脫髓鞘病講座課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 臨床診治進展,中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病總分類,正常髓鞘的 脫髓鞘病,原發(fā)性或特發(fā)性,繼發(fā)性,多發(fā)性硬化 視神經(jīng)脊髓炎 同心圓硬化 播散性腦脊髓炎 其他,缺血性卒中 CO中毒有機磷中毒營養(yǎng)不良 電解質(zhì)紊亂：髓鞘中央溶解癥 其他因素：腦外傷、腫瘤等,髓鞘形成障礙性疾病,異染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良 腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良,免疫介導的,炎細胞浸潤,神經(jīng)脫髓鞘示意圖,CNS特發(fā)性炎性脫髓鞘病(I I DD),CNS-IIDD （idiopathic inflammatory demyelinating diseases） 病因上與自身免疫相關， 病理上以髓鞘脫失及炎癥為主,軸索損傷也很常見； 不同亞型在臨床癥候、影像學上有差異； 構(gòu)成一個較為豐富多彩脫髓鞘病的疾病譜。,1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志, 2008,41(2):73-75.,CNS-IIDD名詞概念,多發(fā)性硬化(multiple sclerosis, MS) 視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optic, NMO) 同心圓硬化(Balo病) 播散性(腦)脊髓炎（ADEM/DM/AHLE） 現(xiàn)在增加的概念 臨床孤立綜合征(clinical isolated syndromes, CIS) 瘤樣炎性脫髓鞘病 (tumor-like inflammatory demyelinating diseases, TIDD) 視神經(jīng)炎(optic neuritis),1.戚曉昆.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病的新分類(專論).中華神經(jīng)科雜志, 2008,41(2):73-75.,臨床的其他診斷,視神經(jīng)腦干脫髓鞘病 腦干脫髓鞘病 ADEM和視神經(jīng)脊髓炎 腦脊髓神經(jīng)根周圍神經(jīng)病,1.精力充沛，能從容不迫地應付日常生活和工作； 2.處事樂觀，態(tài)度積極，樂于承擔任務，不挑剔； 3.善于休息，睡眠良好； 4.應變能力強，能適應各種環(huán)境的變化； 5.對一般感冒和傳染病有一定抵抗力； 6.體重適當，體態(tài)勻稱，頭、臂、臀比例協(xié)調(diào)； 7.眼睛明亮，反映敏銳，眼瞼不發(fā)炎； 8.牙齒清潔，無缺損，無疼痛，牙齦顏色正常，無出血； 9.頭發(fā)光潔，無頭屑； 10.肌肉、皮膚富彈性，走路輕松。,具體可用“五快”(肌體健康)和“三良好”(精神健康)來衡量。 “五快”： 1、吃得快：進餐時，有良好的食欲，不挑剔食物，并能很快吃完一頓飯。 2、便得快：一旦有便意，能很快排泄完大小便，而且感覺良好。 3、睡得快：上床后能很快入睡，且醒后頭腦清醒，精神飽滿。 4、說得快：思維敏捷，口齒伶俐。 5、走得快：行走自如，步履輕盈。,CNS-IIDD分類示意圖,重點介紹下面幾點,一、臨床孤立綜合征(CIS) 二、MS與NMO 三、Balo病(同心圓硬化) 四、瘤樣炎性脫髓鞘病 (TIDD) 五、CNS-IIDD治療進展,一、臨床孤立綜合征 clinical isolated syndromes,一、臨床孤立綜合征(CIS)概念,指中樞神經(jīng)系統(tǒng)首次發(fā)作的特發(fā)的炎性(免疫介導性)脫髓鞘事件idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD。 其臨床表現(xiàn)可有：視神經(jīng)炎、腦干腦炎、脊髓炎、大腦及小腦所受累部位的表現(xiàn)。 時間上的孤立，空間上可孤立或多病灶。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,2、CIS的臨床表現(xiàn),視神經(jīng)炎 21% 長束癥狀和體征 46% 腦干綜合征 10% 多灶異常癥侯 23% 空間上孤立 77% 時間上孤立 100%,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,3.CIS 與MS的關系如何?,85%青年MS為亞急性CIS起病，表現(xiàn)為視神經(jīng)、腦干或脊髓病變； 30%-70%CIS患者可發(fā)展為MS； 運動系統(tǒng)病變CIS發(fā)展為MS的可能性是沒有運動系統(tǒng)病變的2倍； 運動系統(tǒng)病變致殘至需輪椅者是無運動系統(tǒng)受累的2.8倍。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,影響CIS和早期MS預后的臨床表現(xiàn),Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,CIS 與MS的關系新 容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn),不完全的橫貫性脊髓炎： 癥狀不對稱， 感覺癥狀突出而運動癥候相對少， 脊髓病變小于2個脊髓節(jié)段， 異常的腦MRI， CSF-OCB 陽性,Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630,影響CIS預后的臨床表現(xiàn)新 容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn) Optic Neuritis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,影響CIS預后的臨床表現(xiàn)新 容易發(fā)展作為MS的表現(xiàn) Transverse myelitis,Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15,4、CIS的病理學,CIS病理和MS相似，但病理改變較輕。 CIS的病理表現(xiàn)為： 廣泛的少突膠質(zhì)細胞凋亡 小膠質(zhì)細胞活化， 較少的淋巴細胞和吞噬細胞浸潤 早期表現(xiàn)嚴重的病灶中59%發(fā)生在灰質(zhì),Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,5、CIS的免疫學,CIS 2/3有異常B細胞反應(CSF OB IgG)。 CIS患者中CSF中細胞分泌MBP和PLP抗體較對照組高，而且和疾病的活動性相關。 60-70的CIS有異常的鞘內(nèi)IgG合成率，且CSF中有2條或更多條OCB，而相應的血清中無，發(fā)展為MS的風險較大。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,CISMOG-ab,MBP-abMS Berger T,N Eng J Med 2003,349:139-45,研究1 ：CISMS 復發(fā)例數(shù)(%) 復發(fā)時間(m) MOG/MBP抗體(-) 9/39(23%) 45m MOG抗體(+) 35/42(83%) 15m MOG/MBP抗體(+) 21/22(95%) 7m,5、CIS免疫學,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,5、CIS免疫學,研究2：CIS與對照組的MOG抗體(IgG/IgM)水平無差異。 研究3：CIS髓鞘抗體的水平與MRI異?；蛟缙贛S轉(zhuǎn)化的可能不相關。 以上的研究應該重復 盡管有部分指標可能有潛在的預示CIS向MS轉(zhuǎn)化的作用，但是沒有哪個免疫學標記對于確診MS是特異的。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,6、MRI對CIS病情的預測,MRI的病灶數(shù)目影響疾病的病程，MRI異常者復發(fā)可能性大。 London(UK)一組患者(MRI異常或正常)的研究發(fā)現(xiàn)，CIS發(fā)展為確診的MS的百分比是5年43%, 10年 59%，14年 68%。 癥狀不影響CIS轉(zhuǎn)變?yōu)镸S的比率，但MRI有病灶的增加會支持發(fā)展為MS的可能，且病灶的數(shù)量與復發(fā)的時間和隨后出現(xiàn)的功能障礙相關。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,6、MRI對CIS病情的預測,早期MRI研究發(fā)現(xiàn)50-70%的CIS患者T2白質(zhì)異常。 隨訪發(fā)現(xiàn)MRI上有病灶的更易發(fā)展為臨床確診的MS，沒有病灶的預后較好，且在隨訪時間內(nèi)（14年）大多數(shù)不會發(fā)展為MS。,Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288,7、CIS的治療,大劑量的激素治療對CIS是有效的,尤其是多發(fā)大病灶的CIS,可能加速單發(fā)視神經(jīng)炎患者視覺功能恢復的速度和程度。 血漿交換治療僅僅在單一、急性、炎性CNS病損導致的嚴重神經(jīng)功能障礙病人中有益，而多病灶逐步累積的無效。,7、CIS的治療,來自于Three Phase III clinical trials CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT的研究表明，對CIS早期使用IFN-的治療可以顯著減少其向MS轉(zhuǎn)化的比例，或明顯延長再次復發(fā)的時間，明顯減少腦內(nèi)MRI病灶的增加，明顯減少腦萎縮的發(fā)生,明顯減輕疾病的殘疾程度。因此，對于有可能向MS轉(zhuǎn)化的CIS患者應盡早使用疾病的改良治療immnomodulatory treatment,即IFN-的治療.,Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al.clinically isolated syndromes-predicting and delaying multiple sclerosis.Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630,7、CIS的治療,IFN-治療有一些輕微的副作用,其療效的獲得與鞏固與正確的使用方法和長期使用有關。 對于首發(fā)NMO或?qū)沓蔀镹MO的患者使用IFN-的效果尚不確定。,小 結(jié),CIS是代表一組綜合征,而不是具體的疾病。 TIDD DEM/ DM/AHLE NMO ON PPMS CIS,Balo 或MS,NMO或MS ?,NMO,NMO,MS,MS,二、MS與NMO的臨床差異,2004年Poser對IIDDs進行分類,主要分為MS和 播散性脊髓炎(DEM )二類,MS分成七個臨床型： Marburg病; 復發(fā)緩解型; 繼發(fā)進展型; 原發(fā)進展型; Schilders 1912彌漫性硬化型; Balo病; Devic病(？1:4)。,DEM分成五個臨床型： 急性ADEM、復發(fā)性RDEM、多時相的DEMMDEM 急性,復發(fā)性視神經(jīng)炎 急性、復發(fā)性NMODevic病(？3:4)； 伴有內(nèi)分泌病的復發(fā)NMO； 急性、復發(fā)性脊髓炎,多發(fā)性硬化的認知障礙,臨床表現(xiàn)發(fā)病概況 40%-65%的MS患者有認知障礙； 可在任何階段，甚至在MS早期（50%）； 有時認知障礙可能是MS的主要癥狀； 10%的患者認知障礙癥狀重； 在疾病早期有多項認知障礙患者預后不佳。 無論腦型、腦脊髓型、單純脊髓型都有智能損害。 SP患者認知功能障礙的發(fā)病率大于PP患者。,Amato MP, et al. Multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross-sectional and longitudinal studies. J Neurol sci, 2006,245:41-46,MS認知障礙表現(xiàn)形式,事件記憶 工作記憶 信息處理速度 執(zhí)行功能 注意力下降。,言語正常 空間定向力正常 視覺辨別正常,信息處理速度 工作記憶 學習能力,Gainotti G, et al. Measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. J Neurol sci, 2006,245:15-20,MS認知障礙病理基礎,髓鞘脫失使受累皮層功能損害,皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)功能不完善,功能區(qū)之間聯(lián)系中斷。 皮質(zhì)內(nèi)與神經(jīng)元相連的軸突是有髓鞘的，但較薄。皮質(zhì)脫髓鞘，軸突、樹突斷裂，神經(jīng)元凋亡與MS認知功能障礙有關。 腦功能成像顯示皮質(zhì)下病變處的皮質(zhì)代謝減退，也可能是原因之一。,Kutzelnigg A,et al. Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis. Neurology,2005,128:2705-2712,二、MS與NMO的臨床差異,二、MS與NMO的臨床差異,Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114 Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003,60:848-853,二、MS與NMO的臨床差異,Bergamaschi R, et al. Mult Scler,2004,10:2-4 Lucchinetti CF,et al.Brain,2002,125:1450-1461,MS與NMO影像學特點比較（1）,McDonald標準（2005）,發(fā)作 病灶 其它MS診斷證據(jù) 是否診斷 次數(shù) 個數(shù) 空間多發(fā) 時間多發(fā) MS 2 2 不需要 不需要 是* 2 1 MRI顯示空間的多發(fā)； 不需要 是 或兩個及兩個以上與 MS臨床表現(xiàn)一致的MRI 病變加陽性的CSF表現(xiàn) 或再一次不同部位的發(fā)作 1 2 不需要 MRI顯示時間的 是 多發(fā)；或第二次 臨床發(fā)作 1 1 MRI顯示空間的多發(fā)，或 MRI顯示時間的多發(fā) 是 兩個或兩個以上與MS 或第二次臨床發(fā)作 臨床表現(xiàn)一致的MRI病變 加陽性的CSF表現(xiàn),McDonald標準中的一些概念,MRI顯示的空間多發(fā)診斷標準 以下4項中具備3項 （1）1個普通Gd增強的病灶或9個T2W高信號病灶； （2）至少1個天幕下病灶； （3）至少1個近皮層病灶； （4）至少3個腦室周圍病灶； 病灶在橫斷面直徑應該在3mm以上 另外 脊髓病灶與天幕下病灶有同等價值, 1個脊髓增強病灶等同于1個腦增強病灶， 1個脊髓T2病灶可代替1個腦內(nèi)病灶,MRI對于MS病灶時間多發(fā)的標準,1.如果本次未見增強病灶,而以后隨訪發(fā)現(xiàn)1個新T2或增強病灶。 2. 3個月進行第2次MRI,顯示有新增強病灶或T2病灶。,視神經(jīng)脊髓炎(NMO),視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是一種以視神經(jīng)和脊髓受累為特點的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病,又稱Devic病,目前不在認為他是MS的亞型了。,NMO診斷標準 Wingerchuck et al. Neurology 1999,必要條件 視神經(jīng)炎 急性脊髓炎 無除視神經(jīng)和脊髓外的CNS受累的證據(jù) 支持條件 主要 (1) 發(fā)作時頭顱 MRI陰性 (criteria of Paty et al.) (2) 脊髓MRI異常延伸3個椎體節(jié)段以上 (3) CSF WBC 50 /mm3 or 5 中性/mm3 次要 (1) 雙側(cè)視神經(jīng)炎 (2) 嚴重視神經(jīng)炎伴有視敏度低于20/200 (3) 嚴重的持續(xù)的發(fā)作相關的肌無力(一個以上肢體肌力MRC grade 2),NMO診斷標準(2006) Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1466-1467.,必要條件： 視神經(jīng)炎； 急性脊髓炎； 無視神經(jīng)及脊髓以外的受累。 主要支持條件： 發(fā)病時頭顱MRI陰性(正?；虿环螹S影像診斷標準)； 脊髓MRI有3個椎體異常的T2信號； 血清NMO-IgG抗體陽性水通道蛋白4(aquaporin-4, AQP4)。,視神經(jīng)炎不再是多發(fā)性硬化的一個亞型!,NMO影像學特點,我們總結(jié)NMO 中22例行頭顱MRI檢查，13例有陽性發(fā)現(xiàn)，占 59.1%，病變主要分布于腦干、胼胝體及側(cè)腦室前后角等靠中線結(jié)構(gòu)，皮層受累較少見。腦內(nèi)病灶不符合MS影像診斷標準。 Bichuetti D等通過14年間對41例NMO患者進行隨訪研究，28例（68.3%）患者合并顱內(nèi)病灶，且對于疾病的嚴重程度并無提示意義。,三、Balo病（同心圓硬化）,三、Balo病（同心圓硬化）,臨床及影像特點： 1、單時相病程，亞急性或慢性起病； 2、就診前長時間首發(fā)淡漠少語、反應遲鈍易被忽視； 3、臨床表現(xiàn)：精神癥狀,如緘默、發(fā)呆、無故發(fā)笑, 可有局灶受累體征。 4、預后：多為良性或非致命。,三、Balo病（同心圓硬化）,臨床及影像特點： 5、就診后影像表現(xiàn)為大病灶或多發(fā)病灶，且呈開環(huán)型(open-ring sign)強化，而易被誤診為腦腫瘤； 4、FLAIR對同心層發(fā)現(xiàn)比常規(guī)T1,T2更敏感和清晰； 5、增強時若有同心層狀的條帶強化就可診斷。,1.戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點.中華神經(jīng)科雜志,2004,37(1): 36-41 2.王起,戚曉昆,劉建國,熊斌,王巍,邱峰,盧德宏7例同心圓硬化的臨床表現(xiàn)、影像及病理特點分析山東醫(yī)藥，2007,47(27):34-36,Balo頭顱MRI影像學特點,1.急性期： T1,T2相“煎雞蛋”樣結(jié)構(gòu)； FLAIR有的可見同心層樣結(jié)構(gòu) 增強時,環(huán)形或半環(huán)形強化,或同心強化 DWI為高信號. 2.亞急性期(發(fā)病6周后)： 同心圓病灶 Gd-DTPA增強效應也較急性期減弱 3.慢性期 同心圓病灶最長可持續(xù)2年半,戚曉昆,等.同心圓硬化的臨床、影像及病理特點.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（1）: 36-41,Balo的治療,1、激素可沖擊治療，激素治療時間要長， 2、可配合丙種球蛋白治療， 3、加用神經(jīng)節(jié)苷酯治療， 4、其他：各種維生素。,四、TIDD(瘤樣炎性脫髓鞘病),TIDD(瘤樣炎性脫髓鞘病),概念：也稱為炎性脫髓鞘假瘤。 1.腦影像學：像腫瘤一樣,有明顯占位效應和增強反應； 2.臨床表現(xiàn)：與腦腫瘤難以分辨； 3.手術病理：非腫瘤脫髓鞘改變。 4.根據(jù)部位:腦型TIDD和脊髓型TIDD。,TIDD的特點,起病相對較緩慢：亞急性，慢性，急性 多為單時相病程，極少數(shù)可復發(fā) 臨床表現(xiàn)相對于影像而言顯得較輕 影像上病灶可以孤立或多發(fā)，病灶可有較顯著的腫瘤樣的占位效應 有時個別TIDD局部病理或細胞形態(tài)特殊也易與腫瘤相混淆，也有的彌漫膠質(zhì)瘤病早期病理改變不典型誤診為脫髓鞘。,毛細胞型星形細胞瘤 1.病理上WHO分級為I級， 2.約占膠質(zhì)瘤5%-10%。 3.好發(fā)于兒童和青年，占小兒膠質(zhì)瘤的1/3。 4.好發(fā)于視交叉、下丘腦、小腦，兒童易發(fā)生于腦干,大腦半球毛細胞星形細胞瘤少見,若發(fā)生多在額葉,腫瘤邊界清楚?？赡X膜增厚強化,但不是腫瘤侵潤,無交通腦積水。 5.病程很長，5年生存期85%-100%。 6.MRI上T1低、T2高信號，通常不均勻增強或增強不明顯。,淋巴瘤影像特點: 1.呈慢性或亞急性起病，發(fā)病后進展快?？汕址改X膜、腦實質(zhì)或脊髓。 2.呈多中心性生長，中線與旁中線結(jié)構(gòu)最易受累。 3.腦實質(zhì)病變多以雙側(cè)底節(jié)、視丘、腦干等中線結(jié)構(gòu)為中心，呈典型的浸潤生長，占位效應和腦水腫可較輕。 4.腦CT呈低、等或高密度信號。MRI可見長T1長T2信號。CT或MRI增強后呈均一結(jié)節(jié)狀強化。,?？偵駜?nèi),五、CNS脫髓鞘病治療進展,中國多發(fā)性硬化 治療的專家共識,青島會議 2006年7月30日 中華神經(jīng)科雜志,2006,39(12):862-864,一、MS的急性期治療,1、糖皮質(zhì)激素 （具有循證醫(yī)學證據(jù)的治療藥物） 治療原則 大劑量，短療程, 適用于MS的糖皮質(zhì)激素 甲基強的松龍 激素治療的方法 1克（VD3-4h/d)-3d后劑量減半;一般28天減完； 如果第1次大劑量3天或5天緩解不滿意，過3天或5天后可以再用一次1g/天，用35天。,1.張文洛,戚曉昆.大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合丙種球蛋白治療重癥脫髓鞘腦病2例.海軍醫(yī)總醫(yī)院學報,2007,20(1):60-61. 2.李振新,張華,戚曉昆,臧敬五.中國多發(fā)性硬化及相關中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(草案).中華神經(jīng)科雜志2006, 39(12):862-864,一、MS的急性期治療,糖皮質(zhì)激素治療MS的特點 總體有效率較高 急性發(fā)作明顯時用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯 短期療效基本認可 長期療效不肯定 長期應用副作用增多，不主張對MS患者長期應用激素 大部分不主張小劑量長時間,一、MS的急性期治療,糖皮質(zhì)激素治療MS的特點 副反應如電解質(zhì)的紊亂，血糖、血壓、血脂異常等可以預防 大劑量激素引起的心率失常，目前仍然沒有有效的預防的方法 須預防激素引起的骨質(zhì)疏松，導致股骨頭壞死，嚴重骨折等并發(fā)癥。,一、MS的急性期治療,2、血漿置換（臨床常用方法） MS的療效不肯定，一般不作為急性期的首選治療，僅在沒有其它方法時作為一個可以選擇的治療手段。 3、靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG)