《臨床基礎(chǔ)心臟》PPT課件.ppt

體格檢查 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤科 王繼榮,第三節(jié) 胸部檢查 心臟 一、視診 視診的內(nèi)容包括心前區(qū)隆起與凹陷、心尖搏動及心前區(qū)異常搏動。 （一）心前區(qū)隆起（protrusion of precordium）與凹陷 心前區(qū)局部隆起提示：兒童時期器質(zhì)性心臟病。凹陷胸見于馬方綜合征及部分二尖瓣脫垂患者。,（二）心尖搏動（apical impulse） 1正常心尖搏動坐位時，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm處，搏動范圍直徑約2.02.5cm。 2位置的變化 （1）影響心尖搏動位置的生理因素 1)體型： 2)年齡： 3)體位： 4)呼吸：,（2）影響心尖搏動位置的病理因素 1）心臟疾?。鹤笮氖以龃螅募獠珓酉蜃笙乱莆?；右心室增大，心尖搏動向左移位；全心增大時，并可伴有心界向兩側(cè)擴大；先天性右位心者心尖搏動位于右側(cè)相應(yīng)部位。 2）胸部疾?。耗芤鹂v隔及氣管移位的胸腔內(nèi)或肺部疾患，均可使心尖搏動移位。 3）腹部疾病：大量腹水、腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使心尖搏動位置上移。,（三）心前區(qū)異常搏動 1. 胸骨左緣第二肋間搏動見于肺動脈高壓或肺動脈擴張，也可見于正常青年人。 2. 胸骨右緣第二肋間及胸骨上窩搏動見于升主動脈瘤及主動脈弓瘤。 3. 胸骨左緣第三、四肋間搏動可見于右心室肥大或瘦弱者。 4. 劍突下搏動可為右心室的搏動（心臟垂位或右心室肥大），也可為腹主動脈搏動（正常的腹主動脈搏動或腹主動脈瘤）所導(dǎo)致。,二、觸診 心臟觸診的內(nèi)容有心尖搏動及心前區(qū)搏動、震顫和心包摩擦感。 （一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 40%成年人仰臥位能觸及心尖搏動。 抬舉性搏動，提示左心室肥大。,（二）震顫（thrill）是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 震顫常見于某些先天性心臟病和心臟瓣膜狹窄時，而瓣膜關(guān)閉不全時震顫少見。發(fā)現(xiàn)震顫，應(yīng)注意其部位及時間。心前區(qū)震顫的臨床意義見表1 （三）心包摩擦感（pericardium friction rub）見于心包膜發(fā)生炎性變化的病變。心包摩擦感不因屏氣而消失，在胸骨左緣第四肋間易觸及，坐位前傾及呼氣末更明顯。,表1 心前區(qū)震顫的臨床意義 - 時期 部位 常見病變 - 收縮期 胸骨右緣第二肋間 主動脈瓣狹窄 收縮期 胸骨左緣第二肋間 肺動脈瓣狹窄 收縮期 胸骨左緣第三、四肋間 室間隔缺損 舒張期 心尖部 二尖瓣狹窄 連續(xù)性 左胸部第二肋間，靠近胸骨左緣處 動脈導(dǎo)管未閉 -,三、叩診 叩診心界是指心臟相對濁音界，反映心臟實際大小。 （一）叩診方法 仰臥位，檢查者板指與肋間平行。坐位，板指與肋骨垂直。宜采取輕叩診法。 （二）叩診順序 先左后右，由下而上。 先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外23cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。 右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。,（三）正常心濁音界（cardiac dullness border） 表2 正常人心相對濁音界： - 右 界（cm） 肋 間 左 界（cm） - 2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9 - （左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）,（四）心濁音界的變化及其臨床意義 1.心臟病變 （1）左心室增大：心界向左下擴大，濁音區(qū)呈靴形，或稱“主動脈型”?？梢娪谥鲃用}瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。 （2）右心室增大：心界向左增大，常見于肺源性心臟病等。 （3）左、右心室增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，呈普大型。常見于擴張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。,（4）左心房增大：心腰部消失甚或膨出。二尖瓣狹窄時，心臟濁音界的外形成為梨形，或稱“二尖瓣型”。 （5）心包積液：心臟濁音界向兩側(cè)擴大，坐位時呈三角燒瓶形。仰臥位時，心底部濁音區(qū)增寬，心臟濁音界隨體位改變而變化。,2. 心外因素 （1）胸壁較厚或肺氣腫時，心濁音界變小。 （2）胸腔積液、肺浸潤或?qū)嵶?，心臟濁音區(qū)無法辨別。 （3）大量胸腔積液、積氣：患側(cè)的心界叩不出，健側(cè)心濁音界外移。 （4）大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，心臟呈橫位，心界向左擴大。,四、聽診 （一）心臟瓣膜聽診區(qū)（auscultatory valve area） 傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為4個瓣膜5個區(qū)： 1. 心尖部（二尖瓣區(qū)）（mitral valve area）位于心尖搏動最強點。 2. 肺動脈瓣區(qū)（pulmonary valve area）胸骨左緣第二肋間。 3. 主動脈瓣區(qū)（aortic valve area）胸骨右緣第二肋間。,4. 主動脈瓣第二聽診區(qū)（the second aortic valve area）胸骨左緣第三、四肋間。 5. 三尖瓣區(qū)（tricuspid valve area）胸骨體下端左緣或右緣。 （二）聽診順序通常按下列逆時針方向依次聽診：從心尖部（二尖瓣區(qū)）開始 肺動脈瓣區(qū) 主動脈瓣區(qū) 主動脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。,（三）聽診內(nèi)容 聽診內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音和心包摩擦音。 1. 心率(heart rate)正常成人心率60100次/分。 心動過速（tachycardia）見于運動、興奮、激動等生理情況或陣發(fā)性室上性心動過速等病理情況。 心動過緩（bradycardia）見于迷走神經(jīng)張力過高、顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲狀腺功能低下等。,2. 心律（cardiac rhythm）正常成人心律規(guī)整。 竇性心律不齊無臨床意義。 期前收縮（premature contraction）可由各種器質(zhì)性心臟病，精神刺激，以及某些藥物等誘發(fā)。 心房顫動（簡稱房顫）的聽診特點為：心律絕對不齊；第一心音強弱不等；脈搏短絀或短絀脈（pulse deficit）。絕大多數(shù)為器質(zhì)性心臟病所致，常見于二尖瓣狹窄、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。,3. 心音 （1）正常心音 1）第一心音（first heart sound, S1）： 因二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生。 第一心音標(biāo)志著心室收縮（收縮期）的開始。 第一心音聽診特點：音調(diào)較低；聲音較響；性質(zhì)較鈍；占時較長；與心尖搏動同時出現(xiàn)；心尖部聽診最清楚。,2）第二心音（second heart sound，S2）： 主動脈瓣和肺動脈瓣的關(guān)閉引起瓣膜振動產(chǎn)生。 第二心音標(biāo)志著心室舒張的開始。 第二心音聽診特點：音調(diào)較高；強度較低；性質(zhì)較清脆；占時較短；在心尖搏動后出現(xiàn)；心底部聽診最清楚。,第一、第二心音辨別要點有：第一心音長而音調(diào)低，第二心音短而音調(diào)高。舒張期較收縮期長。第一心音與心尖搏動及頸動脈搏動同時出現(xiàn)。心尖部第一心音強，心底部第二心音強。,3）第三心音（third heart sound，S3）： 出現(xiàn)在心室舒張早期。 第三心音聽診特點：音調(diào)低；強度弱；性質(zhì)重濁低鈍；持續(xù)時間較短；在心尖部及其上方較清楚；左側(cè)臥位及呼氣末，加快的心跳逐漸減慢，第三心音更易聽到。通常只見于部分兒童和青少年。,4）第四心音（fourth heart sound，S4）： 出現(xiàn)在舒張晚期。 第四心音聽診特點：低調(diào)、沉濁、很弱。在病理情況下在心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。,（2）心音的變化： 1）心音強度改變：影響心音強度的主要原因有心室充盈程度、瓣膜位置、瓣膜的完整性和活動性、心肌收縮力與收縮速率等。 第一心音增強可見于：二尖瓣狹窄可聞“拍擊性”第一心音。P-R間期縮短心動過速或心室收縮力加強時，如運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥等。,第一心音減弱可見于：二尖瓣關(guān)閉不全；P-R間期延長；其他心室過度充盈的情況，如主動脈瓣關(guān)閉不全；心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等致心肌收縮力下降時。 第一心音強弱不等主要見于心房顫動和頻發(fā)性室性期前收縮。,第二心音有兩個主要成分，即主動脈瓣（A2）和肺動脈瓣（P2）成分。 幼年及青少年期P2A2，老年期則相反，而中年人P2A2。 A2增強主要因主動脈內(nèi)壓增高所致。如高血壓、主動脈粥樣硬化。 A2減弱見于主動脈內(nèi)壓力降低或有主動脈瓣疾患者，如主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣粘連或鈣化。,P2增強主要因肺動脈內(nèi)壓力增高所致，如二尖瓣狹窄時肺淤血、肺氣腫、肺纖維化等，也見于左向右分流的先天性心臟病。 P2減弱為肺動脈內(nèi)壓力降低及其瓣膜受損所致，主要見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關(guān)閉不全等。 第一、第二心音同時增強多見于運動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進癥等。第一、第二心音同時減弱，多見于心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時。,2）心音性質(zhì)改變：鐘擺律為心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一，可見于大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎等。 3）心音分裂（splitting of heart sound）： 第一心音分裂：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等。 第二心音分裂：S2分裂即主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉時間的間距延長，導(dǎo)致聽診時聞及其分裂為兩個聲音。,S2分裂臨床較常見，可有四種種情況 生理性分裂（physiologic splitting）：兒童和青年，深吸氣末可聽到。 通常分裂（general splitting）：吸氣、呼氣時均可聽到第二心音分裂，但吸氣時更明顯。 可出現(xiàn)于右室內(nèi)排血時間延長的情況，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；,也可出現(xiàn)于左室射血時間縮短的情況，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。 反常分裂（paradoxical splitting）：又稱逆分裂( reversed splitting )。呼氣末明顯。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、重度高血壓等。 固定分裂（fixed splitting）：分裂不受呼吸影響，常見于房間隔缺損。 逆分裂，完全左。固定分裂房間隔。通常分裂右、肺窄，二尖病變或室缺。,鑒 別 第一心音分裂 第二心音分裂 形成機制 二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉明顯不同步，主動脈瓣肺動脈瓣關(guān)閉明 三尖瓣關(guān)閉延遲， 顯不同步，兩音相距0.035秒以上 兩音相距0.03秒以上 聽診部位 心尖區(qū) 肺動脈瓣區(qū) 時期 收縮早期分裂 舒張早期分裂 心音特點 音調(diào)低而短促，兩音相同 音調(diào)高而短促，兩音相同 受呼吸影響 吸氣末明顯 臨床意義 右束支傳導(dǎo)阻滯，肺動脈高壓癥， 常見于健康兒童及青少年 少數(shù)兒童及青少年 病理情況：右束支傳導(dǎo)阻滯 肺動脈高壓，房間隔缺損,4. 額外心音(extra cardiac sound) 附加心音，多為病理性 （1）舒張期額外心音 1）奔馬律(gallop rhythm)：出現(xiàn)在第二心音后。 舒張早期奔馬律（protodiastolic gallop）是最常見的一種，也稱為室性奔馬律(ventricular gallop)。,聽診特點：音調(diào)低；強度弱；額外心音出現(xiàn)在舒張早期；奔馬律多起源于左心室，心尖部聽診最清晰，而右心室奔馬律在胸骨下端左緣最清楚；左心室奔馬律呼氣末明顯，吸氣時減弱，右心室奔馬律則吸氣時明顯，呼氣時減弱。,奔馬律是心肌嚴(yán)重受損的重要體征之一。 舒張晚期奔馬律（late diastolic gallop）也稱為收縮期前奔馬律（presystolic gallop），又稱為房性奔馬律(atrial gallop)。 舒張晚期奔馬律多見于高血壓性心臟病、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。 重疊性奔馬律(summation gallop)：稱為四音律（quadruple rhythm），又稱“火車頭”奔馬律。常見于心肌病、左心或右心衰竭伴心動過速患者。,2）開瓣音（opening snap）：又稱二尖瓣開放拍擊音。 提示二尖瓣輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動性較好，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。 3）心包叩擊音（pericardial knock）：見于縮窄性心包炎。 4）腫瘤撲落音（tumor plop）：見于心房粘液瘤患者。,（2）收縮期額外心音：收縮期喀喇音（systolic ejection click）或稱噴射音（ejection sound），可發(fā)生在收縮早期、中期或晚期，其臨床意義較小。 （3）醫(yī)源性額外心音：常見的有起搏音和人工瓣膜音。,5. 心臟雜音(cardiac murmur) （1）雜音產(chǎn)生的機制： 1）血流加速 2）狹窄 3）瓣膜關(guān)閉不全 4）異常血流通道 5）心腔內(nèi)漂流物或異常結(jié)構(gòu) 6）動脈瘤,（2）雜音的聽診要點： 1）最響部位：一般雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變部位位于該區(qū)相應(yīng)瓣膜。 2）時期：可分為收縮期雜音（systolic murmur）、舒張期雜音（diastolic murmur）和連續(xù)性雜音（continuous murmur）3種。收縮期和舒張期均出現(xiàn)雜音時，稱為雙期雜音。,3）性質(zhì)：臨床上常以生活中類似的聲音來描述，如吹風(fēng)樣、隆隆樣（雷鳴樣）、嘆氣樣、機器聲樣、樂音樣等。 4）傳導(dǎo)：雜音可循血流方向傳導(dǎo)。 5）強度（響度）：雜音的強弱取決于：狹窄程度；血流速度；心肌收縮力。 6）與體位、呼吸和運動的關(guān)系,雜音的強度通常采用Levine 6級分級法（表3）。 3/6和3/6級以上雜音則多為器質(zhì)性。 如能觸及震顫提示雜音在3/6級以上。,表3 雜音強度分級 - 級別 響度 聽診特點 - 最輕 很弱，且所占時間很短，須在安靜環(huán)境 下仔細(xì)聽診才能聽到 2 輕度 較響亮，容易聽到 中度 雜音響亮 響亮 更響亮，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診 器離開胸壁則聽不到 很響 極響震耳，甚至聽診器距胸壁一定距離也 可聽到 6 最響 -,（3） 雜音的臨床意義 臨床上常見的心臟雜音可以分為收縮期雜音、舒張期雜音和連續(xù)性雜音，如收縮期雜音主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。,收縮期雜音 1）心尖部： 功能性：常見于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進癥、妊娠、劇烈運動時，也見于部分健康人安靜情況下。聽診特點為吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，短而弱（16或26級），多在收縮中期，局限不向他處傳導(dǎo)，運動后或去除原因后可能消失。 相對性：由于左心室擴大，二尖瓣相對性關(guān)閉不全所致，見于擴張型心肌病、高血壓性心臟病等。聽診特點為雜音呈吹風(fēng)樣，較柔和，左心室腔縮小后雜音可減弱。,器質(zhì)性：多見，主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是全收縮期吹風(fēng)樣雜音，可遮蓋第一心音，高調(diào)較粗糙，強度常在36級或以上，向左腋下或左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位更明顯。 傳導(dǎo)而來：心前區(qū)其他部位的雜音亦可傳至心尖部，例如三尖瓣關(guān)閉不全的收縮期雜音。,2）肺動脈瓣區(qū)： 無害性：多見。大多見于健康兒童和青少年，聽診特點為柔和而較弱、音調(diào)低的吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，常為26級以下，臥位時明顯，坐位時減弱或消失。 器質(zhì)性：少見，可見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，粗糙而響亮，強度在36級或36級以上，呈菱形，向四周及背部傳導(dǎo)，伴震顫，P2減弱并分裂。,3）主動脈瓣區(qū)： 器質(zhì)性：主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點為噴射性或吹風(fēng)樣雜音，呈菱形，不遮蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。 相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓等。聽診特點是較柔和的吹風(fēng)樣雜音，常伴有A2亢進。,4)三尖瓣區(qū)： 相對性：多見。因右心室腔擴大，三尖瓣相對性關(guān)閉不全所致。聽診特點為吹風(fēng)樣，較柔和，吸氣時增強，呼氣末減弱，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，須注意與二尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。 器質(zhì)性：很少見，雜音特點與二尖瓣關(guān)閉不全類同。 5）其他部位：室間隔缺損時，在胸骨左緣第三、四肋間可聞及粗糙而響亮的收縮期雜音，響度常在36級以上，并可傳導(dǎo)至心前區(qū)其他部位，伴震顫。,1）心尖部： 器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄。聽診特點為舒張中晚期隆隆樣雜音，呈遞增型，音調(diào)較低，局限于心尖部，左側(cè)臥位較清楚，常伴有舒張期震顫及第一心音亢進或開瓣音。 相對性：見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。這是由于反流的血液使左心室血容量增多及舒張期壓力增高，將二尖瓣前側(cè)葉推起處于較高位置而呈現(xiàn)二尖瓣的相對性狹窄。因而在心尖部可聽到舒張期隆隆樣雜音，稱為AustinFlint雜音。,其聽診特點為柔和、遞減型、舒張早中期隆隆樣雜音，不伴有震顫和第一心音亢進或開瓣音。 同時可聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期遞減型嘆氣樣雜音?？梢罁?jù)上述鑒別點與器質(zhì)性二尖瓣狹窄相鑒別。,2）肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變少見，多由肺動脈擴張引起肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音，稱為GrahamSteel雜音。 常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、房間隔缺損、原發(fā)性肺動脈高壓等。 聽診特點為遞減型、吹風(fēng)樣或嘆氣樣舒張期雜音，在胸骨左緣第二肋間最清楚，向第三肋間傳導(dǎo)，平臥或吸氣時增強。如伴有右心室擴大及心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，該雜音有時亦可傳至心尖部。,3）主動脈瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性心瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全等器質(zhì)性瓣膜病變。 聽診特點是舒張早期開始，呈遞減型、嘆氣樣雜音，在胸骨左緣第三肋間（主動脈瓣第二聽診區(qū)）最明顯，坐位及呼氣末屏住呼吸可聽得更清楚。該雜音沿胸骨左緣下傳，可達心尖部。 4）三尖瓣區(qū)：極少見。,5）連續(xù)性雜音（continuousmurmur）： 是由同一異常血流引起，聽診特點為：在第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，其間無間斷，高峰在第二心音處，第二心音被遮蓋，呈大菱形雜音。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機器轉(zhuǎn)動時的噪音，故又稱機器聲樣雜音（machinerymurmur，也稱Gibsonmurmur），向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)，常伴有連續(xù)性震顫。,臨床上連續(xù)性雜音最常見于動脈導(dǎo)管未閉，在胸骨左緣第二肋間稍外側(cè)處最響。主一肺動脈間隔缺損可有類似雜音，但位置偏內(nèi)下，在胸骨左緣第三肋間最響。此外，動靜脈瘺及主動