精神科臨床護(hù)理觀察.pptVIP

,精神科臨床護(hù)理觀察 與記錄,臨床護(hù)理觀察學(xué),臨床護(hù)理觀察目的,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,是為了護(hù)理活動(dòng)的開展，防止護(hù)理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬(wàn)別的和無時(shí)不在變化的病情之護(hù)理需要。,護(hù)士做好護(hù)理觀察的準(zhǔn)備,思想認(rèn)識(shí)的準(zhǔn)備,專業(yè)知識(shí)的準(zhǔn)備,技術(shù)才能的準(zhǔn)備,感官器官直接觀察法,視覺的觀察 聽覺的觀察 觸覺的觀察 嗅覺的觀察,觀察與問診相結(jié)合法,是護(hù)士運(yùn)用各種感覺器官進(jìn)行觀察時(shí)， 把觀察出來的客觀現(xiàn)象，再結(jié)合詢問病史 和主訴癥狀，互相參考分析，來幫助對(duì)疾 病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和病情變化情況以及 對(duì)心理狀態(tài)得到進(jìn)一步的了解。 問診的內(nèi)容？問些什么？ 要對(duì)具體病人作出具體分析。,生命體征觀察法,是指護(hù)士觀測(cè)病人的體溫、脈搏、 呼吸、血壓而言。由于生命體征的變化 是受著重要器官的控制，因此，它的變 化情況對(duì)觀察病情來說，就成為一個(gè)重 要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化 或好轉(zhuǎn)。,護(hù)理觀察其他方法,深入性護(hù)理觀察法 對(duì)比性護(hù)理觀察法 預(yù)見性護(hù)理觀察法 先兆性護(hù)理觀察法,重點(diǎn)定向護(hù)理觀察途徑,是指護(hù)士根據(jù)具體病人作出具 體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的 重點(diǎn)觀察對(duì)象。觀察的目的和內(nèi)容 是既明確又具體。,臨床護(hù)理觀察的內(nèi)容,一般情況觀察,病情的觀察,特殊治療、檢查后的觀察,病人及環(huán)境安全的觀察,用藥后的觀察,病人心理的觀察,一般情況觀察,全身有無外傷： 個(gè)人衛(wèi)生情況： 生活自理程度： 接 觸： 對(duì)人態(tài)度：,生命體征： 睡 眠： 飲 食： 排 泄： 對(duì)住院的態(tài)度,病情的觀察,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,精神方面：現(xiàn)存、潛在的病情，動(dòng)態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，嚴(yán)重程度，自知力 軀體方面：生命體征、合并癥等,用藥及服藥后的觀察,病人對(duì)服藥的合作程度； 治療效果；,藥物的副反應(yīng)； 病人對(duì)用藥的顧慮和信心。,特殊治療、檢查的觀察,治療、檢查前、中、后的表現(xiàn)， 是否順利及結(jié)果。 例如: 常見的電休克治療的觀察護(hù)理,病人及環(huán)境安全的觀察,病人是否有自傷、傷人的觀念或行為,病人床單元，病區(qū)有無安全隱患，護(hù)理人員有無違反有關(guān)安全規(guī)章的行為。,病人心理的觀察,病人的心理需求；,病人急需要求解決的問題和心理負(fù)擔(dān)的有關(guān)因素；,心理治療或心理護(hù)理后的效果,臨床護(hù)理觀察的要求,整體性 客觀性 目的性、計(jì)劃性：,臨床護(hù)理觀察的要求 整體性：,要對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行全面觀察，掌握每個(gè)患者的主要特點(diǎn)。,要對(duì)患者住院期間各個(gè)方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。,對(duì)重癥患者做到心中有數(shù)。,1,2,3,臨床護(hù)理觀察的要求 客觀性：,護(hù)士在觀察病情時(shí)，要將客觀觀察到的事實(shí)進(jìn)行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測(cè)，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的了解和掌握。,臨床護(hù)理觀察的要求 目的性、計(jì)劃性：,護(hù)士工作很繁忙，必須有計(jì)劃進(jìn)行觀察。,觀察要在患者不知不覺中進(jìn)行,臨床護(hù)理觀察的方法,直接觀察：,間接觀察：,直接觀察,指護(hù)士與患者直接接觸進(jìn)行面對(duì)面交談或護(hù)理體檢來了解患者的情況。護(hù)士通過直觀患者的言語(yǔ)、表情、行為及護(hù)理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。,間接觀察,從側(cè)面觀察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)。如工娛療活動(dòng)，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等,護(hù)理觀察的四要素,護(hù)理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的,積極的思維是護(hù)理觀察的靈魂,護(hù)理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識(shí)為指導(dǎo),需要處理的必然關(guān)系,1,2,3,4,影響觀察效果的因素,護(hù)士的職業(yè)責(zé)任感 護(hù)士敏銳的觀察力,護(hù)士的同情心 護(hù)士的交流能力和語(yǔ)言表達(dá)能力,護(hù)士的專業(yè)技能 善于思考和對(duì)比,臨床經(jīng)驗(yàn)：,精神科臨床護(hù)理記錄書寫,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護(hù)士對(duì)病人病情觀察到的結(jié)果及進(jìn)行的護(hù)理過程客觀記錄。 以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護(hù)理措施。 同時(shí)積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。,表格式護(hù)理文書類別,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（二）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)?、治療單等，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（三）臨時(shí)醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（四）手術(shù)清點(diǎn)記錄。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。,護(hù)理文書內(nèi)容及要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,（五）病重（病危）患者護(hù)理記錄。 適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。 以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間。 根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理文書一律使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫。 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 護(hù)理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急危重患者，不能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,嚴(yán)禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。,護(hù)理記錄書寫要求,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,護(hù)理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。 護(hù)理記錄為客觀資料 病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。,一般病人護(hù)理記錄 危重病人護(hù)理記錄,一般病人護(hù)理記錄,對(duì)象,病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人 二級(jí)護(hù)理病人,一般病人護(hù)理記錄內(nèi)容,病情觀察 護(hù)理措施 效果評(píng)價(jià) 陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果,健康教育 告知 臨時(shí)治療措施,例1：某晚上護(hù)士的記錄： 病人晚上入睡困難， 遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。,如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？ 用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測(cè)，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時(shí)護(hù)士根本拿不出證據(jù)說明自己的護(hù)理措施是恰當(dāng)、規(guī)范。,例2：在護(hù)士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：,病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時(shí)傷心哭泣，流露出想死念頭，進(jìn)食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請(qǐng)問這份護(hù)理記錄中存在了什么問題？,護(hù)理記錄中反應(yīng)了病人病情的演變過程，但是卻忽略了護(hù)理措施的記錄。 在記錄中雖然記錄了病人情緒低落、有消極念頭等，但是未及時(shí)記錄有關(guān)防范病人自殺的護(hù)理措施，如心理疏導(dǎo)、加強(qiáng)安全管理等。 如果病人一旦發(fā)生自殺行為，護(hù)士沒有證據(jù)說明已經(jīng)采取了有效的防范措施。,例3：護(hù)士記錄： 病人吵鬧、拒絕服藥和打針，有沖動(dòng)行為，給予反復(fù)勸說和保護(hù)性約束。 該記錄存在什么問題？,護(hù)理記錄中有病人問題、有護(hù)理措