《病理生理學(xué)》PPT課件.ppt

彌散性血管內(nèi)凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院病理生理系,屬于一種嚴(yán)重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征， 凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡。 簡單回顧：,a,膠原,f,激肽釋放酶原,激肽釋放酶,a,Ca 2+,a-Ca 2+-,血小板磷脂,內(nèi) 源 性 凝 血 系 統(tǒng),組織損傷釋放,組織因子 Ca 2+,- Ca 2+,血小板磷脂,外源性凝血系統(tǒng),血液凝固過程,內(nèi)源性凝血系統(tǒng),因子激活方式：,固相激活：,帶負(fù)電荷物質(zhì)與接觸而激活,膠原、基底膜、細(xì)菌內(nèi)毒素,酶性激活：,酶使蛋白纈AA和精AA之間 的鏈裂解,激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶,外源性凝血系統(tǒng)： 主要作用,組織因子(tissue factor, TF) 為跨膜糖蛋白,活性部位為磷脂,是因子 的輔因子，血管外層的平滑肌細(xì)胞等恒定表達(dá) 腦、肺、胎盤含量豐富，單核及血管內(nèi)皮細(xì)胞在病理情況下才表達(dá)TF。 組織損傷、感染等可使組織因子合成和釋放 血液中存在組織因子途徑抑制物（ TFPI）,組織因子的活性,組 織 組織因子活性（/mg） 肝臟 10 肌肉 20 腦 50 肺臟 50 胎盤蛻膜 2000,抗凝系統(tǒng),血液中的抗凝因素：ATIII、蛋白C、TFPI 完整的血管壁 正常的血流速度 健全的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng),抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII),為單鏈糖蛋白,由肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌 與內(nèi)皮細(xì)胞表面的肝素樣物質(zhì)形成復(fù)合物，滅活凝血酶 肝素可加強這種結(jié)合,使滅活速度加大2000倍。,蛋白質(zhì)C系統(tǒng),蛋白質(zhì)C (Protein C， PC)：,肝合成,抗凝作用：,(1)滅活凝血因子a、a等 (2)抑制凝血酶原激活物形成 (3)促進(jìn)纖溶；使纖溶酶原激活物釋放， 纖溶酶原激活物抑制物滅活,激活劑：凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白,組織因子途徑抑制物,內(nèi)皮細(xì)胞合成的糖蛋白,(tissue factor pathway inhibitor ，TFPI),作用過程,TFPI結(jié)合a,TFPI/a與a/TF結(jié)合,抑制a/TF活性,肝素(Haparin),酸性粘多糖，肥大細(xì)胞合成,抗凝作用：,(1)直接抗凝：對因子a較弱的直接抑制,(2)間接抗凝,與ATIII結(jié)合,激活肝素輔因子II(HCII),增強激活的蛋白C抑制物的活性,滅活A(yù)PC,抑制凝血酶和因子a,刺激內(nèi)皮細(xì)胞表面結(jié)合的TFPI釋放,纖溶系統(tǒng),纖溶酶原激活物(PA) 纖溶酶原 纖溶酶 纖溶酶原激活物抑制物(PAI),纖溶系統(tǒng)的激活與抑制,血液,(血管內(nèi)),(血管外),(正常),(異常),凝固,止血,不凝,循環(huán),凝固,(血栓性疾病),DIC,不凝,(血友病),出血,消耗性凝血障礙,血液凝固和不凝的雙向性質(zhì),DIC的概念,病因,凝血因子和血小板激活,促凝物質(zhì)入血、凝血酶,微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成,凝血因子、血小板消耗，繼發(fā)纖溶,出血 休克 器官功能障礙 溶血性貧血,凝血功能 失常,DIC的發(fā)病機制,外源性凝血系統(tǒng)激活 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活 血細(xì)胞大量破壞，血小板激活 促凝物質(zhì)入血,外源性凝血系統(tǒng)激活,嚴(yán)重組織 損傷,外科大手術(shù) 嚴(yán)重創(chuàng)傷 產(chǎn)科意外 惡性腫瘤 實質(zhì)臟器壞死,組織因子 釋放入血,TF-Ca2+-VII,凝血酶,(+),(+),內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活,細(xì)菌病毒螺旋體 持續(xù)的缺血缺氧酸中毒 抗原-抗體復(fù)合物 內(nèi)毒素,血管內(nèi)皮 細(xì)胞損傷,膠原暴露,(+),TF釋放,外,激肽釋放酶,內(nèi),血細(xì)胞破壞,單核中性粒細(xì)胞,內(nèi)毒素、IL-1、TNF,TF,促凝物質(zhì)入血,胰蛋白酶,(+),凝血酶,蛇毒,斑蝰蛇毒,(+),V因子,鋸磷蝰蛇毒,(+),凝血酶,DIC的發(fā)生就是 凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大,DIC的影響因素,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損 血液凝固的調(diào)控失調(diào) 肝功能嚴(yán)重障礙 血液高凝狀態(tài) 微循環(huán)障礙,單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損,清除促凝物質(zhì)及毒物功能,易發(fā)生DIC,全身性Shwartzman反應(yīng),小劑量內(nèi)毒素,24h,小劑量內(nèi)毒素,DIC,肝功能嚴(yán)重障礙,肝功能嚴(yán)重障礙,凝血抗凝纖溶失調(diào),肝細(xì)胞大量壞死,TF釋放,病因,(+),凝血因子,DIC,血液高凝狀態(tài),妊娠 促凝物質(zhì)，抗凝物質(zhì)，PAI ,微循環(huán)障礙,休克,血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集,酸中毒內(nèi)皮損傷,低血容量,肝腎功能障礙,DIC的分期和分型,分期,高凝期,消耗性低凝期,繼發(fā)性纖溶 亢進(jìn)期,急性型 發(fā)病急，數(shù)小時或1-2天,促凝代償, 以休克和出血為主，見于嚴(yán)重感染、 嚴(yán)重創(chuàng)傷等,亞急性型 數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償,慢性型 起病緩慢,完全代償甚至過代償,后期 表現(xiàn)器官障礙,DIC的功能代謝變化,出血 器官功能障礙 休克 微血管病性溶血性貧血,出血,凝血物質(zhì)消耗而減少,纖溶系統(tǒng)的激活,FDP的形成,代償不足,凝血、激肽系統(tǒng)的激活,內(nèi)皮細(xì)胞激活損傷釋放PA,富含PA的器官缺血壞死,纖溶酶,FX,FY+FD,FD+FE,FDP,Fbn(Fbg),FDP的抗凝作用：,1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合,2.Y、E片段抗凝血酶,3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集釋放,FDP的檢測：3P試驗 D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶,3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗 (Plasma protamin paracoagulation test ),纖維蛋白原,凝血酶,纖維蛋白單體(M),纖維蛋白,纖溶酶,FX+FY+FD+FE,FX.M (可溶性復(fù)合物),魚精蛋白,FX,M,自我聚合,絮狀沉淀,3P試驗原理,器官功能障礙,DIC,微血栓形成,器官缺血,腎：急性腎功衰 肺：呼吸衰竭 肝：黃疸：肝衰 消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血 腎上腺：華佛綜合征 垂體：席漢綜合征 神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等 多器官功能衰竭,休克,微血管病性溶血性貧血 (microangiopathic hemolytic anemia),DIC,外周血出現(xiàn)裂體細(xì)胞,1.微血管中纖維蛋白性微血栓網(wǎng)狀紅細(xì)胞 掛在其上血流沖擊破裂 2.血栓血流通道受阻RBC被擠壓到血管外 組織破裂 3