企業(yè)培訓(xùn)_普外二科診療規(guī)范及指南培訓(xùn)記錄

普外二科診療規(guī)范及指南培訓(xùn)記錄時(shí)間：2011-11-10 主持人：張啟林地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：甲狀腺疾病治療規(guī)范和指南結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病史采集甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。體格檢查甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（）綜合征。輔助檢查血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。超或檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。診斷甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。2一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。治療原則1非手術(shù)治療：對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2手術(shù)療法：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；5）疑有惡變者。（）術(shù)式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥病史采集有無怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。是否伴眼征。體格檢查一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等。輔助檢查1測(cè)基礎(chǔ)代謝率。2甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。5對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。診斷1分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤性突眼，個(gè)別無明顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，20%30%為輕度甲亢；30%60%為中度甲亢；60以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。鑒別診斷1與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3以心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無力鑒別。治療原則1非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或131治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4）合并惡性突眼；5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3術(shù)前準(zhǔn)備：（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心理，為病人創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，給予高熱量、高蛋白飲食及多種維生素，精神過度緊張者或失眠者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥，心率過快者可用心得安，有心衰、心律失常者應(yīng)先糾正。（2）術(shù)前檢查：除全面體檢及必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：1）頸部線檢查，了解有無氣管受壓、移位、軟化及程度、胸骨后甲狀腺腫時(shí)了解胸骨后甲狀腺腫累及范圍。2）詳細(xì)檢查心臟有無心衰、心律失常、雜音等，并做心電圖。3）喉鏡檢查，確定聲帶功能。4）檢查神經(jīng)肌肉應(yīng)激性是否增高，作耳前叩擊試驗(yàn)，上臂壓迫試驗(yàn)，測(cè)血鈣和血磷含量。5）測(cè)基礎(chǔ)代謝率以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。（3）藥物準(zhǔn)備：1）碘劑：復(fù)方盧戈氏液，從3滴開始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴維持至手術(shù)，服碘時(shí)間23周，最長時(shí)間不超過3周。不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不要服用碘劑。2）少數(shù)病人服用碘劑兩周后，癥狀減輕不明顯，可在服碘同時(shí)，加用硫氧嘧啶類藥物，待癥狀基本控制后，再停用硫氧嘧啶類藥物，繼續(xù)單獨(dú)服用碘劑12周，再行手術(shù)。3）對(duì)癥狀較重者，可先用抗甲狀腺類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后即停服，改服碘劑12周再手術(shù)，服用抗甲狀腺藥物后必須加用碘劑。4）對(duì)常規(guī)應(yīng)用碘劑或合并應(yīng)用硫氧嘧啶類藥物不能耐受或效果不佳者，可單用或與碘劑合用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備，一般在47天脈率降至正常即可手術(shù)，最末一次口服心得安要在術(shù)前12小時(shí)。（4）手術(shù)時(shí)機(jī)：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在90次分以下，BMR20以下（連續(xù)3天），甲狀腺縮小、變硬、雜音消失。甲狀腺腺瘤病史采集多為女性，年齡40歲以下，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，位置靠近峽部。多無其他不適感。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。體格檢查1全身檢查；2局部檢查：（1）甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫塊，質(zhì)軟或稍硬，表面光滑，無壓痛，邊界清楚并隨吞咽上下移動(dòng)。（2）頸淋巴結(jié)無腫大。輔助檢查1聲帶檢查：了解聲帶運(yùn)動(dòng)情況。2氣管軟化試驗(yàn)：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。3B超：了解腫塊大小、數(shù)目、部位、鑒別腺瘤屬實(shí)質(zhì)性或囊性。：鑒別良惡性。若伴甲亢癥狀，應(yīng)作基礎(chǔ)代謝率測(cè)定。常規(guī)普外科術(shù)前檢查。診斷 根據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查，術(shù)前多可明確診斷。術(shù)中必要時(shí)行冰凍切片檢查，術(shù)后病理診斷確診。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：流行地區(qū)，擴(kuò)張的濾泡集成一個(gè)或數(shù)個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，后期可局部纖維化、鈣化。可繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。甲狀腺癌：質(zhì)硬，活動(dòng)度差，頸淋巴結(jié)腫大，提示“冷結(jié)節(jié)”。治療原則因腺瘤有惡變可能，易合并甲亢，故應(yīng)早期手術(shù)治療，單純腺瘤摘除，必要時(shí)連同切除同側(cè)大部分腺體。切除后冰凍病理檢查，若發(fā)現(xiàn)癌變，應(yīng)按甲狀腺癌處理。甲狀腺癌病史采集有下列情況者應(yīng)高度懷疑：（）非流行地區(qū)歲以下兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)；（）成年男性，甲狀腺內(nèi)的單發(fā)結(jié)節(jié)；（）同位素掃描為冷結(jié)節(jié)，冷結(jié)節(jié)為癌腫。無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。體格檢查全身檢查；局部檢查：（）甲狀腺結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，吞咽時(shí)腺體上下移動(dòng)性減小，表面不平。（）腫物大小，部位，下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，側(cè)方與頸動(dòng)脈的聯(lián)系。（）有無頸淋巴結(jié)腫大，標(biāo)明大小、數(shù)目及部位。（）注意有無呼吸困難。（）腫塊壓迫頸交感神經(jīng)，可產(chǎn)生霍納（）綜合征。輔助檢查檢查聲帶有無麻痹，氣管有無受壓移位。胸透或照片檢查肺部有無癌轉(zhuǎn)移。頸部甲狀腺超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。同位素碘131甲狀腺掃描及：“冷結(jié)節(jié)”癌腫可能性大。必要時(shí)行全身骨顯像檢查，了解有無骨轉(zhuǎn)移。必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺抽吸活檢。普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽超檢查。診斷 根據(jù)病史、體征、輔助檢查、細(xì)針抽吸活檢見癌細(xì)胞可確診，未獲活檢證據(jù)者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理學(xué)檢查，術(shù)后普通病理檢查確診病理類型。鑒別診斷甲狀腺腺瘤：多為單個(gè)，質(zhì)軟，表面光滑，邊界清楚，并隨吞咽上下活動(dòng)，如為囊腺瘤囊內(nèi)并有出血時(shí)，腫塊可短時(shí)間內(nèi)迅速增大。甲狀腺高功能腺瘤：伴有甲亢癥狀，基礎(chǔ)代謝率高，提示“熱結(jié)節(jié)”。慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅(jiān)硬。常致與周圍粘連。累及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶、吞咽及呼吸困難。甲狀腺功能常減退。頸部淋巴結(jié)不腫大。針刺活檢可鑒別，或術(shù)中冰凍鑒別診斷。治療原則 手術(shù)治療：（）乳頭狀腺癌：）如頸淋巴結(jié)沒有轉(zhuǎn)移，癌腫尚局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，應(yīng)將患側(cè)腺體連同峽部全部切除對(duì)側(cè)腺體大部切除；如癌腫已侵及左右兩葉行全甲狀腺切除。術(shù)后服用甲狀腺素片，至出現(xiàn)輕度甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀為度，或采用放射性同位素碘治療。）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。（）濾泡狀腺癌：同上。如已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故不宜行清除淋巴結(jié)手術(shù)。術(shù)后服甲狀腺素片。（）未分化癌：發(fā)展甚快，個(gè)月出現(xiàn)壓迫癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)效果不好，宜行放射治療。（）髓樣癌積極手術(shù)治療，同時(shí)清掃頸淋巴結(jié)，術(shù)后放療。晚期不能切除而有氣管壓迫出現(xiàn)呼吸困難者，可考慮氣管切開及氣管前局部癌腫切除，解除呼吸困難，術(shù)后服用甲狀腺素片。轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。甲狀舌骨囊腫（略）時(shí)間：2011-11-25 主持人：史皖慶地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：乳腺疾病治療規(guī)范和指南急性乳腺炎和乳腺膿腫病史采集1多見于初產(chǎn)婦的哺乳期；2乳腺紅、腫，病變局部皮膚溫度升高、伴明顯觸痛；3嚴(yán)重者可有發(fā)熱、頭痛甚至畏寒、寒顫。體格檢查1病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛；2膿腫形成后局部可有波動(dòng)感；3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。輔助檢查1普外科術(shù)前常規(guī)檢查；2B超檢查：膿腫形成后，可見液平段；3穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。診斷1產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱；2體格檢查患側(cè)乳房呈現(xiàn)紅、腫，病變局部皮溫升高，伴有明顯觸痛，部分病人可查出波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液；3患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。鑒別診斷1炎性乳腺癌；2慢性乳腺炎及膿腫形成。治療原則1非手術(shù)治療：（1）使用對(duì)革蘭陽性球菌敏感的抗生素；（2）局部熱敷或物理治療促進(jìn)炎癥病變的吸收消散；（3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)乳腺膿腫已形成者，應(yīng)盡早切開引流；（2）手術(shù)方式：1）乳暈范圍膿腫可沿皮膚與乳暈交界線作環(huán)狀切開：2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證引流通暢；3）乳房后膿腫，可沿乳房下緣作弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流。乳腺囊性增生病病史采集1多為育齡期婦女發(fā)?。?乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部；3疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性；4腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)；5偶有漿液性乳頭溢液。體格檢查1乳房外觀正常；2在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)；3腋窩淋巴結(jié)不大。輔助檢查1近紅外線乳房掃描；2B型超聲波檢查；3乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。診斷1育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射；2體格檢查病變多為雙側(cè)性，乳房可捫及多發(fā)性、散在、大少不等、質(zhì)地不同的結(jié)節(jié)狀或片塊狀增厚。腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度；3腋窩淋巴結(jié)不大。鑒別診斷1乳腺纖維瘤；2乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；3乳腺癌。治療原則1可服用維生素E及中藥乳結(jié)平、消遙散等，平肝理氣散瘀治療；2癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程；3不能排除乳腺癌者，可行手術(shù)切除，作病理學(xué)檢查。乳腺纖維腺瘤病史采集1發(fā)病年齡多見于2025歲；2多在無意中觸及乳腺包塊、無痛、無進(jìn)行性增大。體格檢查1乳房內(nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，一般在25cm之間，無壓痛；2腋窩淋巴結(jié)不大。輔助檢查1B型超聲檢查；2近紅外線乳房掃描；3乳腺鉬靶X線攝片；診斷1患者為青年女性；2乳房內(nèi)圓形無痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周圍組織界限清楚。鑒別診斷1乳腺囊性增生癥；2乳腺癌。治療原則手術(shù)切除為唯一有效的方法，切除的標(biāo)本常規(guī)送病理檢查；不能排除惡性者應(yīng)做術(shù)中冰凍切片病理活檢。乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病史采集1乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；2部分患者有乳房疼痛。體格檢查1檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染；2部分病人于乳暈部可觸及小腫塊或小索條狀結(jié)節(jié)；3壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出；4檢查時(shí)局部可有輕微壓痛。輔助檢查1乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查；2X線乳腺導(dǎo)管造影可查到腫塊，能定位；3必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像；4B型超聲波檢查；5普外科術(shù)前常規(guī)檢查。診斷1由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色；2在乳暈區(qū)或其鄰近有時(shí)可觸到質(zhì)軟的腫塊；3經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。鑒別診斷1乳腺癌；2乳腺囊性增生癥。治療原則1定位準(zhǔn)確、年輕者應(yīng)行病變所在區(qū)域的區(qū)段切除；年老不能定位者行單純?nèi)榉壳谐g(shù)；2多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。乳腺癌病史采集1乳腺癌的易感因素（高危因素）；（1）家族有患乳腺癌者；（2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者；（3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者；（4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后；（5）患乳腺增生病者；（6）放射性大劑量或長期接觸者；（7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。2無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛；3乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長期摩爛。體格檢查1雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變；2腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連；3同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大。輔助檢查1X線檢查：鉬靶X線攝片；2B型超聲檢查；3近紅外線掃描；4ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移；5必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞；6普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。診斷根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。鑒別診斷：乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。1乳腺癌的臨床分期：（1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）第二期：癌瘤直徑5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)；（4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2乳腺癌TNM分期法：（要熟記）治療原則1手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理：（1）I期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療；（2）期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療；（3）期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療；（4）期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療；（5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。2藥物化療：常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、復(fù)方新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下：（1）術(shù)前化療常用方案：CMF、COC方案；（2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案；（3）放射治療常用于術(shù)后；（4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；（5）乳腺癌綜合治療。分期 術(shù)前處理 手術(shù)方式 術(shù)后處理化療或不化療改良根治術(shù)AL（-）：有化療，合并放療AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺化療或不化療改良根治術(shù)傳統(tǒng)根治術(shù)AL（-）：同期AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療+或放療，并用或單用三苯氧胺能手術(shù)者：術(shù)前化療不能手術(shù)者：放療或化療能手術(shù)者：傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)AL（-）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：化療，并用或單用三苯氧胺+或放療AL（+）：ER（-）：化療+或放療ER（+）：絕經(jīng)前可考慮去勢(shì)，以后化療合并三苯氧胺+或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療+或放療綜合治療根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù)ER（-）：定期化療ER（+）：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺注：（1）AL=腋窩淋巴結(jié)；（2）化療時(shí)間多為1年，期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定。時(shí)間：2011-12-8 主持人：張啟林地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：胃、十二指腸潰瘍、胃癌治療規(guī)范和指南胃、十二指腸潰瘍病史采集1反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退；2胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后1/21小時(shí)開始疼痛，持續(xù)約12小時(shí)或更長時(shí)間，進(jìn)食疼痛不緩解；3十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后34小時(shí)發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解；4并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀。體格檢查1全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大；2注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音；3胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限；4上腹部是否可觸及腫塊。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測(cè)定。2影像學(xué)檢查：（1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查；（2）X線鋇餐檢查；（3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。診斷1根據(jù)病史和體征；2胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍；3鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。鑒別診斷1慢性胃炎、慢性十二指腸炎；2胃腫瘤；3胃或十二指腸憩室；4胃下垂；5胃泌素瘤；6慢性膽囊炎膽石癥。治療原則1非手術(shù)治療：（1）抑酸藥物；（2）胃粘膜保護(hù)劑；（3）抗幽門螺桿菌。2手術(shù)治療：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)；2）并發(fā)上消化道出血；3）并發(fā)穿孔；4）胃潰瘍不能排除惡變；5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻；6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。（2）術(shù)式選擇：1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選BillrothI式；2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSVAP）。3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。療效標(biāo)準(zhǔn)】1治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥；2好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)；3末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。胃癌病史采集1胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。2隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。3遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查：（1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者；（2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查；（3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者。體格檢查1全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大；2腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊；3直腸指檢。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)；（2）胃液分析。2器械檢查：（1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對(duì)比造影；（2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。診斷1早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血；2體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強(qiáng)是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征；3實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性；4X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對(duì)比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細(xì)微變化；5纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對(duì)粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確；6腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期；7個(gè)別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。鑒別診斷1胃潰瘍；2胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。臨床病理分期根椐術(shù)后對(duì)腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期（熟記）：治療原則1基本原則：（1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭(zhēng)早期行剖腹探查；（2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時(shí)，應(yīng)爭(zhēng)取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療；（3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效；（4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮；（5）對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。2胃癌手術(shù)方案選擇：（1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個(gè)別出現(xiàn)第2、3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)3cm；浸潤型癌應(yīng)6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣36cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸34cm；（2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；（3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時(shí)，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻；（4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時(shí)，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。時(shí)間：2011-12-22 主持人：王新生地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：腸疾病治療規(guī)范和指南腸梗阻病史采集1腹痛：機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。2嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。3腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對(duì)稱。4停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。體格檢查1全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。2腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動(dòng)波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。3肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na、K、Cl檢驗(yàn)，嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。2X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)可作鋇劑灌腸。診斷：根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。鑒別診斷：急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。治療原則：解除梗阻，矯正全身生理紊亂。1非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）單純性機(jī)械性不完全性腸梗阻；2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等；3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。2治療方法：（1）腸減壓。（2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）防治感染。（4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察2448小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過46小時(shí)。3手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）各種類型的絞窄性腸梗阻；2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻；3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。（2）手術(shù)方式：1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。2）腸切除腸吻合術(shù)。3）短路手術(shù)。4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。5）小腸折疊術(shù)。3未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。急性闌尾炎病史采集1腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。2消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。3全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。4可有類似腹痛史。5女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。體格檢查：1全身情況；2局部檢查：（1）麥?zhǔn)宵c(diǎn)或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽性。病變?cè)缙诤粑弁凑?、提跟震?dòng)試驗(yàn)、皮膚敏感試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。（2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。（3）必要時(shí)腹腔穿刺有助于鑒別診斷。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。2必要時(shí)B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。診斷根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點(diǎn)，一般即可確診。鑒別診斷1胃十二指腸潰瘍穿孔。2右側(cè)輸尿管結(jié)石。3婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。4急性腸系膜淋巴結(jié)炎。5其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。治療原則1非手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）急性闌尾炎病程超過72小時(shí)，已形成闌尾炎性包塊；2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎；3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察1224小時(shí)病情有發(fā)展趨勢(shì)者考慮手術(shù)。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）化膿性或壞疽性闌尾炎；2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎；3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者；5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。（2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。療效標(biāo)準(zhǔn)1治愈：（1）手術(shù)切除闌尾，癥狀體征消失，切口愈合，無并發(fā)癥。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。2好轉(zhuǎn)：（1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。（2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。（3）闌尾周圍膿腫經(jīng)非手術(shù)治療后體溫正常，包塊明顯縮小或經(jīng)手術(shù)引流后癥狀、體征改善。3未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。急性出血壞死性腸炎病史采集1常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。2發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。3發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。體格檢查1中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達(dá)41，出現(xiàn)嚴(yán)重毒血癥和休克表現(xiàn)。2腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時(shí)觸到伴有壓痛的包塊。輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。2X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現(xiàn)氣腹征。診斷主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。根據(jù)臨床特點(diǎn)可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、腸梗阻型。鑒別診斷;腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。治療原則1非手術(shù)治療：（1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。（2）治療方法：1）禁食，胃腸減壓；2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時(shí)間禁食者適當(dāng)予全靜脈營養(yǎng)(PTN)；3）搶救中毒性休克；4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細(xì)菌生長；5）其它：中醫(yī)療法、對(duì)癥處理等。2手術(shù)治療：（1）適應(yīng)證：1）有明顯的腹膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔；2）不能控制的腸道大出血；3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重；4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。（2）手術(shù)方式：1）0.25%普魯卡因或0.5%利多卡因腸系膜根部封閉；2）一期腸切除吻合術(shù)；3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術(shù)。結(jié)直腸癌病史采集1排便習(xí)慣改變和大便帶血；2腹痛和腹部不適；3腹部腫塊；4急、慢性腸梗阻癥狀；5貧血等慢性消耗性表現(xiàn)；6急性結(jié)腸穿孔和腹膜炎表現(xiàn)；7必要時(shí)有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術(shù)病史；8有無結(jié)腸癌家族史。體格檢查1全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動(dòng)度；2直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套有無染上血跡。輔助檢查1大便常規(guī)加隱血試驗(yàn)；2CEA測(cè)定；3鋇灌腸檢查；4纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查；5B型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況；6CT檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況；7必要時(shí)ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況；8普外手術(shù)前常規(guī)檢查。診斷:根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。鑒別診斷:應(yīng)與以下疾病鑒別診斷：1慢性結(jié)腸炎、克隆病等；2慢性痢疾；3闌尾周圍膿腫；4腸腔內(nèi)良性腫瘤和息肉。結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是1978年全國腸癌會(huì)議上對(duì)Dukes分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。5DukesA期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。又可分為三個(gè)亞期：（1）A0期：癌腫局限于粘膜內(nèi)；（2）A1期：穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層；（3）A2期：累及肌層但未穿透漿膜者。6DukesB期：癌腫穿透腸壁漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；7DukesC期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個(gè)亞期：（1）C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜；（2）C2期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。8DukesD期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。治療原則1手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭(zhēng)取切除腫瘤；2術(shù)前準(zhǔn)備，一般準(zhǔn)備，糾正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準(zhǔn)備、術(shù)前3天開始少渣半流飲食，術(shù)前1天改流質(zhì)飲食；術(shù)前3天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素K4，術(shù)前1天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管；3手術(shù)方式：（1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例：結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于10cm的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端10cm以上，遠(yuǎn)端2.5cm以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)；對(duì)于腹膜反折以下的DukesB、C期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。根據(jù)癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術(shù)（Dixon術(shù)），經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles術(shù)）經(jīng)腹肛門切除結(jié)腸肛管套式吻合術(shù)（Parks術(shù)）或全盆腔臟器切除術(shù)。（2）姑息性手術(shù)：對(duì)已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭(zhēng)取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。（3）急診手術(shù)：適于合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺，13個(gè)月后行二期切除術(shù)。（4）輔助治療：輔助化療，適宜于DukesB、C期病例及姑息性切除術(shù)后；方案可選用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實(shí)切緣有腫瘤殘留者。時(shí)間：2011-12-30 主持人：王新生地點(diǎn)：普外二科醫(yī)師辦公室參加人員：培訓(xùn)內(nèi)容：肛門疾病治療規(guī)范和指南痔病史采集1便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對(duì)診斷有重要意義。2痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。3疼痛：?jiǎn)渭冃詢?nèi)痔無疼痛。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)則有不同程度的疼痛。4瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。體格檢查1肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。對(duì)有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實(shí)情況。特別是診斷環(huán)狀痔時(shí)更有意義。2直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)不易捫出。3肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小及部位。輔助檢查手術(shù)前常規(guī)檢查。全身檢查。診斷:根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據(jù)痔的所在部位不同分為下列三類：1內(nèi)痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內(nèi)痔靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內(nèi)痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時(shí)出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴(kuò)大，呈結(jié)節(jié)狀突起。第二期：排便時(shí)間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時(shí)痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時(shí)痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時(shí)脫出。內(nèi)痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。2外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。3混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內(nèi)痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內(nèi)痔和外痔兩種特性。鑒別診斷1直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。2直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時(shí)會(huì)誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實(shí)質(zhì)性，有蒂，活動(dòng)性大。3肛管直腸脫垂：有時(shí)誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣?duì)睿s肌不松弛。治療原則:痔的治療重在減輕或消除其主要癥狀，而非痔根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。內(nèi)痔各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進(jìn)痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時(shí)、血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時(shí)才考慮手術(shù)。痔治療方法很多，可以根據(jù)病情來選擇。保守療法：（）內(nèi)服藥；（）栓劑；（）熏洗劑；（）外用藥；（）擴(kuò)肛療法。手術(shù)療法：（）枯痔法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（）注射法：適應(yīng)證：無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對(duì)控制出血效果明顯。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂亦可注射。對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對(duì)任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；（）結(jié)扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（）套扎法：適應(yīng)證：各期內(nèi)痔核和混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（）切除法：適應(yīng)證：適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（）冷凍法；（）激光切除法。肛裂病史采集疼痛：因排便引起周期性疼痛為肛裂的主要癥狀。排便時(shí)，糞塊刺激潰瘍創(chuàng)面的神經(jīng)未梢，立即感到肛門灼痛，但排便后數(shù)分鐘疼痛緩解。以后因內(nèi)括約肌痙攣，又產(chǎn)生劇痛，可持續(xù)半小時(shí)到數(shù)小時(shí)，直至括約肌疲勞后，肌肉松弛，疼痛才緩解。上述現(xiàn)象在臨床上稱肛裂疼痛周期。便秘：因肛門疼痛不愿排便，久而引起便秘，糞便更為干硬，便秘又可使肛裂加重，如此形成惡性循環(huán)。便血：排便時(shí)常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見。肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。體格檢查全身檢查；局部檢查：急性肛裂發(fā)病時(shí)期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。輔助檢查：手術(shù)前常規(guī)檢查。診斷：根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。若側(cè)方有肛裂，或有多個(gè)裂口，應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔　⒔Y(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等）、腫瘤或性病的早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點(diǎn)，必要時(shí)可做活組織檢查。治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤滑，增加多纖維食物和培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣，逐步糾正便秘。局部坐?。号偶S前后用高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時(shí)起到促進(jìn)局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。肛管擴(kuò)張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴(kuò)張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴(kuò)肛后，肛裂創(chuàng)面擴(kuò)大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時(shí)間大便失禁。手術(shù)療法：對(duì)經(jīng)久不愈、非手術(shù)治