重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染概論.ppt

重癥監(jiān)護(hù)病房 患者下呼吸道感染概論,重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是每所綜合性醫(yī)院里醫(yī)院感染的高危部門。 一般來講，ICU內(nèi)發(fā)生的醫(yī)院感染占所有醫(yī)院感染的25%，并且在ICU獲得醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)比一般科室高510倍，而下呼吸道感染在ICU醫(yī)院感染中占據(jù)了絕大部分1。其他常見的醫(yī)院感染為血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染、尿路感染、真菌感染、鼻竇炎、抗生素相關(guān)性結(jié)腸炎等。 1 E.Baue, Eugen Faist,Donald E.Fry. Multiple Organ Failure-Pathophysiology,Prevention,and Therapy.陳孝平、冷希圣主譯.人民衛(wèi)生出版社，2004.12，第1版：282-292.,每所醫(yī)院ICU設(shè)置的不同，下呼吸道感染的發(fā)生率不盡相同。 在綜合性ICU中，下呼吸道感染的發(fā)生率相差無幾，但流行的菌株有很大的區(qū)別，這主要由患者所在醫(yī)院的等級(jí)、臨床醫(yī)生抗生素的使用習(xí)慣、醫(yī)院感染管理部門的工作力度等綜合因素而決定。,一 重癥監(jiān)護(hù)病房患者 下呼吸道感染的病種、 危險(xiǎn)因素、流行病學(xué),（一）病種,醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 、 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）、 健康護(hù)理相關(guān)性肺炎（Health Care- Associated Pneumonia，HCAP）。,（一）病種,其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常見，后者較少見。 VAP是指應(yīng)用呼吸機(jī)超過4872h后發(fā)生的肺炎。 15%的醫(yī)院感染表現(xiàn)為肺炎，在ICU內(nèi)所占比例更高，也是醫(yī)院感染引起死亡的首要原因2，死亡率約20-50%3。 2 Anonymous:Nosocomial infection rates for interhospital comparison:limitations and possible solutions:a report from the National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）system. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:609-621. 3 Scheld WM,Mandell GL:Nosocomial pneumonia:pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.,（二）常見的危險(xiǎn)因素,ICU下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣患者 年齡60歲 年齡60歲 COPD、PEEP、肺部疾病 APACHE 16 ，APACHE8 昏迷、意識(shí)障礙 創(chuàng)傷，頭部損傷 治療措施 昏迷 器官功能衰竭 支氣管鏡 胃引流量多 鼻胃管 應(yīng)用過抗生素 氣管插管 抗酸制劑 上腹部、胸部手術(shù) 呼吸機(jī)導(dǎo)管更換時(shí)間，每24h或48h 低蛋白血癥 重新插管 神經(jīng)肌肉疾病 氣管切開 制酸制劑 仰臥,（二）常見的危險(xiǎn)因素,在上述例舉的諸多因素中，以氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、ICU住院日為ICU下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素4。 氣管插管或切開破壞了上呼吸道屏障，削弱了纖毛運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的細(xì)菌可隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物下滲（如果氣囊封閉不嚴(yán)的話）而導(dǎo)致肺部感染。 機(jī)械通氣時(shí)間越長，上述因素導(dǎo)致感染的可能性就越大。 ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜導(dǎo)致繼發(fā)感染，故住ICU時(shí)間越長，下呼吸道感染發(fā)生率越高。 4 李秀云，徐敏.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：266-268.,（三）流行病學(xué),流行病學(xué)特點(diǎn)是： 1 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；,（三）流行病學(xué),2 醫(yī)源性： 長期住院特別是久住ICU、人工氣道（氣管內(nèi)插管是發(fā)生下呼吸道感染的一個(gè)重要因素，使用氣管插管的ICU病人中，發(fā)生下呼吸道感染的百分率為64）和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者等等，上述因素破壞了機(jī)體防御感染的屏障；,（三）流行病學(xué),3 危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性 金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭； 銅綠假單胞菌：長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS； 軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素； 厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入；,（三）流行病學(xué),4 重要的環(huán)境因素 許多醫(yī)院感染的病原體是通過醫(yī)護(hù)人員的手傳播的，尤以革蘭氏陰性菌最為常見。 另外，實(shí)施各種損傷性操作，各種監(jiān)護(hù)儀器和設(shè)備，特別是呼吸機(jī)和吸痰器及鼻胃管的污染都會(huì)使下呼吸道感染率增高。,（三）流行病學(xué),病情較重、住ICU時(shí)間較長的患者易發(fā)生混合感染，此類患者治療難度大，預(yù)后較差。 氣管插管、機(jī)械通氣的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以45天為界限，之前以社區(qū)感染菌株多見，之后以醫(yī)院感染菌株居多。,二 下呼吸道感染病原體 的種類、流行病學(xué)特點(diǎn),病原體的種類,下呼吸道感染的主要病原體為細(xì)菌、真菌、病毒及其他少見的菌種，75%90%由革蘭氏陰性桿菌引起，而且耐藥菌株居多1。 主要發(fā)病機(jī)制為上呼吸道細(xì)菌或其它部位的細(xì)菌吸入到肺部，如果病人病情嚴(yán)重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬細(xì)胞功能不正常，即可出現(xiàn)細(xì)菌定植、擴(kuò)散，進(jìn)而引起肺部感染。,流行病學(xué)特點(diǎn),引起下呼吸道感染的病原體在不同的時(shí)期，其流行特點(diǎn)是不同的。 上世紀(jì)30年代以金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為主； 50年代以腸桿菌科細(xì)菌、金黃色葡萄球菌（產(chǎn)青霉素酶）為主； 70年代以腸桿菌科細(xì)菌（耐氨基糖苷類）、MRS取代之； 90年代則以革蘭陰性桿菌（腸桿菌科、非發(fā)酵菌）、革蘭陽性球菌（MRSA、腸球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等為主要的流行菌群。,流行病學(xué)特點(diǎn),目前最常見的病原體依次是綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌屬、葡萄球菌屬、克雷伯氏菌、大腸桿菌、變形桿菌、真菌和肺炎球菌。 近年來，軍團(tuán)菌、厭氧菌類、曲霉菌屬、毛霉菌、奴卡氏菌及皰疹病毒等引起的肺部感染增加。,流行病學(xué)特點(diǎn),不同的國家、同一國家的不同地區(qū)、不同的醫(yī)院的主要流行菌株有所不同。由美國默克研究中心牽頭的一項(xiàng)全球性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)（醫(yī)院病原菌耐藥監(jiān)測項(xiàng)目，Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance，簡稱NPRS ）長期調(diào)查ICU病房分離出的醫(yī)院感染革蘭氏陰性菌的分布及耐藥性，我國從1994年開始參加NPRS系統(tǒng)工程。,流行病學(xué)特點(diǎn),7年間共有32家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行64次檢測，共分離細(xì)菌10013株（腸桿菌科5708，非發(fā)酵菌群4305），排名前6位的革蘭氏陰性菌依次是：銅綠假單胞菌（21%）、 大腸桿菌（18%）、 克雷伯菌屬（16%）、 不動(dòng)桿菌屬（15%）、 腸科桿菌屬（12%）、 嗜麥芽窄食單胞菌（3%）。,流行病學(xué)特點(diǎn),呼吸道最常見的革蘭氏陰性致病菌的前3位是： 銅綠假單胞菌（25%）、 肺炎克雷伯菌（18%）、 鮑曼氏不動(dòng)桿菌（11%）。,流行病學(xué)特點(diǎn),2002年中國NPRS監(jiān)測資料 總結(jié)方式：14家醫(yī)院匯集分析，總菌株2020。 前6位的是： 銅綠假單胞菌 416、 大腸埃希菌361、 不動(dòng)桿菌 296、 肺炎克雷伯菌259、 陰溝腸桿菌182、 嗜麥芽窄食單胞菌121 。,流行病學(xué)特點(diǎn),筆者對所在ICU進(jìn)行了10 年（19952005）流行菌株的監(jiān)測，導(dǎo)致下呼吸道感染最常見菌株的前6位是（包括陽性球菌、真菌）： 銅綠假單胞菌、 鮑曼氏不動(dòng)桿菌、 金黃色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌、 大腸桿菌、 嗜麥芽窄食單胞菌。,流行病學(xué)特點(diǎn),我國目前各個(gè)等級(jí)醫(yī)院在ICU內(nèi)所做的下呼吸道感染的病原學(xué)監(jiān)測的構(gòu)成比有很大的區(qū)別，不同的地區(qū)、醫(yī)院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同567，有的醫(yī)院資料報(bào)道，真菌感染可占到第3位8910，顯然與該院ICU的病人構(gòu)成特點(diǎn)、疾病種類、治療方式、抗生素使用方法等因素有關(guān)。 5 張平，袁臨標(biāo)，鄧念強(qiáng)等.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸道感染細(xì)菌耐藥性監(jiān)測及防治J.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（8）：1002-1003. 6 鄒小冬，毛小平，劉素玲等.重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者下呼吸道感染的病原菌及耐藥性研究J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（3）：352-357. 熊懷民，吳承.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道獲得性細(xì)菌感染的臨床調(diào)查分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：269-271. 8 磨國鑫，佘丹陽，陳良安. 呼吸及相關(guān)性肺炎病原菌分布特點(diǎn)及變遷J.中華醫(yī)院感染血雜志，2006，16（4）：457-459. 9 曾輝，阮少川，溫步優(yōu)等. 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院下呼吸道感染病原菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析J. 廣西醫(yī)學(xué)，2003，25（2）：191-193. 10 李健，李珺.重癥監(jiān)護(hù)病房408例痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)和耐藥性J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（10）：1189-1191.,流行病學(xué)特點(diǎn),根據(jù)目前的國內(nèi)外資料來看，占居前3位的以銅綠假單胞菌、鮑曼氏不動(dòng)桿菌、葡萄球菌屬最多見； 肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、陰溝腸桿菌的排位在某些醫(yī)院可排到前3位，有的醫(yī)院甚至是第一位； 參考其他醫(yī)院的資料是必要的，但最重要的是監(jiān)測自己所在醫(yī)院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特點(diǎn)，對指導(dǎo)有效的治療是至關(guān)重要的。,三 下呼吸道感染的診斷,（一）下呼吸道感染的臨床診斷,ICU內(nèi)的患者出現(xiàn)下呼吸道感染，無論是在早期或晚期，臨床上可能無典型癥狀，往往被原發(fā)病掩蓋，早期診斷有賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和警惕性。 1992年，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師國際會(huì)議提出以肺標(biāo)本組織學(xué)和病原學(xué)作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但在臨床上難以實(shí)行。,（一）下呼吸道感染的臨床診斷,1999年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)制定了關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可供ICU臨床參考。 1 新近出現(xiàn)咳嗽，咳膿性痰液，或原有呼吸道癥狀加重； 2 發(fā)熱； 3 白細(xì)胞增多，10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 4 肺實(shí)變體征或聞及濕羅音； 5 胸片提示新近出現(xiàn)的肺部浸潤病灶或間質(zhì)性病變，伴有或不伴胸腔積液。,（一）下呼吸道感染的臨床診斷,在ICU內(nèi)，大多數(shù)病人建有人工氣道（氣管插管或氣管切開），可結(jié)合痰液培養(yǎng)檢出病原菌做出更準(zhǔn)確的診斷，但誤診率比較高，一定要進(jìn)一步深入分析。 早在1988年，國外學(xué)者Fagen等報(bào)道147例機(jī)械通氣患者表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞增高、咳膿痰、X線顯示肺部浸潤，臨床診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），但使用防污染標(biāo)本毛刷（PSB）采樣細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不足50%。,（一）下呼吸道感染的臨床診斷,迄今為止，雖然對多種采樣和培養(yǎng)技術(shù)進(jìn)行研究，爭議一直存在。 氣管切開或插管、機(jī)體其他病理狀態(tài)均可引起發(fā)熱和白細(xì)胞增高，呼吸道分泌物可能是氣管插管本身、反復(fù)吸痰、支氣管炎等引起； 許多非感染性炎癥也可在胸片上表現(xiàn)為肺浸潤，如肺水腫、肺不張、肺挫傷、ARDS、腫瘤等。,（一）下呼吸道感染的臨床診斷,對ARDS患者尸檢顯示：上述臨床表現(xiàn)并不能準(zhǔn)確反應(yīng)肺炎的發(fā)生11； 臨床研究也顯示：在氣管插管并伴有上述臨床表現(xiàn)的患者中僅有不到50%的人有明顯感染，因?yàn)橛泻芏嗳瞬挥每股匾材塬@得臨床改善12。 11 Tobin MJ,Grenvik A. Nosocomial lung infection and is diagnosis. Crit Care Med. 1984,12:191-199. 12 Johanson WGJ.Ventilator-associated pneumonia. Light at the end of the tunnel editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.,（一）下呼吸道感染的臨床診斷,常見病原菌感染產(chǎn)生的痰液和臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，在選用抗生素時(shí)可以借鑒。 如綠膿桿菌感染的痰液為黃綠色； 克雷伯桿菌感染時(shí)痰液粘稠或呈磚紅色膠凍狀痰，有時(shí)可伴有咯血； 大腸桿菌感染痰呈白色或黃色，量多，伴有異味； 沙雷菌能產(chǎn)生紅色素，痰液可呈紅色，類似咯血； 厭氧菌感染痰液呈黃膿狀，有明顯臭味； 念珠菌感染較輕時(shí)伴有少量白色粘痰，累及肺實(shí)質(zhì)時(shí)，痰液量可明顯增多，有時(shí)伴有膿痰或血痰。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,氣管插管或切開、誤吸等均可引起下呼吸道細(xì)菌定植和繁殖，所以痰培養(yǎng)及氣管吸引物并不能作為肺炎的可靠的診斷依據(jù)。 標(biāo)準(zhǔn)的診斷病原菌的方法是支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）和經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（protected specimen brush，PSB），但費(fèi)用較高和有創(chuàng)性使其不能作為臨床上一線的診斷工具，傳統(tǒng)的一些診斷方法目前在臨床上仍有較大的實(shí)用價(jià)值，分述如下。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,1 痰涂片革蘭氏染色（SGS） 是鑒別革蘭氏陽性菌和陰性菌最簡單的方法。 盡可能在使用抗生素前采集標(biāo)本并在2小時(shí)內(nèi)送檢。 目前對SGS意見不一，有學(xué)者認(rèn)為診斷價(jià)值不大13，有學(xué)者認(rèn)為SGS和痰培養(yǎng)的符合率達(dá)90%14，如果能正確的留取痰液標(biāo)本，SGS對治療仍有一定的指導(dǎo)意義，首先可分清球菌或桿菌感染，早期投入經(jīng)驗(yàn)性治療。 13 Theerthakarai R,Halees W,Solis RA,et al.Nonwalue of initial microbiological studies in the management of nonsevere commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181. 14 何禮賢.下呼吸道感染診治進(jìn)展.中國醫(yī)師雜志，2001，3（7）：488.,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,2 痰培養(yǎng) 定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌，一般認(rèn)為定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)107CFU/ml（菌落生成單位/ml）認(rèn)為是感染菌，達(dá)不到此數(shù)量級(jí)，如果連續(xù)2次以上分離到同一種細(xì)菌也認(rèn)為是感染菌。 定量培養(yǎng)在普通實(shí)驗(yàn)室難以開展，現(xiàn)在絕大多數(shù)醫(yī)院采用半定量培養(yǎng)法，即標(biāo)準(zhǔn)四區(qū)劃線接種法，達(dá)到3+以上，認(rèn)為是感染菌。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,3 胸水培養(yǎng) 下呼吸道感染合并有胸腔積液的患者，可做胸水培養(yǎng)。如果細(xì)菌培養(yǎng)陽性，則有高度特異性。一般下呼吸道感染伴胸腔積液不到15%，故應(yīng)用價(jià)值有限。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,4 經(jīng)纖支鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù)（PSB） PSB敏感性和特異性高，目前是國際上公認(rèn)且被廣泛使用的方法。 目前認(rèn)為，PSB定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)103CFU/ml可認(rèn)為是感染菌，小于此值認(rèn)為是污染菌。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,最近有學(xué)者主張降低PSB的定量培養(yǎng)診斷閾值為102CFU/ml，這樣可使漏診減至最低程度。 PSB的局限性有以下4點(diǎn)： (1) 部分患者不能耐受纖支鏡檢查導(dǎo)致取樣困難； （2） 麻醉不佳、采樣技術(shù)不熟練、過程不順利均可能污染標(biāo)本而影響結(jié)果； （3） PSB獲得的標(biāo)本量僅為0.010.001ml，因此需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù)，這也是PSB比BAL敏感性低的原因； （4） 可能導(dǎo)致出血和氣胸。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,5支氣管肺泡灌洗技術(shù)（BAL） 灌洗液可達(dá)到遠(yuǎn)端肺組織，采樣范圍廣，敏感性和特異性高，是診斷下呼吸道感染的有效方法。BAL定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)104CFU/ml可認(rèn)為是感染菌，小于此值認(rèn)為是污染菌。比較BAL和PSB，兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價(jià)值相當(dāng)，但在病原菌的快速診斷方面BAL優(yōu)于PSB?；颊咭咽褂每股刂委熀蠼ㄗh采用BAL，目前認(rèn)為，兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)，較單獨(dú)使用效果好15。 15 Labenne M,Poyart C,Rambaud C,et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537.,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,6 血清學(xué)檢查和抗原檢測 在ICU一般不作為常規(guī)檢查。當(dāng)懷疑非典型病原體感染時(shí)，如軍團(tuán)菌、肺炎衣原體、支原體等，可采用血清學(xué)檢查。,（二）下吸呼吸道感染的病原學(xué)診斷,綜上所述，臨床上診斷下呼吸道感染時(shí)，可根據(jù)所在醫(yī)院能夠提供的檢測技術(shù)正確選用。 在多數(shù)情況下，并不一定都需要纖維支氣管鏡采樣，非侵入性采樣如經(jīng)人工氣道或支氣管盲目采樣也可為臨床提供足夠的資料。,四 下呼吸道常見感染 的治療及預(yù)防,（一）治療,1 ICU常見菌株流行特點(diǎn)、變遷趨勢、耐藥性 要想獲得理想的治療效果，就必須對所在ICU單元感染菌株的流行特點(diǎn)、變遷趨勢、耐藥性等有全面、深刻的了解。 在ICU內(nèi)，各種常見的下呼吸道感染菌株的流行特點(diǎn)總體上變化不大，仍以銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌為主要的感染菌株。,（一）治療,變遷趨勢在不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院有所不同，必須要對自己所在ICU單元內(nèi)堅(jiān)持常年監(jiān)測，才能得到第一手資料，不能盲從于其他地區(qū)或其他醫(yī)院的監(jiān)測資料。,（一）治療,常見的感染菌株耐藥性不斷增長已成為普遍現(xiàn)象，尤其是多重耐藥菌（multi-drug resistance bacteria，MDR）的感染已遍布全球，治療上的難度也越來越大，故對臨床上常見菌株耐藥性的監(jiān)測意義重大，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株的流行，為臨床醫(yī)生正確選用抗生素提供依據(jù)。,（一）治療,細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制有多種，主要耐藥機(jī)制見下表。 臨床醫(yī)生必須明白：耐藥菌和多重耐藥菌的發(fā)生、發(fā)展，是抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用、特別是無指征濫用的結(jié)果，應(yīng)盡量避免。,細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥機(jī)制 耐藥機(jī)制 有關(guān)抗菌藥物 產(chǎn)生的主要菌 產(chǎn)生各種滅活酶 -內(nèi)酰胺酶 -內(nèi)酰胺類 GNR、葡萄球菌屬、淋球菌、流感桿菌 氨基糖苷鈍化酶 氨基糖苷類 GNR、葡萄球菌屬、腸球菌 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌屬等 靶位改變 PBPs改變 -內(nèi)酰胺類 MRS、青霉素耐藥肺炎鏈球菌 DNA旋轉(zhuǎn)酶改變 喹諾酮類 GNR RNA多聚酶改變 利福平 GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌、奈瑟菌屬 合成D丙氨酸-D乳 萬古霉素 VRE 酸，萬古霉素不能與 其結(jié)合 泵出系統(tǒng)增多、增強(qiáng) 四環(huán)素、喹諾酮類 GNR、葡萄球菌屬、鏈球菌 膜通透性減少 喹諾酮類、氨基糖苷類 GNR,（一）治療,2 抗生素應(yīng)用原則 入住ICU的患者，在未得到可靠的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果以前，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用抗生素治療，如根據(jù)痰涂片先分清革蘭氏球菌或桿菌感染、利用發(fā)生肺炎的特征和個(gè)體ICU內(nèi)醫(yī)院感染的特點(diǎn)等來指導(dǎo)用藥，有目的地使用覆蓋面較廣的抗生素。不加控制的亂用抗生素會(huì)使患者感染高耐藥性細(xì)菌的危險(xiǎn)性增高。,（一）治療,一般來說，細(xì)菌培養(yǎng)引導(dǎo)下的單一抗生素治療非常有效，一些對ICU內(nèi)下呼吸道感染的前瞻性研究表明，與聯(lián)合用藥相比，單一用藥能獲得60%的反應(yīng)率。 但對于多重耐藥菌株，重癥或晚發(fā)的下呼吸道感染，則需要良好配伍的聯(lián)合用藥。,（一）治療,近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)兩個(gè)重要的事實(shí)：一是最初的經(jīng)驗(yàn)性治療抗生素覆蓋面不足組，其病死率明顯高于覆蓋面足夠組，二是經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療不足組，即使在細(xì)菌培養(yǎng)后選擇敏感抗生素仍有增加病死率的危險(xiǎn)。 因此主張，重癥下呼吸道感染，在最初的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，需要采用覆蓋G-和G+主要致病菌的廣譜聯(lián)合方案，一旦病原學(xué)診斷明確，即改用針對性的窄譜抗生素。,（一）治療,最初的經(jīng)驗(yàn)治療開始后，抗生素的療效可因感染菌株耐藥性的不同、每個(gè)危重病人病情輕重程度不同而有差異，難以有個(gè)統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)。 通常采用的臨床指標(biāo)有：體溫、痰培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰、痰液性質(zhì)變化、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、動(dòng)脈血?dú)獾难醴謮鹤兓⑿仄?、胸部物理體征變化、衰竭器官功能變化等綜合判斷。,（一）治療,觀察時(shí)間一般為72小時(shí)，此期間不宜更換抗生素，除非有了可靠的培養(yǎng)結(jié)果作為依據(jù)。 胸片判斷嚴(yán)重下呼吸道感染療效的意義有限，因?yàn)樾仄幱拔找碛谂R床癥狀的緩解，尤其是老年或伴有COPD的患者。 臨床治療過程中，應(yīng)定時(shí)復(fù)查痰培養(yǎng)，有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量采用PSB或BAL。,（一）治療,抗生素應(yīng)用的療程應(yīng)根據(jù)感染菌株的不同區(qū)別對待。 一般來說，輕、中度下呼吸道感染在體溫恢復(fù)正常后47天停用，重癥感染應(yīng)結(jié)合更多的指標(biāo)綜合判斷。,（一）治療,銅綠假單胞菌通常治療34周，耐藥菌株應(yīng)延長治療時(shí)間； 金黃色葡萄球菌34周，耐甲氧西林的菌株（MRSA）也應(yīng)延長療程； 不動(dòng)桿菌一般治療24周； 卡氏肺孢子蟲23周； 吸入性肺炎、肺膿腫、真菌性肺炎總療程要更長，需數(shù)周到數(shù)月； 原發(fā)疾病未得到有效控制、呼吸道管理不到位、營養(yǎng)支持、水電酸堿平衡紊亂未有效糾正等諸多因素，均可使病情反復(fù)或遷延不愈。,（一）治療,抗生素治療效果差或無效的常見原因有： 病原學(xué)診斷不明、痰培養(yǎng)結(jié)果評估錯(cuò)誤、多重耐藥菌株、呼吸道藥物濃度不足（給藥的劑量、間隔時(shí)間的錯(cuò)誤）、感染的全身擴(kuò)散、合并胸腔感染、各種介入導(dǎo)管繼發(fā)感染、呼吸機(jī)有關(guān)的污染持續(xù)存在、患者免疫功能低下、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、二重感染等 。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（1）銅綠假單胞菌： 從19942001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌監(jiān)測研究結(jié)果和2002年中國NPRS監(jiān)測的14家醫(yī)院匯集的2020株革蘭氏陰性桿菌的耐藥性分析來看，銅綠假單胞菌對多數(shù)抗生素的敏感性都在下降。例如對亞胺培南、頭孢他啶的敏感率由1994年的96%、92%降至2001年的75%和79%。兩藥的MIC90分別升高16倍和8倍，主要原因是前述的細(xì)菌耐藥機(jī)制幾種同時(shí)啟動(dòng)。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,銅綠假單胞菌多重耐藥機(jī)制有以下幾個(gè)方面：外膜通透性降低、外膜蛋白D2缺失、獨(dú)特的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)、-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、氨基糖苷鈍化酶的產(chǎn)生、靶位的改變、細(xì)菌生物被膜的形成等，這使得其耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，對不同的抗生素其耐藥機(jī)制也有所不同，往往是幾種機(jī)制共同作用，使其對許多抗生素產(chǎn)生耐藥，目前已成為臨床治療的難點(diǎn)問題。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,根據(jù)目前多數(shù)研究資料顯示，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率最低，其他較敏感的有氨基糖苷類的阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢匹肟等以前較為敏感的抗生素在某些地區(qū)醫(yī)院耐藥率升至50%以上。在筆者的ICU內(nèi)，偶爾可出現(xiàn)無藥可用的局面，培養(yǎng)結(jié)果顯示只對多粘菌素E敏感，臨床上應(yīng)充分加以注意。對多重耐藥的銅綠假單孢菌感染目前主張聯(lián)合用藥，如碳青霉烯類加阿米卡星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，可能取得較好的治療效果。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（2）鮑曼氏不動(dòng)桿菌：大多數(shù)資料顯示：鮑曼氏不動(dòng)桿菌在ICU下呼吸道標(biāo)本分離率僅次于銅綠假單胞菌，成為ICU內(nèi)感染的重要病原菌。19942001年中國重癥監(jiān)護(hù)病房革蘭氏陰性桿菌監(jiān)測結(jié)果排第4位，2002年中國NPRS監(jiān)測的14家醫(yī)院匯集的2020株革蘭氏陰性桿菌中已上升至第3位，還有其他資料顯示也排在第3位16。 16 羅百靈，王麗靜，胡成平，等.1995-2004年下呼吸道病原菌變遷J.中國化療與感染雜志，2006，6（3）：182-185.,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,不動(dòng)桿菌屬是條件致病菌，是惟一能在人類皮膚表面上生存的革蘭氏陰性桿菌。醫(yī)務(wù)人員的手部、患者使用的被褥、醫(yī)用家具、呼吸機(jī)管道、濕化瓶等都可發(fā)現(xiàn)其存在，用一般的肥皂洗手難以將其清除，偶可造成暴發(fā)流行，須及時(shí)嚴(yán)格控制。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶是其主要的耐藥機(jī)制，還可通過產(chǎn)生OXA-23碳青霉烯酶、減少外膜蛋白表達(dá)、青霉素結(jié)合蛋白缺失等機(jī)制耐藥。產(chǎn)AmpC酶的不動(dòng)桿菌已在歐洲發(fā)現(xiàn)，此菌屬對頭孢類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素耐藥率極高，對碳青霉烯類、舒巴坦、他唑巴坦及其復(fù)合制劑耐藥率較低，少數(shù)情況下可出現(xiàn)對碳青霉烯類耐藥的情況，此時(shí)可對其他多種抗生素同時(shí)耐藥，使臨床醫(yī)生束手無策。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（3）金黃色葡萄球菌：是葡萄球菌屬引起下呼吸道感染最常見的菌株。目前MRSA所占的比例自上世紀(jì)80年代2%5%上升至現(xiàn)在的50%90%。筆者所在的ICU中，各種耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）已達(dá)到84%17。國內(nèi)外及我們十年藥敏監(jiān)測的結(jié)果顯示，MRS都對萬古霉素、替考拉寧保持了良好的敏感性，夫地西酸、呋喃妥因、利福平等效果次之，其他類的抗生素耐藥率在50%80%，個(gè)別的在100%。 17 劉魯沂，朱永健，于守麗等. 重癥監(jiān)護(hù)病房患者下呼吸道感染的流行病學(xué)調(diào)查及耐藥性分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（5）：388-390.,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,MRSA可同時(shí)對所有的-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氯霉素、慶大霉素耐藥，目前未發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的菌株，已有報(bào)道出現(xiàn)了萬古霉素中敏的金葡菌（VISA）18。MRSA耐-內(nèi)酰胺類的機(jī)制是由于獲得MecA基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白PBP2a，從而使細(xì)菌能耐受治療劑量的-內(nèi)酰胺類藥物。溶血性葡萄球菌偶有耐替考拉寧的菌株。 18 汪復(fù).2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果J.中國感染與化療雜志，2006，6（5）：289-295.,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（4）肺炎克雷伯菌和大腸桿菌：在ICU引起下呼吸道感染排在24位，少數(shù)資料顯示可排在第12位。該兩種菌以產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）而著名。自1983年首次在德國發(fā)現(xiàn)產(chǎn)SHV-2型ESBLs的鼻竇炎克雷伯菌后，耐藥的菌株在世界范圍內(nèi)迅速出現(xiàn)。資料顯示：大腸桿菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，1994年分別是10%、12%，到2000年上升至25%和30%，筆者所在ICU目前已達(dá)到55%和36%。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,克雷伯菌對新一代-內(nèi)酰胺類耐藥原因主要是產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的ESBLs，可擴(kuò)展到耐三代頭孢和氨曲南，而且對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類呈交叉耐藥。大腸桿菌同樣如此，它們還可同時(shí)產(chǎn)生質(zhì)粒型頭孢菌素酶（AmpC酶），從而造成對酶抑制劑復(fù)合抗生素耐藥。臨床藥敏監(jiān)測顯示：產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌和大腸桿菌對碳青霉烯類高度敏感，對加酶抑制劑的復(fù)合抗生素也保持了較好的敏感性；產(chǎn)AmpC酶的菌株一般僅對碳青霉烯類、四代頭孢菌素敏感。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（5）嗜麥芽窄食單胞菌：是窄食單胞菌屬的惟一成員，廣泛存在于自然界、人體及各種醫(yī)療器械上。該菌是一種條件致病菌，好發(fā)于免疫功能低下、長期大量使用廣譜抗生素的患者，目前已成為醫(yī)院感染重要的病原菌之一，在ICU內(nèi)的情況更是如此，資料顯示可排到第57位。 該菌對包括-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類在內(nèi)的幾乎所有抗生素均可表現(xiàn)出耐藥性，對碳青霉烯類抗生素高度耐藥，可達(dá)78%97%18。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,嗜麥芽窄食單胞菌耐藥機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，表現(xiàn)為多重耐藥性（MDR）。導(dǎo)致其多重耐藥的因素很多，外膜通透性降低、外排系統(tǒng)、各種水解酶的產(chǎn)生、靶位迅速突變等均與其有關(guān)。 藥敏結(jié)果顯示：CoSMZ、替卡西林/舒巴坦、喹諾酮類（尤其是第四代產(chǎn)品莫西沙星）、頭孢他啶等藥物敏感性最好。各地的藥敏資料結(jié)果均不相同，筆者所在ICU以CoSMZ敏感率最好，達(dá)78%。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（6）陰溝腸桿菌：作為存在于人類和動(dòng)物腸道的正常菌群，近年也已成為醫(yī)院感染的病原體。由于頭孢菌素、氟喹諾酮等廣譜抗生素在臨床上廣泛應(yīng)用，使該菌在其選擇性壓力下不斷發(fā)展耐藥機(jī)制，造成日益嚴(yán)重的耐藥問題。2002年中國NPRS監(jiān)測的資料（總菌株2020）顯示：陰溝腸桿菌排位第5，筆者所在ICU排在第67位。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,其主要耐藥機(jī)制有以下幾方面： -內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生（包括AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶）、藥物作用靶位的改變、外膜通透性下降和主動(dòng)外排系統(tǒng)活躍等，上述幾種機(jī)制可協(xié)同作用，造成陰溝腸桿菌耐藥水平呈多重耐藥現(xiàn)象。目前治療該菌感染敏感率最好的仍是碳青霉烯類抗生素，頭孢三、四代及廣譜青霉素類的單制劑敏感率較差，加用2、3代-內(nèi)酰胺酶抑制劑，則顯示出有較好的敏感率。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,在ICU內(nèi)，還有一些少見菌株常出現(xiàn)在下呼吸道感染中，如腸球菌屬的糞腸球菌和屎腸球菌、弗勞地枸櫞酸菌、洋蔥伯克霍爾德菌、產(chǎn)堿不動(dòng)桿菌、黃桿菌等，雖出現(xiàn)機(jī)率不高，但耐藥性很高，往往呈多重耐藥，給臨床治療帶來困難，一旦發(fā)現(xiàn)，需認(rèn)真對待。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（7）真菌：在ICU患者下呼吸道感染率近年來保持在7%10%，筆者所在ICU的感染率在6.9%左右。以念珠菌屬感染居多，主要是白色念珠菌。多數(shù)監(jiān)測資料顯示，白色念珠菌的感染比例下降，非白色念珠菌的感染比例上升，以可柔假絲酵母菌和平滑假絲酵母菌居多。二性霉素B抗真菌效果最好，伊曲康唑?qū)Ψ前咨钪榫拿舾行粤己茫家娒咕腥?，以曲霉菌多見。近年來新的抗真菌藥物不斷問世，如伏立康唑、卡泊芬凈等藥物，為真菌感染的治療帶來了新的方法，提供了多種治療手段。,重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)常見感染菌株的治療對策,（8）病毒：在ICU的下呼吸道感染中較為少見，一般好發(fā)于器官移植后長時(shí)間應(yīng)用免疫抑制劑的患者，以巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒多見，可使用針對性抗病毒藥物治療。,五 預(yù) 防,具體措施,認(rèn)真執(zhí)行一系列預(yù)防措施可以有效地降低ICU內(nèi)下呼吸道感染發(fā)生幾率，具體有以下幾個(gè)方面。 （一） 嚴(yán)格洗手與無菌操作 這是兩項(xiàng)最有效的措施，也是最容易被人們忽視的方面。每檢查完一個(gè)病人應(yīng)使用殺菌洗滌劑洗手，防止患者之間的交叉感染。在各項(xiàng)介入治療和氣道管理的操作中，嚴(yán)格無菌措施，避免醫(yī)源性感染。,具體措施,（二） 保持正確的體位 長期臥床、機(jī)械通氣、實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)等病人，一定要保持在平臥位時(shí)，上身抬高300450，主要作用是防止返流和誤吸。每天還應(yīng)該在此角度上定時(shí)側(cè)向翻身（400600），促進(jìn)呼吸道分泌物的排除和引流痰液。,3 5 4 50,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防,仰臥位與半臥位 VAP發(fā)病率 仰臥 23 半臥 5,Lancet 1999; 354:1851-58,預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）,具體措施,（三） 適當(dāng)應(yīng)用制酸制劑 保持一定的胃液酸度，能減少胃腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，避免反流至口咽部，進(jìn)而遷徙到肺內(nèi)引起感染，可采用硫糖鋁替代制酸制劑。 （四） 合理應(yīng)用抗生素 既要避免病程初期經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋面不足，又要避免廣譜抗生素療程過長導(dǎo)致的二重感染。應(yīng)階段性、策略性地輪換應(yīng)用抗生素，可減少多重耐藥菌株的產(chǎn)生。應(yīng)避免呼吸道局部預(yù)防性使用抗生素。,具體措施,（五） 胸部物理治療 對手術(shù)后病人尤其是胸部手術(shù)病人很重要，對咳痰無力、支氣管粘膜排痰功能受損等病人也很有效，應(yīng)每日實(shí)施。 （六） 合理選擇營養(yǎng)支持通道 有條件盡量選擇空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，可有效避免胃腔細(xì)菌繁殖、返流。選用含有免疫增強(qiáng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可提高機(jī)體免疫功能，減少下呼吸道感染的危險(xiǎn)性。,具體措施,（七） 氣道管理和保護(hù)氣道 正確的氣道加溫濕