兒童骨骼生長(zhǎng)及損傷特點(diǎn).ppt

兒童骨骼生長(zhǎng)及損傷特點(diǎn),浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 葉招明,電話2,3,骨的胚胎發(fā)育,細(xì)胞來(lái)源： 骨組織的細(xì)胞來(lái)源于三種不同的胚原細(xì)胞譜系： 1.神經(jīng)嵴細(xì)胞 -形成顱面骨骼 2.生骨節(jié)細(xì)胞-形成中軸骨 3.中胚層細(xì)胞-形成四肢長(zhǎng)骨 骨組織的兩種主要細(xì)胞系：破骨性譜系細(xì)胞和成骨性譜系細(xì)胞 破骨性譜系細(xì)胞來(lái)源于生血性干細(xì)胞，成骨性譜系細(xì)胞來(lái)源于間充質(zhì)干細(xì)胞。,4,骨骼生成分期,一般將骨骼形成分為三個(gè)階段： 胚胎第四周：間充質(zhì)細(xì)胞開始聚集，形成骨骼的雛形。 胚胎第六周：間充質(zhì)開始軟骨化，形成骨骼的軟骨原基。 最后階段：經(jīng)過(guò)骨膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨，使軟骨轉(zhuǎn)變?yōu)楣趋澜M織。,5,胎兒期,兒童期,成人早期,初級(jí)骨化中心 次級(jí)骨化中心,次級(jí)骨化中 心開始骨化,初級(jí)、次級(jí)骨 化中心融合,骨骼以一定順序和方式不斷發(fā)育和成熟,6,在整個(gè)兒童時(shí)期，皮質(zhì)骨不斷增厚，而且主要由板層骨所構(gòu)成。因?yàn)榘鍖庸怯谐杀壤拟}鹽沉積，使成熟的骨骼抗張強(qiáng)度達(dá)到鑄鐵的水平，但比鑄鐵輕2/3，韌性大10倍。 兒童發(fā)育過(guò)程中，骨骼結(jié)構(gòu)和組成上發(fā)生的改變，是嬰幼兒、兒童和青少年產(chǎn)生不同類型骨折的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。,7,骨膜內(nèi)成骨和軟骨內(nèi)成骨,骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育分為: 骨膜內(nèi)成骨 軟骨內(nèi)成骨,8,骨膜內(nèi)成骨,骨膜生發(fā)層內(nèi)有豐富的骨祖細(xì)胞，是骨膜內(nèi)成骨的基礎(chǔ)。 骨祖細(xì)胞不斷增殖和分化，形成成骨細(xì)胞，后者不斷的合成骨基質(zhì)，再經(jīng)鈣鹽沉積，從而形成骨組織。 是顱骨、軀干骨等中軸骨的主要發(fā)育方式。,9,指在預(yù)先形成的軟骨雛形的基礎(chǔ)上，將軟骨逐漸替換為骨。人體的大多數(shù)骨，如四肢長(zhǎng)骨、部分顱底骨等，都以這種方式發(fā)生。 基本步驟： 軟骨細(xì)胞增生、肥大，軟骨基質(zhì)鈣化，致使軟骨細(xì)胞退化死亡。 血管和骨祖細(xì)胞侵入，骨祖細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，并在殘留的鈣化軟骨機(jī)制上形成骨組織。,軟骨內(nèi)成骨,10,骨的生長(zhǎng),骨的生長(zhǎng)具體表現(xiàn)在加長(zhǎng)和增粗兩個(gè)方面 加長(zhǎng)：長(zhǎng)骨的變長(zhǎng)主要由骺板的成骨作用，此處的軟骨細(xì)胞分裂增殖，并從骨骺側(cè)向骨干側(cè)不斷進(jìn)行軟骨內(nèi)成骨過(guò)程，使骨的長(zhǎng)度增加，故骺板又稱生長(zhǎng)板。 從骨骺端的軟骨開始，到骨干的骨髓腔，骺板依次分為四個(gè)區(qū):（1）軟骨儲(chǔ)備區(qū)（2）軟骨增生區(qū)（3）軟骨鈣化區(qū)（4）成骨區(qū)。這四個(gè)區(qū)的變化是連續(xù)進(jìn)行的，而且軟骨的增生、退化及成骨在速率上保持平衡。 17-20歲，骺板增生減緩并最終停止，被骨組織取代。,11,增粗： 骨外膜內(nèi)層骨祖細(xì)胞分化為成骨細(xì)胞，以膜內(nèi)成骨的方式，在骨干表面添加骨組織，使骨干變粗。而在骨干的內(nèi)表面，破骨細(xì)胞吸收骨小梁，使骨髓腔橫向擴(kuò)大。 骨干外表面的新骨形成速度略快于骨干的吸收速度，這樣骨干的密質(zhì)骨適當(dāng)增厚。到30歲左右，長(zhǎng)骨不再增粗。,12,骨的改建,骨改建是局部舊骨的吸收并代以新骨形成的過(guò)程。 Parfitt將其分為五期： 靜止期：骨改建發(fā)生于骨外膜和內(nèi)膜處 激活期：破骨細(xì)胞激活 吸收期：破骨細(xì)胞沿骨表面垂直方向進(jìn)行吸收 逆轉(zhuǎn)期：從骨吸收轉(zhuǎn)變?yōu)楣切纬傻倪^(guò)程為逆轉(zhuǎn)期 成骨期：吸收腔內(nèi)出現(xiàn)成骨細(xì)胞標(biāo)志成骨期開始,13,長(zhǎng)骨的外形改建,長(zhǎng)骨的骨骺和干骺端呈圓錐形，比圓柱形的骨干粗大。改建過(guò)程中，干骺端骨外膜深層的破骨細(xì)胞十分活躍，進(jìn)行骨吸收，而骨內(nèi)膜面的骨組織生成比較活躍，結(jié)果是近骨干一側(cè)的直徑逐漸變小，成為新一段圓柱形骨干，新增的骨干兩端又形成新的干骺端，如此不斷地進(jìn)行，直到長(zhǎng)骨增長(zhǎng)停止。,14,長(zhǎng)骨的內(nèi)部改建,最初形成的原始骨小梁，纖維排列較亂，含骨細(xì)胞較多，支持性能較差，經(jīng)過(guò)多次改建后才具有整齊的骨板，骨單位增多，骨小梁依照張力和應(yīng)力線排列，以適應(yīng)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)和負(fù)重。 人一生中骨的改建是始終進(jìn)行的，幼年時(shí)骨的建造速率大于吸收，成年人趨于平衡，老年人則骨質(zhì)的吸收速率往往大于建造。,15,影響骨生長(zhǎng)發(fā)育的因素,影響骨生長(zhǎng)發(fā)育的因素有很多，內(nèi)因有遺傳因素和激素的作用；除此之外，各種維生素和某些生物活性物質(zhì)對(duì)骨的生長(zhǎng)發(fā)育也有直接影響。,16,一、維生素,維生素A：可影響骨的生長(zhǎng)速度，它可協(xié)調(diào)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活動(dòng)能力。嚴(yán)重缺乏時(shí)，骨的重吸收和改建跟不上骨的形成，引起骨的畸形發(fā)育。 維生素C：主要是影響中胚層起源的組織，它能影響骨祖細(xì)胞的分裂增殖，并與成骨細(xì)胞合成膠原和有機(jī)基質(zhì)的功能直接有關(guān)。 維生素D：能促進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸收，提高血鈣和血磷水平，有利于類骨質(zhì)的礦化。維生素D缺乏，兒童易患佝僂癥。成人可發(fā)生骨軟化癥。,17,激素,生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素 甲狀旁腺激素 降鈣素 性激素 糖皮質(zhì)激素,18,生長(zhǎng)因子,表皮生長(zhǎng)因子。 研究發(fā)現(xiàn)，它是一種有效的促細(xì)胞分裂素。在骨折等損傷期間，此生長(zhǎng)因子的激活是一種重要的炎癥和引導(dǎo)愈合及骨形成的啟動(dòng)者。 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子。 可以積極促進(jìn)軟骨細(xì)胞再生和新血管形成。 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-。 其作用是抑制破骨細(xì)胞的形成和骨的吸收，同時(shí)激活成骨細(xì)胞的骨形成作用。,19,兒童骨骼損傷,兒童骨骼尚未發(fā)育成熟，不同年齡的兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的不同階段，骨骼的變化是動(dòng)態(tài)的。兒童骨折與成人顯著不同。因此，不能簡(jiǎn)單的把成人骨折的診斷治療原則應(yīng)用于兒童。,20,兒童骨骼損傷,1、直接暴力：骨折發(fā)生在暴力直接的部位。如打傷、撞傷及火器傷等。多為開放性骨折，軟組織損傷常較重。 2、間接暴力：骨折距暴力接觸點(diǎn)較遠(yuǎn)。大多為閉合骨折，軟組織損傷較輕。例如走路不慎滑倒時(shí)，以手掌撐地，根據(jù)跌倒時(shí)上肢與地面所成不同角度，可發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨髁上骨折或鎖骨骨折等。 3、累積性勞損：長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折。,21,間接暴力引起骨折 肌拉力引起骨折,22,兒童骨折特點(diǎn),一、兒童骨骼生長(zhǎng)潛力大，骨折愈合快。 愈合快原因：骨骼中有機(jī)成分多以及各種成骨活性成分多；兒童骨膜遠(yuǎn)比成年人厚，血運(yùn)也非常豐富。,23,兒童骨折特點(diǎn),二、骨折愈合后塑形能力強(qiáng)。 一定范圍內(nèi)的成角畸形和短縮畸形可自行矯正。影響塑形能力的因素有：生長(zhǎng)潛力的大小、畸形與相鄰關(guān)節(jié)的關(guān)系、畸形距骺板的距離、不同骺板的特性等，其中兒童的年齡即生長(zhǎng)潛力是最重要的因素。,24,三、可塑性強(qiáng)。 青枝骨折：骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?，可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯，僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂，與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。,兒童骨折特點(diǎn),25,兒童骨折特點(diǎn),四、骨膜肥厚，強(qiáng)度大。 兒童骨膜比成年人厚且具有很大的韌性，骨膜的成骨能力遠(yuǎn)比成年人強(qiáng)。 一般情況下，一側(cè)的骨膜并不斷裂而形成鉸鏈，復(fù)位時(shí)如果很好的加以利用，可有助于復(fù)位并維持骨骼的穩(wěn)定。,26,五、骨折治療后很少發(fā)生關(guān)節(jié)僵直。 兒童骨折由于愈合時(shí)間短，需要固定的時(shí)間也相對(duì)較短，所以骨折后關(guān)節(jié)僵直比較少。所以，治療時(shí)應(yīng)以保守治療為主要手段，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)癥。,兒童骨折特點(diǎn),27,兒童骨折特點(diǎn),六、骨折治療不當(dāng)后果遠(yuǎn)比成年人嚴(yán)重。 如兒童易出現(xiàn)感染性骨缺損，與骨骼中有機(jī)質(zhì)多、無(wú)機(jī)鹽少有關(guān)。此外，兒童骨骼中孔隙較多，感染后易于擴(kuò)散蔓延。,28,兒童骨折特點(diǎn),七、骨骺損傷。 骨骺損傷是兒童階段特有的損傷，應(yīng)嚴(yán)格按照骨