中山大學公費醫(yī)療管理辦公室二一四年十二月.ppt

中山大學公費醫(yī)療管理辦公室 二一四年十二月,中山大學廣州校區(qū)學生 醫(yī)保待遇政策宣傳,參 保 參保范圍：非在職全日制本科生、研究生均要參保 注意： 1.在職研究生、少數(shù)民族專項計劃生、外校交換生默認不參保，如需參保，請?zhí)峤粎⒈Ｉ暾垥凉t(yī)辦 2.休學學生、延期研究生，需到公醫(yī)辦辦理參保手續(xù),繳費標準,學生醫(yī)保年度：當年的1月1日至12月31日。自2015年起，未參保的新入學學生，入學當年參加下一年度醫(yī)保的，自當年9月1日開始享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。,居民醫(yī)?？?-在校區(qū)門診部、普通門急診轉(zhuǎn)診就醫(yī)時無需出示醫(yī)?？?-到定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門特、門慢、產(chǎn)前門診、住院登記時必須出示居民醫(yī)保卡。在其出示居民醫(yī)?？ㄇ?，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用由參保人員自行承擔 -急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫(yī)保卡，參保人的親屬應當在入院三日內(nèi)為其補辦示證手續(xù),-符合計生政策生育政策，辦理門診產(chǎn)檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時，除醫(yī)保卡外，須出示有效的廣東省計劃生育服務證或婚育證明 -居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā?就醫(yī)須知,享受醫(yī)療待遇范圍： 普通門（急）診 產(chǎn)前門診 指定慢性疾病 門診特定疾病 住院,1.學校指定的各校區(qū)首診醫(yī)療機構(gòu) 北校區(qū)：中山大學附屬第一醫(yī)院北校區(qū)門診部 南校區(qū)：中山大學附屬第二醫(yī)院南校區(qū)門診部 東校區(qū)：中山大學附屬第一醫(yī)院東校區(qū)門診部 珠海校區(qū)：中山大學附屬第五醫(yī)院珠海校區(qū)門診部,普通門（急）診管理,2. 普通門（急）診醫(yī)療待遇 參保學生在學校校區(qū)門診部就診所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按實際收費標準個人支付10%，普通門診專項資金支付90%。診治完畢后個人只需繳納應繳部分費用。,3.報銷范圍 學生普通門（急）診醫(yī)療報銷參照廣州市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌藥品目錄、廣州市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌診療項目目錄及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，詳見中山大學學生醫(yī)保信息網(wǎng)。 對未列入開支范圍及不符合報銷范圍的不得在普通門診專項資金中列支。對普通門（急）診醫(yī)療費中超出范圍和超標準的費用由患者全部自費。,4. 普通門（急）診轉(zhuǎn)診、異地急診就診 （1）轉(zhuǎn)診 經(jīng)校區(qū)門診部同意轉(zhuǎn)診到指定定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療費用 （2）異地急診 法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)，或?qū)嵙暺谠趯嵙暤厮诳h級以上公立醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費用,（3）轉(zhuǎn)診后或異地急診后報銷程序及標準 先由學生參保人自費結(jié)算，后憑就診門診病歷、正式的醫(yī)療收費票據(jù)、門診費用清單和醫(yī)?？ǎ诰驮\日期后2個月內(nèi)，向?qū)W生所在校區(qū)門診部申請零星報銷。經(jīng)審核后，對基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項資金按 60% 比例報銷。 門診專項資金每年最高支付限額1000元/人。,普通門診流程,學生需門診治療,持校園卡、醫(yī)保病歷到 所在校區(qū)門診部,掛號、診查、治療,病情需要轉(zhuǎn)診到指定定點醫(yī)院,自費結(jié)算醫(yī)療費用,學生只需交納個人應交部分,診治完畢,回校區(qū)門診部進行相關(guān)報銷,定點醫(yī)院門診就醫(yī),產(chǎn)前門診,參保學生在符合計劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家進行產(chǎn)前門診檢查，所發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金按50的標準支付，支付限額為每孕次300元/人。,指定慢性病,指定慢性病共17種，包括：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能級以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。,參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。 參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?0元/人月。居民醫(yī)保基金每月最高支付限額標準當月有效，不累積、不滾存。 患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中三種指定慢性病，享受相應的門診醫(yī)療待遇。,門診特定疾病待遇（2015年政策尚未出臺）,門慢、門特申請流程,參保人患門診指定慢性病、門診特定項目疾病,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,主診醫(yī)生填寫診斷證明書,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務部門審核蓋章,市醫(yī)保局審核,定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療,此審核過程系統(tǒng)自動處理，參保人無需親自前往,基本醫(yī)療費用,生育或終止妊娠 住院費用,（符合計生政策）,疾病,意外事故,1）支付范圍：,住院,生育費用,生育或終止妊娠 住院費用,（符合計生政策）,疾病,意外事故,住院起付標準及共付段支付比例,患精神病的參保學生在我市基本醫(yī)療保險指定精神病?？漆t(yī)院不設起付標準；在綜合醫(yī)院精神病?？撇^(qū)住院治療需支付起付標準。 精神疾病在中大附屬三院治療，門慢可定點，住院全自費。,精神病定點醫(yī)療機構(gòu),住院費用支付圖示,每次住院納入基本醫(yī)療費用計算的檢驗檢查費用，統(tǒng)籌基金按醫(yī)療機構(gòu)級別設置最高支付標準，一級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)1000元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元。,基金支付的費用,設立大病保險,在醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進行門診特定項目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用中，屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的個人自付醫(yī)療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分由大病保險資金支付50%；全年累計超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險資金支付70%。 在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病保險資金累計支付參保人員基本醫(yī)療費用的年度最高限額為12萬元。 本辦法實施后，參保人連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2年以上不滿5年的，大病保險資金年度最高支付限額另外增加3萬元。參保人連續(xù)參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保滿5年的，最高支付限額另外增加6萬元。,住院流程,持居民醫(yī)?？ā⒂行矸葑C件等資料到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達到出院標準,出院處,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個人應交部分,出院,定點醫(yī)院,舉例說明,參保繳費的某大中專學生在三級醫(yī)院住院,個人支付的總費用自費費用部分自付項目費用起付線（醫(yī)療總費用自費費用部分自付項目費用起付線） 共付段個人支付比例=500+500+1000+(10000-500-500-1000)*35% =4800（占總費用的48） 基金支付費用=10000-4800=5200（占總費用的52%）,學生醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?有以下情形之一的，其當此治療發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付： 1.未經(jīng)批準，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的； 2.自殺、自殘的（精神病除外）； 3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的； 4.明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的交通事故、意外 事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的； 5.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的； 6.國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。,醫(yī)保局相關(guān)異地就醫(yī),大中專學生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理追溯報銷： 異地急診住院或急診留觀的； 寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫(yī)療機構(gòu)進行住院、門特、指定慢性病治療的； 經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的。,參保人到市醫(yī)保局直屬分局進行零星報銷申請，必須攜帶以下資料： 1、財政部門印制的醫(yī)療費收據(jù)（發(fā)票）原件； 2、醫(yī)療費用開支明細清單； 3、出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門診特定項目 或指定慢性病的，需提供經(jīng) “申請表”復印件； 4、醫(yī)療保險卡正、反面復印件； 5、經(jīng)市醫(yī)保局直