“鎮(zhèn)痛為先的淺鎮(zhèn)靜”醫(yī)療課件.ppt

,Hello !,“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略,許汪斌 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,Part 1,Part 2,鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜： 以控制疼痛及譫妄為核心而實(shí)施淺鎮(zhèn)靜、甚至是避免鎮(zhèn)靜的策略。 機(jī)械通氣期間最小化鎮(zhèn)靜有助于自主呼吸及專業(yè)性體療。 恰恰是鎮(zhèn)靜水平，而非疾病嚴(yán)重程度及生命支持措施，決定了患者參與早期物理治療的能力。,鎮(zhèn)靜的目標(biāo)（Goals of sedation）,減輕焦慮 降低疼痛/不適 減輕呼吸困難 改善睡眠 調(diào)節(jié)應(yīng)激反應(yīng) 防止自身傷害 促進(jìn)人與呼吸機(jī)的同步性 治療顱內(nèi)高壓 治療頑固性癲癇抽搐 肌松時(shí)誘導(dǎo)性昏迷 低溫治療時(shí)防止寒戰(zhàn),可以（部分）經(jīng)非藥物的治療獲得（Multimodal analgesia）,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物治療,Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.,最小化鎮(zhèn)靜之益（Benefits of minimizing sedation）,減小藥物性昏迷的發(fā)生頻次及持續(xù)時(shí)間 有利于意識(shí)水平的評(píng)估 有利于醫(yī)患交流，以及病人的訴求 減少呼吸的抑制 盡早恢復(fù)自主呼吸 減輕呼吸肌及膈肌的荽縮 盡早進(jìn)行身體物理治療 減少機(jī)械通氣治療時(shí)間 降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 減少失意癥，以及相關(guān)的精神疾病 縮短ICU的留置時(shí)間 降低病死率 更好的身體功能恢復(fù) 更好的長期心理結(jié)果，以及減少創(chuàng)傷后應(yīng)激紊亂 減少醫(yī)療費(fèi)用,Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,意識(shí)的概念： 人體感受到自身和環(huán)境的存在、并用語言和行為作出適宜表達(dá)（反應(yīng)）的一種功能。 Hinterbnchner（1973年）提出關(guān)于意識(shí)的假說： 大腦皮質(zhì)機(jī)能活動(dòng)的綜合是意識(shí)的內(nèi)容和源泉。 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦非特異性核團(tuán)相互作用形成的上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（Ascending reticular activationg system, ARAS）是意識(shí)內(nèi)容的開關(guān)。,放射致大腦皮層,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),丘腦,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),覺醒狀與ARSA密切相關(guān),意識(shí)內(nèi)容與大腦皮層有關(guān),意識(shí)的形成 Hinterbnchners hypothesis,放射致大腦皮層,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),丘腦,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),覺醒狀與ARSA密切相關(guān),意識(shí)內(nèi)容與大腦皮層有關(guān),“植物狀態(tài)”源于廣泛的大腦皮層損毀,評(píng)估意識(shí)水平的臨床意義： 意識(shí)障礙是大腦功能的整體或彌漫性障礙。在腦功能障礙時(shí)，通常以意識(shí)水平下降的程度，伴有其他功能障礙作為依據(jù)做出評(píng)判。 臨床上，對(duì)肝/腎功能損傷的程度，可直接抽取病人的血液檢測(cè)相應(yīng)的生化指標(biāo)，就能對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷；而無論我們檢測(cè)血液中的何種生化指標(biāo)，都不能對(duì)急性腦功能障礙的嚴(yán)重程度，做出快速、有效的判斷。 我們之所以強(qiáng)調(diào)意識(shí)水平的量化分級(jí)評(píng)估，是因?yàn)槠涫欠磻?yīng)急性腦功能障礙的重要指標(biāo)之一。,Xu wangbin in 2000.,意識(shí)水平的檢查方法： 首先，逐步增加刺激的強(qiáng)度，如叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激，以試圖喚醒病人。 刺激的強(qiáng)度： 輕度刺激： 聲音刺激，從言語交流到大聲叫喊。 中度刺激： 身體的接觸刺激，如搓擦胸前的皮膚、拍打/搖動(dòng)肩部。 強(qiáng)度刺激： 吸痰、或5秒鐘的用力按壓眼眶內(nèi)上方的骨點(diǎn)、耳背的乳突根部、胸骨柄、指甲。,“AVPU”系統(tǒng)評(píng)估，簡捷迅速做出神經(jīng)功能評(píng)估： A （Awake）：清醒 V （Verbal response）：有無語言應(yīng)答 P （Painful response）：對(duì)疼痛刺激有無反應(yīng) U （Vnresponsive）：無反應(yīng),Primary Trauma Care Manual 2000 by WFSA,意識(shí)反應(yīng)的判斷：,Hello !,抬手,言語交流,眼球定向運(yùn)動(dòng),遵囑運(yùn)動(dòng),去除疼痛,意識(shí)反應(yīng)（Consciousness）： 機(jī)體處于喚醒狀態(tài)（Arousal state），至少表現(xiàn)有上 述四項(xiàng)功能之一。,無意識(shí)反應(yīng)（Unconsciousness）： 機(jī)體處于不能被喚醒狀態(tài)，不能表現(xiàn)有意識(shí)反應(yīng)中所 定義的所有功能。又謂之“昏迷（Coma）”。,意識(shí)水平的評(píng)估： 機(jī)體的反應(yīng)水平分級(jí)（Reaction Level Scale, RLS. From Starmark et al in 1985. ），RLS 1 8級(jí)： 意識(shí)反應(yīng)（處于可被喚醒的狀態(tài)）/無意識(shí)反應(yīng)（“Coma”）。 喚醒狀態(tài)（Arousal state）： RLS 1 3級(jí)，從清醒、嗜睡、到意識(shí)模糊。 Coma： RLS 4 8級(jí)，從淺昏迷到深度的昏迷，RLS 8級(jí)并不等于腦死亡。,有意識(shí)反應(yīng)，處于可被喚醒狀態(tài)（Arousal state）： RLS 1級(jí)： 清醒（神志清楚，定向準(zhǔn)確沒有嗜睡、沒有反應(yīng)的延遲。） RLS 2級(jí)： 嗜睡（對(duì)輕度刺激有反應(yīng)，病人處于倦睡狀態(tài)，但表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲。） RLS 3級(jí)： 意識(shí)模糊： 對(duì)中重度刺激有反應(yīng)： 1.病人被喚醒后，回答三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤： 2.能被喚醒，但無法遵從指令。如強(qiáng)痛刺激能去除疼痛，但不能遵從指令。,1.你叫什么名字？ 2.你在什么地方？ 3.現(xiàn)在是哪年哪月？,無意識(shí)反應(yīng)，處于不可被喚醒狀態(tài)（Coma）： RLS 4級(jí)： 定位疼痛，但不能去除疼痛。 定位疼痛： 身體處于平臥位，雙臂放于身體的側(cè)面。1.按壓乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。2.按壓指甲，病人能移動(dòng)另一只手超越身體的中線。 RLS 5級(jí)： 躲避疼痛/或有痛苦的面部表情。 躲避疼痛： 1.按壓乳突的根部，病人能轉(zhuǎn)動(dòng)面部面向?qū)?cè)；2.按壓指甲，病人雖然不能定位疼痛，但有明顯的縮手動(dòng)作。,RLS 6級(jí)： 肢體屈曲（去大腦皮質(zhì)狀態(tài)）。 肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)： 強(qiáng)痛刺激時(shí)，腕及肘關(guān)節(jié)有緩慢而機(jī)械屈曲運(yùn)動(dòng)。 RLS 7級(jí)： 肢體背伸（去大腦狀態(tài)） 肢體的背伸運(yùn)動(dòng)： 強(qiáng)痛刺激時(shí)，上肢/或下肢出現(xiàn)強(qiáng)直性的背伸。 RLS 8級(jí)： 機(jī)肢體/面部沒有反應(yīng)。 沒有反應(yīng)： 重復(fù)給予強(qiáng)痛刺激時(shí)，上、下肢或面部均沒有任何反應(yīng)。,昏迷（RLS 4 8級(jí)）： 對(duì)強(qiáng)痛刺激時(shí)，肢體/或面部的動(dòng)作反應(yīng)。,定位疼痛 RLS 4,躲避疼痛 RLS 5,肢體屈曲 RLS 6,肢體背伸 RLS 7,沒有反應(yīng) RLS 8,意識(shí)水平下降/意識(shí)障礙： GCS15分，或RLS1級(jí)。 GCS/RLS依時(shí)間連續(xù)評(píng)估，如針對(duì)于病人重型顱腦創(chuàng)傷早期每15分鐘評(píng)估一次，其臨床價(jià)值更大。GCS分值相差2分被視為有臨床意義。 GCS與RLS具有很好的相關(guān)性，臨床互為補(bǔ)充。 GCS 8分等同于RLS 4級(jí)，均表明病人已處于昏迷狀態(tài)。 GCS 11分，提示細(xì)菌性腦膜炎屬重度。,（GCS, Glasgow Coma Scale）格拉斯哥昏迷評(píng)分法,意識(shí)障礙的鑒別診斷：,昏迷,腦的代謝性疾病,顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷性疾病,（如藥物過量、顱內(nèi)感染、DKA。）,（如中風(fēng)、重型顱腦創(chuàng)傷。）,代謝性疾病,（RLS + 瞳孔）： RLS每上升或下降1級(jí)，均有顯著的臨床意義。 醫(yī)護(hù)人員在連續(xù)觀察病情時(shí)，只需描述（瞳孔 + RLS），就可非常準(zhǔn)確的了解病人的意識(shí)狀態(tài)、以及顱腦損傷有無惡化，并據(jù)此做出治療的選擇。,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,疼痛的概念： 疼痛是人體的主觀感覺之一，疼痛包括兩個(gè)層面: 疼痛的主觀感受： 建立在意識(shí)存在的基礎(chǔ)上，是患者根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)與這一次刺激比較后得出的判斷，疼痛的主觀感覺因人而異。 疼痛的客觀反應(yīng)： 機(jī)體受到傷害性刺激后所產(chǎn)生的逃避反射、交感興奮。 意識(shí)消失后，則無所謂主觀感受的疼痛感覺，而只有生物學(xué)反應(yīng)而已。,疼痛評(píng)估（Pain level）： 最適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估方法是要靠病人的交流能力，和醫(yī)生對(duì)疼痛行為或生理指標(biāo)的理解能力。 選擇疼痛評(píng)估方法，規(guī)律地對(duì)疼痛 程度和治療效果進(jìn)行評(píng)估并記錄。 病人的主訴是評(píng)估疼痛程度和治療效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。 可交流的病人推薦數(shù)字評(píng)估法（NRS）評(píng)估疼痛。 機(jī)械通氣/不能交流的病人推薦疼痛行為量表（BPS）。,疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）： 用數(shù)字0 10代替文字表示疼痛的程度，將一條直線 等分為10段，按0 10分次序評(píng)估疼痛程度。 0 無痛 1 3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠） 4 6 中度疼痛 7 9 重度疼痛（不能入睡） 10 劇痛,視覺模擬評(píng)估法（Visual analog scale, VAS.）： 用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不疼到最疼。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。,None,0,Visual analog scale, VAS.,Unbearable,100,語言評(píng)分法（VRS）,NRS轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)疼痛： 針尖刺手背、用力鼓掌，約1 3分。 頭發(fā)被拉扯、錐子刺大腿， 4分。 刀切到手、軟組織挫傷、扭傷等，約為4 7分。 分娩前期持續(xù)性的疼痛，2 3分 ；宮縮最厲害時(shí)，達(dá)到7 8分 。 三度燒傷、嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥、重度血管性頭痛/偏頭痛，8 9分。 三叉神經(jīng)痛、晚期腫瘤壓迫神經(jīng)引發(fā)的癌性疼痛等，10分。,疼痛行為評(píng)分（Behavioral pain scale, BPS）： Payen et al 2001年推出，用于評(píng)估機(jī)械通氣病人的疼痛程度。,BPS,面部表情（1 4分）,上肢運(yùn)動(dòng)（1 4 分）,呼吸機(jī)依從性（1 4 分）,（總分3 12分）,疼痛行為量表（BPS）,目標(biāo)值4分,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,鎮(zhèn)靜/躁動(dòng)評(píng)估的臨床意義： 規(guī)律性評(píng)估鎮(zhèn)靜深度和躁動(dòng)程度有助于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物和劑量，以達(dá)到預(yù)期鎮(zhèn)靜目標(biāo)。 ICU通常的鎮(zhèn)靜水平是既能保持病人鎮(zhèn)靜又能容易喚醒，以維持正常的睡眠周期。 適宜的鎮(zhèn)靜水平還取決于病情和治療的需要。,The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS.,無外界刺激就有活動(dòng),聲音刺激,鎮(zhèn)靜藥物的適宜范圍,身體刺激,Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）,Xus sedation scale,喚醒狀態(tài),ICU關(guān)于“清醒”的臨床標(biāo)準(zhǔn)： 處于可被喚醒的狀態(tài)，對(duì)23個(gè)指令做出反應(yīng)： 呼喚睜眼 + 眼球的聞聲運(yùn)動(dòng) + 遵囑握拳。,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略： 以躁動(dòng)為例： 躁動(dòng)的危重病人采用鎮(zhèn)靜治療，必須在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆的生理病因的前提下開始。 當(dāng)病人表現(xiàn)出焦慮和躁動(dòng)時(shí)，首要的任務(wù)是確認(rèn)并處理紊亂的生理狀況，例如：低氧血癥、低血糖、低血壓、疼痛和酒精及其它藥物的戒斷反應(yīng)。 當(dāng)懷疑疼痛為急性躁動(dòng)的原因時(shí)，給予鎮(zhèn)痛藥物是合適的初始治療。并根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。,ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略： 預(yù)防疼痛比治療已存在的疼痛更有效。如ICU病人接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和非藥物性干預(yù)以減輕疼痛。 錯(cuò)誤的臨床概念：醫(yī)療操作所造成的疼痛可在其后有效控制。 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)該被嚴(yán)格滴定，以保證患者保持有反應(yīng)和意識(shí)，即所謂的“淺鎮(zhèn)靜清醒”狀態(tài)。,ICU“鎮(zhèn)痛為先的最小化鎮(zhèn)靜”治療策略： 最佳的疼痛管理，維持低水平鎮(zhèn)靜狀態(tài)，譫妄監(jiān)護(hù)和預(yù)防，以此三者為結(jié)合的ICU規(guī)范可能是避免過度鎮(zhèn)靜并發(fā)癥的最好方案。 在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)之上，依病情而設(shè)定鎮(zhèn)靜程度，規(guī)律性評(píng)估，以達(dá)到個(gè)體化治療。 如嚴(yán)重的ARDS（PaO2/FiO2 100）、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、以及高顱內(nèi)壓的病人應(yīng)給予深度的鎮(zhèn)靜。,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物 治療要點(diǎn),鎮(zhèn)痛類藥物：,NSAIDs，維持病人舒適的基礎(chǔ)用藥，如布洛芬混懸。,弱阿片類藥物，如曲馬多。,阿片類藥物，一線鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼。,阿片類藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥物： 嗎啡： 治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)痛及副作用加重。 芬太尼： 具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效應(yīng)，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的70 100倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。,阿片類鎮(zhèn)痛藥： 舒芬太尼（Sufentanil）： 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛活性是芬太尼的5 10倍。 舒芬太尼是高選擇性受體激動(dòng)劑，對(duì) 1受體較 2受體有更高的選擇性，而與 1受體結(jié)合主要產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與 2受體結(jié)合產(chǎn)生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制短且弱等優(yōu)點(diǎn)。 臨床使用選擇舒芬太尼與芬太尼比例為1 : 5，可以取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。,阿片類鎮(zhèn)痛藥： 瑞芬太尼： 新的短效受體激動(dòng)劑，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果好、作用持續(xù)時(shí)間短和可控性好等特點(diǎn)，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人。 瑞芬太尼代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解。代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出，清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的靜脈持續(xù)輸注中，沒有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3 5分鐘恢復(fù)自主呼吸。,阿片類鎮(zhèn)痛藥： 哌替啶（杜冷?。?鎮(zhèn)痛效價(jià)為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能不全者發(fā)生率高，可能與其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶大量蓄積有關(guān)。哌替啶禁忌和單胺氧化酶抑制劑合用，兩藥聯(lián)合使用，可出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)在。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。,ICU常用的鎮(zhèn)靜藥物： 苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖。 丙泊酚 中樞性-受體激動(dòng)劑：右美托咪定。,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物 治療要點(diǎn),鎮(zhèn)痛藥物擬為“短褲”,鎮(zhèn)靜藥物擬為“長褲”,右美托咪定擬為“裙褲”,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤退步驟： 尤如脫褲子，先脫長褲（首先減量/停用鎮(zhèn)靜藥物），再脫短褲（再減量/停用鎮(zhèn)痛藥物）。,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的起始步驟： 尤如穿褲子，先穿短褲（首先給予鎮(zhèn)痛藥物），再穿長褲（再給予鎮(zhèn)靜藥物）。,清醒的鎮(zhèn)靜，可持續(xù)到脫機(jī)拔管之后。,Pain first !,藥液的配制（生理鹽水）： 嗎啡（10 mg/支），配制成1 mg/ml。 如5支嗎啡 + 生理鹽水50 ml。 適用于血液動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)定的狀態(tài)，嗎啡25 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2 ml/h為起始泵注劑量，以2 ml/h為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）： 芬太尼（100 g/支），配制成10 g/ml 。 如5支芬太尼 +生理鹽水50 ml。 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，芬太尼25 ml 微泵推注q5 min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2 ml/h為起始泵注劑量，以2 ml/h 為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）： 舒芬太尼（50 g/支），配制成2 g/ml 。 如2支舒芬太尼 +生理鹽水50 ml。 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)，舒芬太尼25 ml 微泵推注q5 min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2 ml/h為起始泵注劑量，以2 ml/h 為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）： 瑞芬太尼（1 mg/支），配制成20 g/ml 。 如1支瑞芬太尼 + 生理鹽水50 ml。 適合于短期鎮(zhèn)痛，如術(shù)后病人的短期使用（24小時(shí)以內(nèi)），有幫助于脫機(jī)拔管。 2 5 ml 微泵推注q5 min，重復(fù)直至疼痛控制，然后以2 ml/h為起始泵注劑量，以2 ml/h為調(diào)整劑量。 參考劑量： 首劑緩慢靜脈推注（3 min）1.5 g/kg，持續(xù)靜脈泵注 5 g/kg /h。,藥液的配制（生理鹽水）： 氯胺酮（100 mg/支），配制成10 mg/ml 。 如5支氯胺酮 + 生理鹽水50 ml。 氯胺酮12 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以1 ml/h為起始泵注劑量，以1 ml/h為調(diào)整劑量。,藥液的配制（生理鹽水）： 咪達(dá)唑侖（10 mg/支），配制成1 mg/ml 。 如5支咪達(dá)唑侖 + 生理鹽水50 ml。 咪達(dá)唑侖12 ml 微泵推注q515min，重復(fù)直至躁動(dòng)控制，然后以1 ml/h為起始泵注劑量，以1 ml/hr為調(diào)整劑量。 若咪達(dá)唑侖持續(xù)泵注2天，應(yīng)至少在脫機(jī)撥管前一天用丙泊酚，或右美托咪定替換咪達(dá)唑侖。 咪達(dá)唑侖持續(xù)使用5天，每天以12 ml/h的速度減量。,藥液的配制（生理鹽水）： 丙泊酚（ 20 mg/ml20 ml/支），濃度為20 mg/ml 。 丙泊酚以1 ml/h的速度開始泵注，每5min以1 ml/h的速度調(diào)整劑量，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。,藥液的配制（生理鹽水）： 右美托咪定（ 200 g/支），配制成10 g/ml 。 如2支右美托咪定 + 生理鹽水40 ml。 右美托咪定以1 ml/h的速度開始泵注，泵注劑量的范圍0.20.6 g/kg/h（ 13 ml/h ）。,For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪達(dá)唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，病人出現(xiàn)咬管/躁動(dòng)，如何調(diào)整治療方案？ 首先，芬太尼4 ml靜脈推注，觀察是否需要追加咪達(dá)唑侖。,For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪達(dá)唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜期間，吸痰前因擔(dān)心病人出現(xiàn)咬管/躁動(dòng)，如何調(diào)整治療方案？ 芬太尼2 ml靜脈推注。,For example： 以（芬太尼4 ml/h+咪達(dá)唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，評(píng)估病人大聲叫喊/輕扣眉間沒有睜眼反應(yīng)，如何調(diào)整治療方案？ 咪達(dá)唑侖減為1 ml/h，1小時(shí)后若仍無改善，停止泵注咪達(dá)唑侖，然后再觀察是否需要減少芬太尼的泵注量。,For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪達(dá)唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，病人現(xiàn)在需要出室做CT檢查，如何調(diào)整治療方案？ （芬太尼4 ml + 咪達(dá)唑侖2 ml）靜脈推注。,For example： 以（芬太尼4 ml/h + 咪達(dá)唑侖2 ml/h）維持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，病人病情好轉(zhuǎn)，允許試脫機(jī)測(cè)試，如何調(diào)整治療方案？ 方案1. 首先，停止咪達(dá)唑侖的泵注，芬太尼以1 ml/20 min減量，芬太尼12 ml/h可以維持到拔管之后。 方案2. 芬太尼1 2 ml/h + 右美托咪定1 ml/h維持到脫機(jī)拔管之后。 方案3. 瑞芬太尼5 10 ml/h（ 24小時(shí)） + 右美托咪定1 ml/h維持到脫機(jī)拔管之后。,無創(chuàng)正壓通氣（Noninvasive ventilation, NIV）的鎮(zhèn)靜治療： 由于面罩引起的疼痛、不適或幽閉癥引起的面罩不耐受可能導(dǎo)致病人拒絕NIV，導(dǎo)致最終氣管插管的幾率為9 22%。為避免插管的必要性，NIV期間給予鎮(zhèn)靜是一個(gè)很重要的選擇。 鎮(zhèn)靜水平的目標(biāo)是病人清醒、可喚醒和舒適，并且對(duì)呼吸的驅(qū)動(dòng)、呼吸形式和血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯的不良影響，并且有利于氣體交換。 右美托咪定具有最適合的條件，是NIV期間理想的鎮(zhèn)靜藥物，頻繁的劑量調(diào)整是必須的，安全的環(huán)境和嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)是必須的。 NIV期間不主張聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物，也無法進(jìn)一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。,NIV期間不主張聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的藥物，也無法進(jìn)一步提高NIV的耐受性，而且可能是有害的。 如何提高NIV初始階段病人舒適和耐受？ 小劑量瑞芬太尼（ = 0.05 g/kg/min ）+ 右美托咪定，可適應(yīng)于NIV起步治療階段，短程（ = 45 min）聯(lián)合使用，隨后以右美托咪定維持治療。 瑞芬太尼呈劑量依賴性呼吸抑制： 0.2 g/kg/min 可導(dǎo)致無呼吸。 0.1 g/kg/min呼吸抑制。 0.05 g/kg/min幾乎沒有呼吸抑制。,藥物誘導(dǎo)性昏迷治療（Medically induced coma）： 基于Lund Concept,Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + Midazolam 2-20 mg/h + Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv. + 2-agonist Dexmedetomidine 0.2-0.6 g/kg/h.,癲癇的治療方案（氯胺酮）,Ketamine for Refractory status epilepticus: bolus 1.5 mg/kg/h. CIV 0.01- 0.05 mg/kg/h.,兒科的用藥劑量,主要內(nèi)容： 概述 意識(shí)/意識(shí)水平的評(píng)估 疼痛/疼痛的評(píng)估 鎮(zhèn)靜的評(píng)估（Xus sedation scale） 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的總體實(shí)施方案 強(qiáng)化“體療”的治療理念,鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜類藥物 治療要點(diǎn),經(jīng)毛細(xì)血管血漿交換量（transcapillary exchange rate, TER）約為5%/h。 每小時(shí)約有6 g血漿白蛋白（成年人）經(jīng)毛細(xì)血管逸出，或相當(dāng)于每小時(shí)約有120 ml的血漿漏出。,Plasma leakage,Blood capillary 5 10 Larger lymphatic 11 25 Smallest lymphatic 1 10 ,Physiotherapy是促進(jìn)淋巴回流最