復(fù)旦大學(xué)公派出國留學(xué)選拔申請(qǐng)表.doc

公派研究生出國留學(xué)選拔申報(bào)表公派出國留學(xué)選拔申報(bào)表申請(qǐng)人姓名所在院系在校學(xué)號(hào)申請(qǐng)留學(xué)身份類別(請(qǐng)點(diǎn)擊窗體域選擇)申請(qǐng)留學(xué)國別申請(qǐng)留學(xué)單位（中文）申請(qǐng)留學(xué)單位（英文）申報(bào)日期年月日復(fù)旦大學(xué)研究生院91基本信息（已顯示內(nèi)容處需點(diǎn)擊窗體域選擇）姓名（中文）姓名（拼音）現(xiàn)在身份所在學(xué)院（系）在校學(xué)號(hào)入學(xué)時(shí)間年月在讀年級(jí)（數(shù)字）指導(dǎo)老師姓名專業(yè)技術(shù)職稱本人移動(dòng)電話電子信箱性別出生日期年月日出生地民族婚姻狀況最后畢業(yè)時(shí)所學(xué)的專業(yè)最高學(xué)歷最后畢業(yè)學(xué)校已獲得最高學(xué)位獲得最高學(xué)位時(shí)間年月所在學(xué)科如具有以下情況，請(qǐng)列出具體名稱國家重點(diǎn)學(xué)科國家 教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室工程中心國家重大項(xiàng)目985基地平臺(tái)創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)家庭通訊地址家庭通訊郵編2申請(qǐng)留學(xué)情況（已顯示內(nèi)容處需點(diǎn)擊窗體域選擇）留學(xué)國別國外指導(dǎo)教師及專業(yè)技術(shù)職稱留學(xué)單位（中文）留學(xué)單位（英文）留學(xué)專業(yè)名稱具體研究方向重點(diǎn)資助學(xué)科專業(yè)名稱可利用合作項(xiàng)目名稱計(jì)劃留學(xué)開始時(shí)間年月申請(qǐng)留學(xué)期限共計(jì)個(gè)月計(jì)劃留學(xué)單位是否收取注冊(cè)費(fèi)及其他費(fèi)用費(fèi)用名稱費(fèi)用金額是否享受過國家留學(xué)基金資助最后一次資助出國日期年月日最后一次資助回國日期年月日3外語水平（應(yīng)與提供的外語水平考試成績單復(fù)印件一致）外語語種外語程度考試種類考試時(shí)間總成績分項(xiàng)成績考試種類考試時(shí)間總成績分項(xiàng)成績4國內(nèi)接受高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷（從大學(xué)填起）起止時(shí)間學(xué)校單位名稱主修專業(yè)內(nèi)容學(xué)習(xí)方式所獲學(xué)位證書年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月5.1主要學(xué)術(shù)成果（各項(xiàng)均限填最有代表性的5項(xiàng)）（1）請(qǐng)附上著作/論文復(fù)印件：已出版著作，附上封面和內(nèi)封，并注明貢獻(xiàn)；若文章已被SCI或EI收錄，請(qǐng)附上檢索證明；若文章已發(fā)表，請(qǐng)附上封面、目錄頁和首頁；若文章已被錄用，請(qǐng)附上錄用證明；若文章即將刊發(fā)，請(qǐng)附上清樣的首頁。（2）請(qǐng)附上專利、科研項(xiàng)目、獲獎(jiǎng)證書等有關(guān)證明材料復(fù)印件。（1）出版著作發(fā)表論文題目發(fā)表時(shí)間刊物名稱卷期頁收錄情況主要合作者排名年月年月年月年月年月（2）申請(qǐng)專利情況名稱批準(zhǔn)時(shí)間專利號(hào)批準(zhǔn)號(hào)排名（3）承擔(dān)或參與科研項(xiàng)目名稱時(shí)間項(xiàng)目編號(hào)批準(zhǔn)立項(xiàng)部門排名及職責(zé)（4）獲得獎(jiǎng)勵(lì)情況名稱時(shí)間等級(jí)授獎(jiǎng)部門5.2主要學(xué)術(shù)成果統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)申請(qǐng)者為第一作者或?qū)煘榈谝蛔髡叩目蒲谐晒黄渌闆r，請(qǐng)統(tǒng)計(jì)在“其他”一欄中。（1）發(fā)表論文已被SCI-IF收錄SCI-IF刊源EI收錄EI刊源一級(jí)核心期刊其他（2）申請(qǐng)專利已申請(qǐng)已公開已授權(quán)其他（3）參與科研項(xiàng)目國家級(jí)省、部級(jí)一般縱向課題橫向課題其他（4）獲得獎(jiǎng)勵(lì)國家級(jí)省、部級(jí)校級(jí)其他6研修計(jì)劃（中文填寫，限1000字）7.1國外導(dǎo)師簡介（中文填寫）（限本頁）導(dǎo)師姓名專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)國內(nèi)或國際知名組織中任職情況個(gè)人網(wǎng)頁主要包括：工作經(jīng)歷、主要研究領(lǐng)域；近年出版的著作及發(fā)表的重要論文、主持的重點(diǎn)科研項(xiàng)目及所獲得重要學(xué)術(shù)成果、獎(jiǎng)勵(lì)。7.2國內(nèi)導(dǎo)師簡介（限本頁）導(dǎo)師姓名專業(yè)技術(shù)職稱職務(wù)國內(nèi)或國際知名組織中任職情況個(gè)人網(wǎng)頁主要包括：工作經(jīng)歷、主要研究領(lǐng)域；近年出版的著作及發(fā)表的重要論文、主持的重點(diǎn)科研項(xiàng)目及所獲得重要學(xué)術(shù)成果、獎(jiǎng)勵(lì)。申請(qǐng)人保證上述各項(xiàng)中所提供的情況真實(shí)無誤。如被確定為申報(bào)候選人，本人保證按時(shí)提交申請(qǐng)人簽字日期8國內(nèi)導(dǎo)師推薦意見（限本表）請(qǐng)陳述被推薦人的學(xué)術(shù)、業(yè)務(wù)水平和發(fā)展?jié)摿Γ痪C合素質(zhì)與健康狀況；外語水平；出國研修的必要性和可行性；回國后的使用計(jì)劃