(hào)與圖紙不符的情況進(jìn)行排查，統(tǒng)一提交生技部審核完善圖實(shí)相符工作；4、電氣一種工作票和非典型操作票，發(fā)電部應(yīng)在辦理過(guò)程中通知相應(yīng)專業(yè)主管審核把關(guān)，出現(xiàn)問(wèn)題一律追究專業(yè)主管連帶責(zé)任；5、發(fā)電部設(shè)置專門記錄本，對(duì)接收到不合格的檢修工作票駁回后進(jìn)行登記；安監(jiān)部、發(fā)電部安監(jiān)人員定期對(duì)駁回登記本進(jìn)行檢查，對(duì)涉及到安措重大遺漏等問(wèn)題駁回的工作票負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人進(jìn)行每月績(jī)效考評(píng)；6、相關(guān)部門針對(duì)此事件展開安全培訓(xùn)學(xué)習(xí)，就本部門人員、設(shè)備等問(wèn)題認(rèn)真反思、總結(jié)。5考核：根據(jù)黔東公司不安全事件劃分管理規(guī)定“五 異常劃分標(biāo)準(zhǔn)”，此事件定性為一類異常，按照黔東公司安全生產(chǎn)獎(jiǎng)懲規(guī)定及反違章專項(xiàng)活動(dòng)方案處理如下：1、發(fā)電部唐喜昱、河南檢修李剛分別違反電氣安規(guī)第50條、第49條，“會(huì)同工作負(fù)責(zé)人到現(xiàn)場(chǎng)再次檢查所做的安全措施” 和“負(fù)責(zé)檢查值班員所做的安全措施是否和工作票所列安全措施一致”流于形式；屬集團(tuán)公司規(guī)定的較嚴(yán)重違章，共同對(duì)此事件負(fù)主要責(zé)任，至通報(bào)下發(fā)之日起發(fā)電部唐喜昱下崗30天，扣罰下崗期間全部績(jī)效；河南檢修李剛處罰1000元（扣合同款），停止工作負(fù)責(zé)人資格30天。2、運(yùn)行一值李龍（操作人）、趙強(qiáng)（監(jiān)護(hù)人）補(bǔ)做相應(yīng)工作票安措不到位，未能將工作票安措真正執(zhí)行完畢即交班給運(yùn)行二值許可。對(duì)此次事件負(fù)次要責(zé)任，考核發(fā)電部趙強(qiáng)月度績(jī)效500元，李龍?jiān)露瓤?jī)效400元。3、工作票簽發(fā)人龍順未能認(rèn)真履行電氣安規(guī)規(guī)定安全職責(zé)“工作票上所填安全措施是否正確完備”；對(duì)400V母線檢修應(yīng)在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發(fā)現(xiàn)，即簽發(fā)該工作票。開票審核不嚴(yán)，責(zé)任意識(shí)和安全意識(shí)太差。同時(shí)電氣點(diǎn)檢，未能對(duì)380V脫硫配電系統(tǒng)電源開關(guān)存在無(wú)編號(hào)的隱患及時(shí)排查治理，扣罰電氣主點(diǎn)檢龍順月度績(jī)效500元。4、發(fā)電部代理值長(zhǎng)朱存華簽字許可該工作前考慮不周，在值內(nèi)工作繁忙情況下放松了“細(xì)、實(shí)、嚴(yán)”的工作要求，對(duì)400V母線檢修工作安措復(fù)查不到位，且對(duì)工作票上應(yīng)在需檢修的母線上掛一組地線的重要安措遺漏未發(fā)現(xiàn)，即許可該工作票。未能認(rèn)真履行其安全職責(zé)，對(duì)事件發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，扣罰月度績(jī)效500元。5、發(fā)電部對(duì)“兩票三制”執(zhí)行監(jiān)管不力，對(duì)事件發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，扣罰部門月度績(jī)效400元（發(fā)電部落實(shí)到人報(bào)辦公室執(zhí)行）。6、生技部電氣主管兼電氣點(diǎn)檢組組長(zhǎng)，對(duì)技術(shù)管理監(jiān)督不到位，對(duì)事件發(fā)生負(fù)管理責(zé)任，扣罰月度績(jī)效100元。7、河南檢修工作負(fù)責(zé)人李剛在工作中認(rèn)真細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)停電不完整的隱患，避免了一次人身觸電事故的發(fā)生，獎(jiǎng)勵(lì)500元（合同款兌現(xiàn)）。8、發(fā)電部值長(zhǎng)汪健在23日首次收到工作票后，因工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、考慮細(xì)致，發(fā)現(xiàn)了工作票上應(yīng)在待檢修的400V母線上掛地線一組，并在值班MIS記錄上就此做了重要事項(xiàng)交待。獎(jiǎng)勵(lì)月度績(jī)效200元。填報(bào)人： 張?chǎng)纬鯇彛汗慈A明審定： 楊滿林二級(jí)單位初審： 審核