重型顱腦損傷的急救與觀察.pptVIP

重型顱腦損傷的急救與觀察,急救emergency,急性重型顱腦損傷是腦外科最常見的疾病, 其死亡率和致殘率亦遠(yuǎn)高于其他病人, 也最容易引起醫(yī)患糾紛的發(fā)生。 但在急危重時(shí)期快速、準(zhǔn)確的護(hù)理急救, 常能挽救病人生命。同時(shí)醫(yī)護(hù)要密切配合,忙中有序, 配合默契, 盡快取得家屬的信任, 減少糾紛隱患。,急救emergency,完善護(hù)理體檢, 快速評估病情,緊急處理,完善護(hù)理體檢,快速評估病情,原則是先救命后治病 首先迅速而果斷處理威脅病人生命的傷情和癥狀 評估患者的意識、瞳孔、對光反射、眼球活動、呼吸、脈搏、血壓、肢體功能,有無其他合并癥等,按格拉斯哥評分標(biāo)準(zhǔn)對病人進(jìn)行評分。可通過對話、呼喚或給痛覺刺激以及是否睜眼來判斷患者的意識障礙程度。 注意： 檢查時(shí)動作迅速,以免耽誤急救。動作熟練規(guī) 范,原則上盡量不移動病人身體。,緊急處理,1、緊急氣道處理, 預(yù)防低氧血癥： 保持呼吸道通暢是整個搶救的首要環(huán)節(jié)。所以病人入院后應(yīng)嚴(yán)密觀察SPO2 情況,將患者平臥,解開衣領(lǐng),清理呼吸道分泌物、血塊和嘔吐物,舌后墜者插入口咽通氣管或用舌鉗將舌頭牽出并固定于口外，自主呼吸好的病人在充分吸痰后可行鼻導(dǎo)管給氧或面罩加壓給氧, 立即給予高流量氧氣（46L/min)吸入， 以改善腦部缺氧癥狀;無自主呼吸或自主呼吸弱的病人應(yīng)盡早給予氣管插管,有嘔吐者將患者頭偏一側(cè),防止嘔吐物引起呼吸道窒息。如果呼吸道分泌物多， 不易吸出且昏迷較深者， 應(yīng)盡早行氣管切開術(shù)。,緊急處理,2、快速建立靜脈通道 采用留置針快速建立靜脈通道,給予輸液,降顱壓;無休克者應(yīng)用高滲性利尿藥,如20 %甘露醇250 ml 快速輸入或靜脈注射速尿40 mg 等。有休克者兩條以上靜脈留置針以便快速補(bǔ)充血容量,維持有效的血液循環(huán),并遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、利尿、止血藥物等 注意： 補(bǔ)液要適宜,不能過多過快,以免 加重腦水腫。成人以每分鐘30 40 滴為宜(有條件的用輸液泵）,留置針,PICC( Perpherally Inserted Central Catheter) 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管,由外周靜脈（貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年）,PICC,緊急處理,3、病情觀察及監(jiān)護(hù): 盡快連接多功能監(jiān)護(hù)儀,嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。,緊急處理,4、其他:包扎傷口,壓迫止血,避免感染;有休克者進(jìn)行抗休克治療;患肢骨折者給予夾板固定,考慮頸椎損傷用頸托固定頸部,避免繼發(fā)性損傷,Company Logo,緊急處理,5、導(dǎo)尿、備皮、備血等術(shù)前準(zhǔn)備 案例 6、護(hù)士要保持鎮(zhèn)定,對清醒患者做好心理護(hù)理,消除其緊張、恐懼心理;對昏迷或病情危重患者,則做好家屬的安撫工作。 7、盡量減少搬動,動態(tài)檢查（頭顱CT）時(shí)科室間保持輸液、供氧護(hù)送抵達(dá),持續(xù)救護(hù)及防止二次受傷,患兒 汪某 男 2歲半 從5樓窗戶上跌落到2樓平臺，昏迷約1小時(shí)入院 入院查體：昏迷，GCS計(jì)分7分（睜眼1分言語1分運(yùn)動5分），呼吸急促，約46次/min,血壓測不出，心率152次/min，心音微弱，左瞳3.0mm，光敏，右瞳4.0mm，光反應(yīng)（-），左耳、雙側(cè)鼻腔、口腔血性液體流出，口唇青紫 ，左側(cè)口角下頜皮膚軟組織挫裂傷，四肢肌張力稍高。 入院診斷：重型開放型顱腦損傷 肺挫傷,搶救過程,入院后即刻請麻醉科氣管內(nèi)插管，插管后患者很快呼吸停止，予以呼吸囊人工輔助呼吸，同時(shí)調(diào)試呼吸機(jī)后，接呼吸機(jī)（SIMV模式） 在插管的同時(shí)，保證靜脈通路的通暢。快速補(bǔ)液100ml,同時(shí)靜脈泵入多巴胺維持血壓，聯(lián)系血庫予患者輸血100ml，在血壓稍平穩(wěn)后甘露醇應(yīng)用 下病危、請各相關(guān)科室會診：小兒科（PICU）,耳鼻喉科，胸外科，胃腸外科，整形科 藥物應(yīng)用：脫水劑、抗生素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，營養(yǎng)支持，3天后患者脫機(jī),2周后請理療康復(fù)科介入幫助促醒，3周后患者清醒，認(rèn)知度也在逐漸恢復(fù)中，右眼上瞼下垂，右瞳4.0mm，光反應(yīng)（-），四肢活動自如,專人陪同檢查 （1）采取適當(dāng)?shù)捏w位: 頭部與車行方向一致,避免因車的慣性作用而引起腦壓升高,有嘔吐或昏迷患者取平臥頭偏向健側(cè)位。 （2）確保呼吸道通暢是關(guān)鍵:嘔吐物、血液、腦脊液易堵塞呼吸道,舌根后墜易引起嚴(yán)重的氣道梗阻。應(yīng)隨時(shí)清除口鼻腔分泌物,以保持呼吸道通暢。 準(zhǔn)備用物：50ml 注射器及吸痰管，呼吸球囊，口 咽通氣管，氧氣袋, 輸氧管,專人陪同檢查,（3）固定好各種管道并保持通暢:尤其是保持靜脈輸液的通暢,以快速補(bǔ)充血容量,維持有效的血循環(huán),使心、腦等重要器官的血液灌流量得到保證。 （4）注意觀察出血量的情況:開放性傷口出血者給予加壓包扎止血或用止血帶,并注明包扎時(shí)間,注意加壓止血肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn)情況。 （5）注意保暖,保證安全:途中嚴(yán)密觀察意識、瞳孔的變化, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理,注意：搬動患者時(shí)身體應(yīng)呈一條直線,三人搬運(yùn)法， 同步平托,Company Logo,觀察observation,并發(fā)癥,意識,（1）意識是顱腦外傷最重要的觀察指標(biāo)之一。意識狀態(tài)標(biāo)志著顱腦損傷的程度,病情愈后的趨勢，在觀察過程中要注意對患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析, 如昏迷- 清醒- 再昏迷,常為硬膜外血腫的意識變化過程。 若傷后昏迷進(jìn)行性加深,多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。 傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。 若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)眨眼、吞咽、咳嗽反應(yīng)時(shí),常提示傷情好轉(zhuǎn)。,區(qū)分真假昏迷,偽裝昏迷患者多為車禍或毆打，一般生命體征平穩(wěn)，影像學(xué)檢查無明顯損傷，刺痛時(shí)無任何反映，而嗜睡、淺昏迷患者對刺痛都有不自主肢體運(yùn)動，此類患者對瞳孔檢查多眼球上翻以回避，此時(shí)，可以讓其他人員回避，同患者做好交流，甚至，在患者面前告之要馬上進(jìn)手術(shù)室，以使患者配合檢查。對此類患者，我們也應(yīng)當(dāng)做好監(jiān)護(hù)觀察，防止誤判。 癔癥患者多為家庭矛盾造成，患者肢體僵硬或抽動，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合病史和各項(xiàng)輔助檢查以明確病情。,瞳孔,（2）瞳孔變化是顱腦外傷患者病情變化的可靠體征之一,應(yīng)隨時(shí)觀察并記錄。一般急性期1530min 觀察1 次,瞳孔首先散大的一側(cè)，既表示血腫所在的一側(cè) 如一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失，提示腦疝形成（排除動眼神經(jīng)損傷）； 雙側(cè)瞳孔大小多變，或出現(xiàn)眼球分離，提示有腦干損傷； 雙側(cè)瞳孔散大、對光反射消失、眼球固定是病情危重接近臨終的表現(xiàn)。,區(qū)分： 亞低溫治療中冬眠藥物所致的雙側(cè)瞳孔縮小及對光反射遲鈍（針尖樣大?。?躁動時(shí)雙側(cè)瞳孔可有散大，但對光反射敏感 動眼神經(jīng)損傷可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大等圓,但患者的生命體征平穩(wěn),神志清醒,生命體征,（3）顱腦損傷后生命體征的變化,能較早反映顱內(nèi)繼發(fā)的損傷。每1530min 測量脈搏、呼吸、血壓1 次并記錄。 如呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示顱內(nèi)壓升高，是小腦幕切跡疝的早期表現(xiàn)。 脈搏細(xì)速,血壓下降,呼吸淺慢不規(guī)則,提示枕骨大孔疝的可能或合并內(nèi)臟損傷。 呼吸淺促、脈搏快而微弱、昏迷加深則說明病情危重，應(yīng)立即搶救。,多例并發(fā)腦疝的病人,通過護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)觀察,及時(shí)提醒醫(yī)生,爭取手術(shù)時(shí)機(jī),挽救了病人的生命。 還應(yīng)監(jiān)測體溫的變化,一般病人在顱腦損傷急性期體溫可達(dá)3940 ,經(jīng)57d 后逐漸下降。 如體溫持續(xù)不退,或下降又上升,要考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系感染等并發(fā)癥所致。 丘腦下部損傷體溫可高達(dá)40 以上,且持續(xù)較長時(shí)間,直接加重病情,甚至威脅病人生命,要立即采取降溫措施。提倡早期頭部降溫,Company Logo,頭部高溫必然導(dǎo)致腦耗氧量及代謝率明顯升高,使腦組織繼發(fā)性損害加重。有研究表明, 體溫每降低1 ,腦代謝率降低5 %7 % ,顱內(nèi)壓降低5 %6 %. 由于病人在急診停留時(shí)間短,加之需要完善各項(xiàng)檢查,降溫措施應(yīng)盡量簡單實(shí)用。入院常規(guī)使用冰帽保護(hù)腦細(xì)胞,動態(tài)觀察體溫,將體溫控制在36 38 ,必要時(shí)配合使用冬眠合劑。雖然頭部降溫一般難以使腦溫降至亞低溫水平,但對腦功能有良好的保護(hù)作用。單純頭部降溫治療效果雖然可能不如亞低溫治療,但其優(yōu)點(diǎn)在于: 所需設(shè)備簡單,易于操作; 適應(yīng)范圍廣,無明顯禁忌證; 使用時(shí)間長(1 d14 d) ,而亞低溫治療以24 h48 h 為宜; 無明顯副反應(yīng),亞低溫治療則有增加心血管、呼吸及泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥的可能,神經(jīng)系統(tǒng),（4）神經(jīng)系統(tǒng)。觀察肢體癱瘓及各肢體抽動的先后情況,對診斷受傷部位有一定幫助。 腦挫裂傷后可立即出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱的狀況; 一般是癱瘓肢體對側(cè)的腦部受壓。 傷后進(jìn)行性加重的癱瘓或延續(xù)出現(xiàn)的一側(cè)病理反射陽性是腦部受壓的表現(xiàn)。 如有大腦強(qiáng)直狀態(tài)、 角弓反張樣抽搐則 為腦干損傷。,翻身床（氣墊床）,翻身墊（R型墊）,精神狀態(tài),（5）精神狀態(tài) 患者臨床表現(xiàn)為抑制狀態(tài)或興奮狀態(tài)時(shí),如由抑制轉(zhuǎn)為興奮或由興奮轉(zhuǎn)為抑制,則均提示病情惡化,應(yīng)引起高度重視。 記錄時(shí)應(yīng)作動態(tài)分析,如躁動者突然安靜、昏睡,或在吸痰過程中患者出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失，應(yīng)懷疑病情惡化或排除是否用過鎮(zhèn)靜劑或抗癲癇藥 深昏迷患者進(jìn)行口腔護(hù)理過程時(shí)出現(xiàn)吞咽反射、躲避動作等提示病情好轉(zhuǎn) 及時(shí)研判躁動的原因如腦挫傷、顱內(nèi)壓升高、呼吸道阻塞、手術(shù)處的疼痛、尿潴留,應(yīng)予適當(dāng)處理。導(dǎo)尿管夾閉,案例,患者 任某 男 45歲 從高約2米的樓梯上跌落，頭右顳部著地，患者當(dāng)即昏迷，嘔吐數(shù)次。高血壓史10年。 查體：意思模糊，GCS計(jì)分7分（睜眼1分言語1分運(yùn)動5分），呼吸平穩(wěn)，左瞳3.5mm，右瞳3.0mm，光敏，右外耳道血性液體流出，右枕皮下血腫，頸亢，四肢肌力肌張力可，右肩部皮膚擦傷伴右肘部軟組織損傷。 入院診斷：開放性顱腦損傷 入院后予以止血藥物、抗生素、激素、營養(yǎng)等藥物應(yīng)用、外耳道禁止沖洗，堵塞、禁食，密切注意患者神志瞳孔變化，生命體征變化。,Company Logo,輔檢頭顱CT 入院時(shí),Company Logo,第二天，患者出現(xiàn)煩躁，復(fù)查CT,魯米那納肌肉注射0.1 Q8H,Company Logo,仍躁動，第三天復(fù)查頭顱CT,急診行血腫清除術(shù),Company Logo,約束帶,注意：使用約束帶時(shí)需注意觀察肢體遠(yuǎn)端的血供,防止肢體損傷、嚴(yán)重缺血等惡性事件,顱底骨折,（6）觀察有無腦脊液耳鼻漏、眶周淤斑及乳突區(qū)遲發(fā)性淤斑 有腦脊液耳鼻漏的病人,應(yīng)觀察流出液的量、色的變化,護(hù)理時(shí)需安慰病人,消除緊張情緒,開放性顱腦損傷應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)及常規(guī)應(yīng)用抗生素;要注意保持耳、鼻孔及口腔的清潔,墊無菌巾，盡可能避免挖鼻孔、打噴嚏和咳嗽,嚴(yán)禁堵塞,用水沖洗耳、鼻及經(jīng)鼻吸痰和插胃管,以免引起逆行感染,每日至少測體溫3次,密切觀察有無顱內(nèi)感染征象 發(fā)現(xiàn)后顱窩骨折征象,應(yīng)著重觀察呼吸情況,謹(jǐn)防呼吸紊亂和頸脊髓受壓所致中樞性呼吸驟停。,并發(fā)癥,（7）并發(fā)癥：重型腦挫裂傷患者病情重,并發(fā)癥多且常伴有胸腹部外傷或肢體骨折,隨時(shí)可能死亡。最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥有消化道潰瘍出血及癲癇,其癥狀的控制、治療對患者預(yù)后有著積極的意義。 應(yīng)激性消化道潰瘍患者,血壓突降,提示消化道出血,立即報(bào)告醫(yī)生,查胃液常規(guī)+隱血及血常規(guī)，陽性者囑禁食水，接抗反流引流袋，同時(shí)從胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素和凝血酶或云南白藥，并靜脈推注洛塞克等藥物,嚴(yán)密觀察血壓變化,做好輸血準(zhǔn)備,避免失血性休克的發(fā)生。,提倡早期營養(yǎng)支持 傷后2 d 仍然昏迷的可以留置胃管, 給予病人高蛋白富含維生素與礦物質(zhì)飲食,促進(jìn)腦功能恢復(fù)。尤其是蛋類、奶類、新鮮蔬菜、水果的供給。我科常用的腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF)有百普力、能全力等和腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑有