東風(fēng)汽車公司醫(yī)療保障制度政策.pptVIP

東風(fēng)汽車公司醫(yī)療保障制度政策,匯報(bào)部門: 東風(fēng)汽車公司醫(yī)保優(yōu)化項(xiàng)目工作組 匯報(bào)日期：2012年8月,二、公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化簡介,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,五、總結(jié)與答疑,目 錄,2,一、項(xiàng)目開展情況,公司人事工作專題會議決定（東風(fēng)司紀(jì)201114號），開展“東風(fēng)汽車公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化”項(xiàng)目。 構(gòu)建符合國家政策要求，適應(yīng)公司戰(zhàn)略需要，保障適宜、防治并重、健康可持續(xù)發(fā)展的員工健康保障體系，促進(jìn)員工身心健康。,二、公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化簡介,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,五、總結(jié)與答疑,目 錄,4,二、醫(yī)療保險(xiǎn)體系-制度構(gòu)架,基于國家政策架構(gòu)要求,和對現(xiàn)行制度效率性、公平性、風(fēng)險(xiǎn)性評估成果，優(yōu)化體系結(jié)構(gòu)、提高保障水平和保障范圍。,基本醫(yī)療保險(xiǎn),大病醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),降低補(bǔ)償門檻、擴(kuò)大受益群體 擴(kuò)大補(bǔ)償范圍、減輕員工負(fù)擔(dān) 開辟“健康促進(jìn)”推進(jìn)、激勵(lì)政策通道,降低起付線、提高封頂線 統(tǒng)一報(bào)銷比例、簡化結(jié)算流程 強(qiáng)化參保管理、預(yù)決算管理,提高賠付比例、保險(xiǎn)金額 增加附加保障,優(yōu)化要點(diǎn),制度構(gòu)架,繳費(fèi)基數(shù)： 個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)：在職職工本人上年度月均工資 繳費(fèi)上限：上年度在崗職工平均工資的300% 繳費(fèi)下限：上年度在崗職工平均工資的60% 單位繳費(fèi)基數(shù)：其所屬在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和,6,二、醫(yī)療保險(xiǎn)體系 基金征繳,第一部分：個(gè)人繳納部分 第二部分：基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)劃入部分 第三部分：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶補(bǔ)貼 第四部分：以上三部分存儲額利息,7,二、醫(yī)療保險(xiǎn)體系 個(gè)人賬戶配置,示例：某在職職工，45歲，核定個(gè)人繳費(fèi)工資2000元/月,個(gè)人賬戶配置水平無變化,新體系待遇水平一覽表,8,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度 保險(xiǎn)待遇,兩升兩降，一簡一定，保障待遇提高,9,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-基本醫(yī)療保險(xiǎn),兩升,兩降,對標(biāo)地方，優(yōu)于地方,10,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-基本醫(yī)療保險(xiǎn),住院,提高保障水平，降低起付線、提高封頂線，降低乙類費(fèi)用自付 統(tǒng)一報(bào)銷比例、簡化結(jié)算流程,結(jié)算政策：1、年起付線300元，不分甲乙類費(fèi)用，報(bào)銷比例80% 按病種定額結(jié)算 透析、移植和腫瘤病種無定額限制，享受二次補(bǔ)償 2、個(gè)人支付部分可進(jìn)行補(bǔ)充門診項(xiàng)目補(bǔ)償,定額結(jié)算 參照地方 符合國家 醫(yī)改趨勢,定額核定：兩種或兩種以上特門病種的，月定額以定額較高病種的月定額為基數(shù)， 每增加一個(gè)病種月定額增加100元，但月定額最高為500元。,11,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-基本醫(yī)療保險(xiǎn),特殊門診-定額管理,繳費(fèi)不變 保額、報(bào)銷比例雙提升,12,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-大病醫(yī)療,住院二次補(bǔ)償 住院醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，對員工合理醫(yī)療費(fèi)用中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予適度補(bǔ)償。包括自付補(bǔ)償和自費(fèi)補(bǔ)償兩部分。在出院結(jié)算時(shí)補(bǔ)償。,13,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-補(bǔ)充保險(xiǎn),普惠性、即時(shí)性,自付費(fèi)用：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，按政策由個(gè)人分擔(dān)費(fèi)用。 自費(fèi)費(fèi)用：不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用,年初預(yù)算：按照以收定支的原則，實(shí)行基金預(yù)算、總量控制。 年終調(diào)整：醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算在執(zhí)行過程中不得隨意調(diào)整；特殊情況， 按照規(guī)定的程序，經(jīng)過審批后方可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 過程監(jiān)督：定期或不定期對參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，并將檢查情況向社會公示，接受社會監(jiān)督 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：構(gòu)建基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系，加強(qiáng)對基金收支風(fēng)險(xiǎn)的管理。,14,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-基金預(yù)算決算管理,規(guī)范醫(yī)保運(yùn)行管理，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，保證制度持續(xù)健康運(yùn)行,繳費(fèi)年限最低規(guī)定：1、男30周年（360個(gè)月）、女25周年（300個(gè)月） 2、其中實(shí)際繳費(fèi)年限10年（120個(gè)月） 繳費(fèi)年限組成：實(shí)際繳費(fèi)年限 + 視同繳費(fèi)年限 實(shí)際繳費(fèi)年限：參加公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定足額繳納醫(yī)療保 險(xiǎn)費(fèi)的累計(jì)年限 視同繳費(fèi)年限：除實(shí)際繳費(fèi)年限外的符合國家工齡認(rèn)定政策的工 作年限。 不足繳費(fèi)年限的補(bǔ)繳： 一次性補(bǔ)繳金額= 不足年限所對應(yīng)月數(shù)退休當(dāng)年醫(yī)保平均繳費(fèi)基數(shù) （8%+3%）,15,二、醫(yī)療保險(xiǎn)制度-參保管理,體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對等,社會保險(xiǎn)法規(guī)定，參保人員在辦理退休時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限規(guī)定應(yīng)達(dá)到規(guī)定，方可享受個(gè)人不繳費(fèi)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。,二、公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化簡介,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,五、總結(jié)與答疑,目 錄,16,醫(yī)療機(jī)構(gòu) 發(fā)生在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用才能納入報(bào)銷范圍 基本醫(yī)療/大病醫(yī)療/二次補(bǔ)償：基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 6家醫(yī)院及衛(wèi)生所門診部 商業(yè)補(bǔ)充門診與住院保險(xiǎn)： 承保公司認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu) 名錄詳見員工手冊附錄一 費(fèi)用范圍 基本醫(yī)療/大病醫(yī)療/ 符合國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍 二次補(bǔ)償 與治療直接相關(guān)的部分自付和自費(fèi)費(fèi)用 商業(yè)補(bǔ)充門診與住院保險(xiǎn) 符合國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付范圍 核銷順序 先基本醫(yī)療，后大病醫(yī)療，再住院二次補(bǔ)償； 最后個(gè)人向承保公司申請補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)賠付。,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,出院即時(shí)結(jié)算,個(gè)人申請,注：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付部分包括：住院起付線、乙類費(fèi)用自付、按比例個(gè)人自付； 大病醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人自付部分包括：按比例個(gè)人自付（10%）、超最高保額以上部分。,18,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-住院報(bào)銷流程,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-住院案例1,某在職職工，在三級定點(diǎn)醫(yī)院首次住院 醫(yī)療總費(fèi)用9958元，其中自費(fèi)部分179元，乙類診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用4896元,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-住院案例2,某在職職工，首次住院并且是轉(zhuǎn)外地三級醫(yī)院治療 醫(yī)療總費(fèi)用50000元，其中自費(fèi)部分5000元，乙類診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用30000元,21,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-特殊門診流程1,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-特殊門診1,某在職職工，肝硬化特殊門診患者，月定額為300元； 在三級定點(diǎn)醫(yī)院治療，月費(fèi)用1400元，其中自費(fèi)400元，乙類費(fèi)用900元,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-特殊門診1,某在職職工，肝硬化特殊門診患者，月定額300元； 在三級定點(diǎn)醫(yī)院治療，在三個(gè)月內(nèi)，特殊門診結(jié)算費(fèi)用合計(jì)1500元，同時(shí)發(fā)生普通門診費(fèi)用1200元，其中自費(fèi)100元。,1、普通門診： 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷金額=（1200-100-1000）70%=70元。,2、特殊門診：,注：三類疾病：腎透析、器官移植后抗排、惡性腫瘤,24,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-特殊門診流程2,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算-特殊門診案例2,某退休職工，腎移植患者，在三級定點(diǎn)醫(yī)院治療 年醫(yī)療總費(fèi)用75,306元，其中自費(fèi)部分315元，乙類費(fèi)用72,292元。,二、公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化簡介,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,五、總結(jié)與答疑,目 錄,26,27,基本醫(yī)療,大病醫(yī)療,補(bǔ)充門診及住院險(xiǎn) 在職疾病身故險(xiǎn) 退休職意外傷害險(xiǎn) 個(gè)人賬戶補(bǔ)貼 住院二次補(bǔ)償 參保人員健康促進(jìn),住院 特殊門診,補(bǔ)充醫(yī)療,框內(nèi)保障項(xiàng)目為 商業(yè)保險(xiǎn)部分,大病醫(yī)療,從風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和保險(xiǎn)管理的角度，東風(fēng)公司堅(jiān)引入專業(yè)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與到醫(yī)療保障體系管理中。,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,本項(xiàng)目與DFL、DFM直管單位商保項(xiàng)目關(guān)系,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,相同：運(yùn)作方式相同，均為商業(yè)保險(xiǎn)公司市場運(yùn)作。 不同：承保公司不同，保障內(nèi)容不同，彼此形成補(bǔ)充。,29,四、商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn),理賠審核時(shí)效 資料不齊全：立即退回 一般案件： 15個(gè)工作日 疑難案件： 60個(gè)工作日 不屬于保險(xiǎn)范圍：拒賠,理賠信息反饋 客服中心現(xiàn)場查詢 網(wǎng)上查詢 - 短信反饋 客服中心服務(wù)電話,報(bào)銷所需資料,30,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,31,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目-大病保險(xiǎn)流程,三、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目-案例1,某退休職工，在三級定點(diǎn)醫(yī)院首次住院 醫(yī)療總費(fèi)用184976元，其中自費(fèi)部分20518元，乙類診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用107502元,參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括普通門診、特殊門診醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付費(fèi)用）累計(jì)超過1000元以上部分和經(jīng)過住院醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后（基本醫(yī)療-大病保險(xiǎn)-住院二次補(bǔ)償）的個(gè)人自付費(fèi)用（自費(fèi)除外），新華保險(xiǎn)賠付70%，門診與住院累計(jì)最高賠付限額為5000元。,33,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目-商業(yè)補(bǔ)充門診及住院理賠流程,三、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目-案例2,某退休人員普通門診費(fèi)用合計(jì)6,500元，其中自費(fèi)500元； 同時(shí)在三級定點(diǎn)醫(yī)院住院1次，費(fèi)用36,465元,其中自費(fèi)197元，乙類費(fèi)用28842 元。,1、普通門診： 商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷金額=（6500-500-1000）*70%=3500元。,2、住院費(fèi)用：,三、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目-在職職工疾病身故，退休職人員意外傷害險(xiǎn)流程,在職職工疾病身故保險(xiǎn)報(bào)銷流程：,退休（職）人員意外傷害保險(xiǎn)報(bào)銷流程：,二、公司醫(yī)療保險(xiǎn)制度,三、員工醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,一、醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化簡介,四、商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目,五、總結(jié),目 錄,36,大病醫(yī)療,補(bǔ)充醫(yī)療,基本醫(yī)療,保障程度提高 個(gè)人繳費(fèi)比例不變 報(bào)銷流程簡化 服務(wù)水平提升,封頂線提高 報(bào)銷比例提高 增加身故保障,合并原補(bǔ)充與救助，擴(kuò)大受益面 普惠性的針對自付和自費(fèi)的二次補(bǔ)償 增加針對普通門診與住院和身故的補(bǔ)充保障,社會基本保險(xiǎn) 執(zhí)行國家政策,基本醫(yī)療延深 保障大額需求,企業(yè)自主提供 體現(xiàn)員工關(guān)愛,37,五、總結(jié),五、總結(jié),謝謝大家！,附錄：個(gè)人賬戶補(bǔ)貼,*:關(guān)于進(jìn)一步完善東風(fēng)汽車公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、切實(shí)做好職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知（東風(fēng)司發(fā)200180號）,東風(fēng)公司補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),國家推行按病種付費(fèi)方式改革趨勢 特殊門診病情穩(wěn)定，治療方案相對固定，適宜實(shí)行按病種付費(fèi) 周邊地區(qū)已先行門診慢性病定額支付管理,附錄：特殊門診定額支付,調(diào)整,按項(xiàng)目支付-按病種定額支付,擴(kuò)大了病種用藥和診療項(xiàng)目范圍。 實(shí)行特殊門診定額管理后，對原特殊門診診療范圍進(jìn)行了調(diào)整，擴(kuò)大了范圍，增加了患者在用藥治療上的選擇度。,配合,費(fèi)用不分甲乙類，降低起付線。 特殊門診病種治療費(fèi)用不分甲乙類，統(tǒng)一按照80%進(jìn)行核銷，一個(gè)統(tǒng)籌年度內(nèi)起付線下調(diào)為300元,同步實(shí)施商業(yè)補(bǔ)充門診醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目 特殊門診結(jié)算后個(gè)人支付的部分（自費(fèi)費(fèi)用除外），可以向新華保險(xiǎn)提出索賠申請。,自費(fèi)補(bǔ)償范圍：,東風(fēng)汽車公司職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌實(shí)施辦法（東風(fēng)司發(fā)201297號） 對于住院治療必須的、基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的診療費(fèi)用，超過50