結(jié)核病流行病學(xué)北京.ppt

2019/6/24,1,結(jié)核病流行病學(xué),端木宏謹(jǐn) 北京結(jié)核病胸部腫瘤研究所 2009年4月,2019/6/24,2,結(jié)核病的嚴(yán)重危害,感染結(jié)核分枝桿菌后約有十分之一的人在一生中有發(fā)生結(jié)核病的危險(xiǎn)，結(jié)核病是全世界由單一致病菌引致死亡最多的疾病，到二十世紀(jì)的四十年代鏈霉素等抗結(jié)核藥物發(fā)明之前，結(jié)核病仍然是不治之癥。 年柯霍發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來，迄今因結(jié)核病死亡人數(shù)已達(dá)億。 結(jié)核病嚴(yán)重危害人類健康,是我國(guó)重點(diǎn)控制的重大疾病之一，也是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題。世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病作為重點(diǎn)控制的傳染病之一 。,2019/6/24,3,歷史上的結(jié)核病流行,結(jié)核病是伴隨人類歷史最長(zhǎng)的疾病之一 德國(guó)出土的新石器時(shí)代(公元前10 0005000年)人的頸椎骨化石，被發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變的存在。 金字塔時(shí)期埃及24王朝的木乃伊中,發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核病。 公元前300年Aristotle提出結(jié)核病具有傳染性的觀念。 18世紀(jì)結(jié)核病曾隨著工業(yè)革命的興起，在歐洲猖獗蔓延，在不良的工作和生活條件下，結(jié)核病的發(fā)病人數(shù)大為增加，又沒有治療辦法，大批病人死亡。18世紀(jì)中葉，英國(guó)倫敦的結(jié)核病死亡率高達(dá)900/10萬。,2019/6/24,4,結(jié)核病流行的生物學(xué)環(huán)節(jié),結(jié)核病在人群中流行的三個(gè)生物學(xué)環(huán)節(jié)： 傳染源即結(jié)核桿菌傳播的來源； 感染傳播的途徑； 易感人群。 這三個(gè)環(huán)節(jié)往復(fù)循環(huán)，形成了結(jié)核病在人群中的流行蔓延，控制結(jié)核病的流行就要針對(duì)這三個(gè)環(huán)節(jié)，控制傳染源，使不再發(fā)生結(jié)核桿菌的播散；或切斷結(jié)核桿菌在人群中傳播的途徑；或保護(hù)易感染人群，使不受結(jié)核桿菌的感染，或感染后不發(fā)生結(jié)核病。,2019/6/24,5,結(jié)核病的傳染源,結(jié)核病的傳染源是排菌的肺結(jié)核病人，當(dāng)病人咳嗽、噴嚏或大聲說話時(shí)，肺部病灶中的結(jié)核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結(jié)核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結(jié)核病。 1結(jié)核病的病原 1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌(Bacillus tuberculosis)為結(jié)核病的病原菌,2019/6/24,6,影響結(jié)核桿菌傳播的主要因素,結(jié)核病主要是人群之間的傳染病，發(fā)生結(jié)核桿菌傳播取決于傳染源的排菌情況： 1）排菌量：肺結(jié)核病變進(jìn)展，形成空洞的患者痰中含有大量結(jié)核桿菌，這些患者是結(jié)核病的主要傳染源，痰中結(jié)核桿菌越多，傳播的危險(xiǎn)性越大，這些病人出現(xiàn)痰涂片陽性，若1ml痰液中含菌量為100010 000，其痰涂片陽性率為4050，痰液中含菌量低時(shí)，痰涂片陽性率亦低。,2019/6/24,7,痰涂片陽性病人的排菌量大，其密切接觸者的結(jié)核感染率明顯高于痰涂片陰性病人的密切接觸者，英國(guó)報(bào)告涂陰培陰病人的家庭兒童密切接觸者，結(jié)核感染率為176；涂陰培陽病人的接觸者結(jié)核感染率為268；涂陽培陽病人的接觸者結(jié)核感染率高達(dá)650。,2019/6/24,8,痰涂片與痰標(biāo)本中結(jié)核桿菌數(shù),2019/6/24,9,2）排出飛沫的大?。簜魅驹磁懦龅娘w沫，受壓力和粘稠度的影響而大小不一，飛沫核直徑為110m者在空氣中漂浮時(shí)間長(zhǎng)，可進(jìn)入人體末梢支氣管內(nèi)，而飛沫核直徑較大者則受地心引力的影響而墜落。,2019/6/24,10,3）患者病變與癥狀：患者病變廣泛，損害嚴(yán)重，尤為病變急劇進(jìn)展，干酪溶解形成空洞患者的痰中含有大量結(jié)核桿菌，是主要的傳染源。 患者咳嗽、噴嚏或大聲說話時(shí)都能產(chǎn)生飛沫，咳嗽時(shí)，每次排出飛沫數(shù)約為3500個(gè)，一次噴嚏則可排出飛沫達(dá)100萬個(gè)，平常說話5分鐘所排出的飛沫數(shù)相當(dāng)于一次咳嗽，咳嗽是肺結(jié)核病人產(chǎn)生飛沫的主要方式。 每晚記錄病人咳嗽次數(shù)，觀察其014歲家庭接觸者的結(jié)核感染率，每晚咳嗽48次以上患者的家庭接觸者感染率為439 ，而咳嗽12次以下患者的接觸者感染率為275 。,2019/6/24,11,4）接觸的密切程度：傳染源周圍人群與傳染源接觸越密切，受感染的機(jī)會(huì)越多，涂片陽性病人的密切接觸者感染率明顯高于偶爾接觸者。 5）環(huán)境因素：與傳染源病人同處于空氣不流通的室內(nèi)的密切接觸者受結(jié)核感染的可能性增大，第二次世界大戰(zhàn)時(shí)期曾報(bào)告潛艇內(nèi)官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機(jī)上結(jié)核病傳染源使同機(jī)乘客受感染的報(bào)告。,2019/6/24,12,傳播途徑,結(jié)核病是結(jié)核桿菌感染人體后發(fā)病而形成的，沒有結(jié)核桿菌的傳播，就不會(huì)發(fā)生結(jié)核病，結(jié)核桿菌從病人體內(nèi)排出，可通過以下途徑進(jìn)入新的機(jī)體：,2019/6/24,13,1飛沫傳染 飛沫傳染指人在咳嗽、噴嚏（噴嚏時(shí)一次可噴出14萬個(gè)飛沫）或說話時(shí)向空氣中排出大量飛沫，直徑大于100m的飛沫隨即落地，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的微滴核（飛沫核），直徑1m10m的飛沫核在空氣中可較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)小時(shí)）懸浮，并可擴(kuò)散至數(shù)米外。,2019/6/24,14,1965年美國(guó)Byrd號(hào)軍艦發(fā)生一起結(jié)核病爆發(fā)流行，該艦各艙為密閉再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名空洞排菌病人，308名乘員中139人（45 ）受感染，病人所在的第一艙66人中47人（71 ）結(jié)核菌素反應(yīng)陽性，第二艙81人中43人（53 ）結(jié)素反應(yīng)陽轉(zhuǎn)。,2019/6/24,15,2再生氣溶膠（塵埃）傳染 歷史上曾認(rèn)為結(jié)核病的呼吸道傳染主要是塵埃傳染，在微滴核傳染理論被確認(rèn)后，認(rèn)為只有微滴核才能傳播結(jié)核桿菌，塵埃中的菌塊隨空氣飄落、干燥形成單個(gè)細(xì)菌，在日光直接或間接照射下生活力降低，以至死亡；塵埃中的單個(gè)細(xì)菌生活力低下，難以使人體受感染，或即使感染人體，其形成的病變也較輕，易于自愈或治愈。 1990年研究證明結(jié)核桿菌不僅通過微滴核傳播，而且可以通過再生氣溶膠（塵埃）傳染，結(jié)核桿菌可隨塵埃飛揚(yáng)在空氣中，被人們吸入后也可以發(fā)生感染和發(fā)病。,2019/6/24,16,3消化道傳染 結(jié)核病的消化道傳染多由飲用未經(jīng)消毒的患結(jié)核病牛牛乳引起，人消化道對(duì)結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抵抗力，結(jié)核桿菌進(jìn)入胃內(nèi)后，易被胃酸殺滅，但若大量結(jié)核桿菌進(jìn)入，則有可能受感染。 結(jié)核病是人畜共患病，哺乳類動(dòng)物如牛、鹿、猴、豬、貓、狗等都可以患結(jié)核病，人們和這些動(dòng)物經(jīng)常接觸，既可將肺結(jié)核病人排出的結(jié)核桿菌傳播給密切接觸的動(dòng)物，也可被患結(jié)核病的動(dòng)物所傳染。 牛結(jié)核病曾給人類帶來威脅，在上世紀(jì)初，英國(guó)的奶牛有40受結(jié)核感染，1960年英國(guó)宣布無結(jié)核病牛。1897年日本的牛結(jié)核菌素陽性反應(yīng)率為46，1950年下降至056。美國(guó)結(jié)核病人中曾有10為牛型結(jié)核桿菌病，1917年起殺掉所有結(jié)核菌素陽性反應(yīng)的牛，1937年美國(guó)的牛結(jié)核病得到控制。,2019/6/24,17,易感者,結(jié)核桿菌進(jìn)入人體，引起易感者機(jī)體的復(fù)雜反應(yīng)，引起發(fā)病.,2019/6/24,18,化學(xué)療法前的結(jié)核病流行,化學(xué)療法前結(jié)核病的感染傳播情況嚴(yán)重，每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結(jié)核病死亡者可傳染3050人。 化學(xué)療法前涂片陽性肺結(jié)核病人在發(fā)病后24年有1/2的病人死亡，近1/4成為慢性傳染源，只有1/4的病人治愈（自愈）。 即使病人治愈，其復(fù)發(fā)率也很高，1941年Stephens報(bào)告5年復(fù)發(fā)率36.5,1950年P(guān)hilips報(bào)告15年復(fù)發(fā)率41,1939年Mitchell報(bào)告20年復(fù)發(fā)率28。,2019/6/24,19,化療在防治措施中的作用,化療時(shí)代前結(jié)核病的治療主要是休養(yǎng)和外科療法，二十世紀(jì)抗結(jié)核藥物的發(fā)現(xiàn)開創(chuàng)了結(jié)核病治療的新紀(jì)元?；瘜W(xué)治療是結(jié)核病的基本療法。正確選擇用藥，制定合理的化療方案，遵循化療原則以及科學(xué)的管理是治愈病人，消除傳染和控制結(jié)核病流行的最有效措施。 化療時(shí)代前結(jié)核病的治愈率只有25，世界衛(wèi)生組織推薦的短程督導(dǎo)化療(DOTS)可達(dá)到85以上的治愈率，使結(jié)核病控制措施取得良好的效果。短程化療方案更使結(jié)核病人的療程縮短至68個(gè)月，治療2個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率即達(dá)到80以上，因此，大大地縮短了肺結(jié)核病人的傳染期，在結(jié)核病控制上起到了重要作用。,2019/6/24,20,全球結(jié)核病流行仍不容樂觀,20世紀(jì)40年代后，多種抗結(jié)核藥物相繼出現(xiàn)，結(jié)核病已成為可治之癥，在上世紀(jì)年代初甚至認(rèn)為在世紀(jì)末可以消滅結(jié)核病。 但是，過度的樂觀產(chǎn)生了疏忽，世界許多地區(qū)的結(jié)核病防治系統(tǒng)被削弱甚至取消；愛滋病和結(jié)核病的合并感染，耐藥性菌株的產(chǎn)生，以及流動(dòng)人口中結(jié)核病控制的困難，使結(jié)核病的流行成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。1993年月世界衛(wèi)生組織提出“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)宣言”。,2019/6/24,21,全球結(jié)核病流行概況,WHO估算全球60億人口中有20億人已受結(jié)核感染，1994年以來，新發(fā)涂陽病人報(bào)告每年增加12萬人，1999年全球結(jié)核病新發(fā)病例840萬人,比1997年的800萬人增多。 在HIV/AIDS流行嚴(yán)重的非洲國(guó)家，結(jié)核病發(fā)病率增加20 % 以上。 全球80%的結(jié)核病人在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，這22個(gè)國(guó)家共有37億人口，估算每年新發(fā)結(jié)核病人662萬，其中涂陽病人294萬，,2019/6/24,22,近年來全球結(jié)核病控制的進(jìn)展,2005年在世界范圍結(jié)核病發(fā)病率首次趨于平穩(wěn) 142/10萬（2004年） 139/10萬（2007年） 新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率比2000年增加了一倍 新涂陽病人治愈率達(dá)到了 77 %,2019/6/24,23,2009年全球結(jié)核病控制報(bào)告,2007年1370萬結(jié)核病患者，患病率206/10萬 2006年1390萬結(jié)核病患者，患病率210/10萬 每年發(fā)病人數(shù)為927萬 每年死亡人數(shù)177萬 發(fā)病人數(shù)占前五位的國(guó)家為 印度(200萬)、中國(guó)（130萬）、 印度尼西亞（53萬）、 尼日利亞（46萬）和南非（46萬）,2019/6/24,24,2009年報(bào)告的結(jié)核病數(shù)字(2007年),估算 病例數(shù),DOTS報(bào)告的病例數(shù),527 萬 (80 / 100,000),927萬 (139 / 100,000),260萬,406萬,各類結(jié)核 亞洲病例數(shù)最多; 非洲按人口的率最高,耐多藥結(jié)核 (MDR-TB),新涂陽,51萬,29 778 (8.5%),TB與HIV雙重感染,137萬 (15%),?,2019/6/24,25,估算結(jié)核病發(fā)病率,No estimate,024,5099,100299,300 or more,2549,Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population,The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved,2019/6/24,26,發(fā)病率平穩(wěn)或緩慢下降,9.15,2019/6/24,27,中國(guó)的結(jié)核病負(fù)擔(dān),中國(guó)是22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一 結(jié)核病人數(shù)僅次于印度而居世界第二 結(jié)核病死亡占全球結(jié)核病死亡總數(shù)的 12.5%。,2019/6/24,28,上世紀(jì)2O年代末全國(guó)有肺結(jié)核病人約1000余萬，每年死于結(jié)核病的人數(shù)為12O余萬。 1949年結(jié)核病患病率高達(dá)175O1O萬，結(jié)核病死亡率200/10萬，結(jié)核病是成人傳染病中的第一殺手。 1979年、1984/1985年、1990年和2000年在全國(guó)范圍組織了肺結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查掌握了我國(guó)肺結(jié)核病的流行情況及其趨勢(shì)。,2019/6/24,29,中國(guó)結(jié)核病疫情 （2000年）,活動(dòng)性肺結(jié)核患病率 367/10萬 菌陽肺結(jié)核患病率 160/10萬 涂陽肺結(jié)核患病率 122/10萬 結(jié)核病死亡率 9.8/10萬 肺結(jié)核死亡率 8.8/10萬 耐藥率 初始耐藥率 18.6 % 繼發(fā)耐藥率 46.5 %,2019/6/24,30,估算全國(guó)肺結(jié)核病人數(shù) （2000）,4 - 5億人受感染 500萬活動(dòng)性肺結(jié)核病人 200萬菌陽肺結(jié)核病人 150萬涂陽肺結(jié)核病人 每年死亡人數(shù)13萬,2019/6/24,31,2019/6/24,32,患病率的變化趨勢(shì),標(biāo)化患病率 年均遞降率 （1/10萬） (%) 1979 1990 2000 79-90 90-2000 活動(dòng)性 796 523 300 3.7 5.4 涂陽 218 134 97 4.3 3.2 菌陽 - 177 124 - 3.6,2019/6/24,33,結(jié)核病的疫情預(yù)測(cè)模型,結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)率 治療覆蓋率 完成治療率 治愈率 病死率,2019