慢乙肝抗病毒治療熱點(diǎn)難點(diǎn)特殊患者課件

慢乙肝抗病毒治療的熱點(diǎn)難點(diǎn) -特殊患者管理,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療患者合并HBV感染 HBV / HIV合并感染 孕婦、重癥患者和HBV相關(guān)性腎病,內(nèi) 容,死亡,2%6% HBeAg(+) CHB 8%10% for HBeAg(-) CHB,20%50%,慢性HBV感染,CHB,代償性肝硬化,失代償性肝硬化,肝細(xì)胞肝癌,非活動(dòng)性,1.0%,2%3%,7%8%,20%50%,0.2%,3%5%,60%70%,30%40%,HBV攜帶者的肝病病程進(jìn)展,Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181,急性感染,慢性感染,肝硬化,死亡,5%-10%的CHB病毒感染者1,肝衰竭 （失代償）,30%的CHB患者2,90%的受感染的兒童發(fā)展為慢性肝病 5%免疫功能正常的成年感染者發(fā)展為慢性肝病,肝硬化的患者中，23%的患者在5年內(nèi)進(jìn)展到失代償期1,肝癌(HCC),肝移植,1.Fattovich G, et al. Hepatology 1995,21(1):77- 82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8,肝硬化，失代償肝硬化，肝癌是 大部分HBV感染進(jìn)展的最后轉(zhuǎn)歸,乙型肝炎肝硬化的臨床診斷,乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果 肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時(shí)具備才能作出肝硬化病理診斷,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),乙型肝炎肝硬化的臨床診斷 代償期肝硬化,代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級(jí) 可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn) 可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張，但無(wú)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),乙型肝炎肝硬化的臨床診斷 失代償期肝硬化,失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級(jí) 患者多已發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥 多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白35g/L，膽紅素35mol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)60%,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),乙肝肝硬化患者的臨床治療目標(biāo),代償期肝硬化：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生 失代償期肝硬化：通過(guò)抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求,中國(guó)乙型肝炎防治指南2005年,代償期肝硬化：治療指征,代償期肝硬化，若PCR法檢測(cè)到血清HBV DNA，不論水平高低，也不論ALT水平如何，HBeAg是陽(yáng)性還是陰性，均考慮給予抗病毒治療3,中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,失代償期肝硬化-治療指征,失代償期肝硬化，只要檢測(cè)到任何水平的血清HBV DNA，均應(yīng)立即給予NUC抗病毒治療。HBV DNA檢測(cè)陰性的患者，在知情同意的原則上，也可以盡早實(shí)用 4,中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662 4. Wei L. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23: 16271634.,月,LAM,安慰劑,P=0.001,17.7%,7.8%,Liaw YF, et al, N Engl J Med .2004,351:1521-1531,經(jīng)典研究4006： 抗病毒治療可有效延緩疾病進(jìn)展,疾病進(jìn)展患者的比例（%）,LAM治療使出現(xiàn)疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)概率降低了55,診斷時(shí)間（月）,LAM,安慰劑,不包括第一年的5個(gè)病例: HR:0.47（P=0.052）0.49(P=0.047),經(jīng)典研究4006： 抗病毒治療可顯著降低肝癌發(fā)生率,診斷HCC的比例（%）,Liaw YF, et al.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,LAM治療使HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了51,4006試驗(yàn)隨訪10年數(shù)據(jù)證實(shí)： LAM長(zhǎng)期治療組織學(xué)明顯改善， 顯著延緩疾病進(jìn)展,所有患者入選時(shí)肝組織學(xué)顯示，Ishak纖維化評(píng)分4 隨訪結(jié)束時(shí)，16例患者接受了第二次肝組織學(xué)檢查 12例（75%）達(dá)到組織學(xué)改善 3例（18.8%）肝纖維化完全逆轉(zhuǎn),謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 2010,3例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（治療前）,網(wǎng)狀 纖維染色,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 2010,3例患者纖維化完全逆轉(zhuǎn)（隨訪末）,HE染色,網(wǎng)狀纖維染色,幾乎為正常肝組織，無(wú)纖維組織增生,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 2010,10年隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)： 長(zhǎng)期治療療效顯著,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 2010,發(fā)生耐藥后的挽救治療患者 依然獲得很好的臨床益處,27例患者中，共有11例（40.7%）發(fā)生病毒學(xué)突破或檢測(cè)到LAM相關(guān)變異 5例加用ADV；5例換用ADV；1例換用ETV 與無(wú)變異患者相比，臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著差異,* 僅針對(duì)基線HBeAg陽(yáng)性者；# 僅針對(duì)接受2次肝組織學(xué)檢查者,謝青等. LAM在重度肝纖維化CHB患者中的長(zhǎng)期應(yīng)用療效NUCB4006試驗(yàn)隨訪研究. 2010,乙肝肝硬化抗病毒治療的 綜合考慮因素,需長(zhǎng)期治療 能延緩疾病進(jìn)展，改善組織學(xué) 預(yù)防耐藥發(fā)生 安全性好，患者耐受,European Association for the study of the liver; Journal of Hepatology 50(2009):1-16,代償期：抗病毒藥物選擇,LAM, LAM; ADV, ADV; ETV, ETV; LdT,替比夫定; TDF, TDF; -未推薦,中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 3. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 代償期肝硬化治療用藥與劑量推薦,LAM：100 mg，每日1次口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用 ADV：10 mg，每日1次口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用 ETV：0.5mg (對(duì)LAM耐藥患者為1mg)，每日1次口服，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用 替比夫定 600 mg，每日1次口服，療程可參照LAM，無(wú)固定療程，需長(zhǎng)期應(yīng)用 干擾素 因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開(kāi)始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量 (III),慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),失代償期-抗病毒藥物選擇,LAM, LAM; ADV, ADV; ETV, ETV; LdT,替比夫定; TDF, TDF; -未推薦,中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. Liaw,YF,et al. Hepatol Int .2008 ;2:263283 3. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 4. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,4006 研究結(jié)果支持對(duì)肝硬化患者 采取更加積極的抗病毒策略,第一階段：?jiǎn)嗡幹委?+ 耐藥后換藥 第二階段：?jiǎn)嗡幹委? 耐藥后聯(lián)合 第三階段：優(yōu)化治療 或者初始聯(lián)合治療,146例初治病例 Innolipa LAM耐藥突變:13% ETV耐藥突變:5% ADV耐藥突變：未發(fā)現(xiàn) 基線時(shí)HBV DNA水平較高的男性患者更容易發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的AVR突變,Fung S, et al.J Hepatology 2008;48(SUPPL 2):S256.(Abstract 688).,無(wú)藥物壓力的預(yù)存耐藥,耐藥：抗病毒治療過(guò)程中無(wú)法避免,HBV在抗病毒藥物的選擇壓力下，具有復(fù)制優(yōu)勢(shì)的變異株最終成為優(yōu)勢(shì)病毒種型,Ghany MG, Doo EC. Hepatology 2009;49(5 suppl):S174-S184,抗病毒治療,S,S,S,S,S,S,S,S,S,R,R,R,R,R,R,R,藥物壓力，適者生存：在抗HBV藥物選擇性作用下， 耐藥株可由弱勢(shì)株發(fā)展為優(yōu)勢(shì)株,單藥序貫?zāi)退幠Ｐ?初始預(yù)存基因耐藥 單藥LAM/LDT 后期,野生株,M204I,M250V,L180M,M204V,L180M,M204I,M204V,藥物選擇,時(shí)間,V173L,V173L,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,3個(gè)月,6個(gè)月,9個(gè)月,開(kāi)始單藥治療,M250V,V173L,M204I,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,野生株,L180M,M204V,野生株,HBV抗病毒耐藥突變株（準(zhǔn)種）在抗病毒治療前即存在，所以單藥治療選擇并放大耐藥株不可避免,LAM耐藥患者加用ADV： 耐藥率遠(yuǎn)低于其他治療方案,耐藥發(fā)生率（%）,提示耐藥后治療 加藥優(yōu)于換藥,耐藥發(fā)生率（%）,16,0,51,2,3,1. DJ.Tenney et al. APASL 2008 abstract PL02 2.Lampertico P , et al.Hepatology 2008;48(S4):712A 3. Colonno RJ, et al. Hepatology.2009;49(5):1503-14,除了被動(dòng)管理耐藥外 是否可以主動(dòng)干預(yù)可能發(fā)生的耐藥？,聯(lián)合治療節(jié)點(diǎn)前移可降低CHB 肝硬化患者失代償發(fā)生率 （HBeAg 陰性乙肝肝硬化患者5年累計(jì)失代償發(fā)生率 ）,Lampertico P, et al. J Hepatol 2006; 44 (Supp 2l): S38. (Abstract 85).,LAM ADV for LAM-R臨床耐藥,肝硬化患者中，LAM+ADV初始聯(lián)合治療較LAM單藥治療效果更加明顯,Yang YD,et al. Hepatol Int 2010; 4:134.(abstract PP147),初始聯(lián)合治療: 提高代償性肝硬化患者 HBV DNA陰轉(zhuǎn)率,Pan H,et al.Hepatology 2008;48(SUPPL 4):700A(Abstract 882),N=288,聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)選擇陣地前移,Santantonio et al, 2002,積極主動(dòng),PCR,hybridization,ALT,HBV DNA,病毒學(xué)突破,臨床耐藥,突破,病毒學(xué),生化學(xué),6,12,months,ALT,被動(dòng)處理,國(guó)際指南對(duì)聯(lián)合治療的推薦,EASL，2009 對(duì)于肝硬化患者，使用LAM治療時(shí)，需考慮聯(lián)合ADV或TDF1 AASLD, 2009 失代償肝硬化患者，初始治療時(shí)可選用LAM或ADV,但推薦兩者聯(lián)合應(yīng)用以減少耐藥風(fēng)險(xiǎn)和快速抑制病毒2,1. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227242 2. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662,LAM+ADV聯(lián)合治療安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù),Carey I, et al. Hepatology 2009;50(SUPPL4) :504A.(Abstract 417).2. Li HZ,et ,al. J Clin Hepatol，2009. 12(4):265-267 3. Pan HY, et al. AASLD 2008 Abstract 217。4. Lampertico P ,et al.Hepatology 2008;48(S4):712A.(Abstract 906),各類OAV的不良反應(yīng)比較,* 在肝功能受損的CHB患者中治療1年之內(nèi)發(fā)現(xiàn),1. Fontana RJ. Hepatology. 2009 May;49(5 Suppl):S185-95. 2. Lange CM, AASLD 2009 Abstract 217,檢測(cè)基線肌酐清除率以選擇適當(dāng)?shù)钠鹗紕┝块g隔 在整個(gè)療程中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，需要時(shí)調(diào)整劑量間隔,已有腎臟損害或有腎損危險(xiǎn)肝硬化患者 聯(lián)合治療時(shí)ADV的推薦劑量,Hepsera US Prescribing Information,總 結(jié),國(guó)內(nèi)外指南一致推薦：無(wú)論代償或失代償肝硬化，掌握合理指征均應(yīng)積極治療 CHB肝硬化患者需要長(zhǎng)期而安全的抗病毒治療 聯(lián)合治療可以有效解決單藥長(zhǎng)期治療耐藥問(wèn)題；相對(duì)于換藥治療，療效更好，耐藥更低 LAM+ADV聯(lián)合治療肝硬化可減少肝硬化失代償發(fā)生, 快速持續(xù)抑制病毒, 降低耐藥的發(fā)生,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療 HBV / HIV 孕婦、重癥患者和乙肝相關(guān)性腎病,內(nèi) 容,化療期間HBV再活動(dòng)的自然史,Lau GKK. Hepatol Int (2008) 2:152162,化療,LAM預(yù)先治療過(guò)程中HBV DNA和ALT變化趨勢(shì),肝衰,慢性肝炎,急性 肝炎,血清HBV DNA峰值的出現(xiàn)與肝炎發(fā)生的時(shí)間間隔是可變的,化療和免疫抑制劑治療的HBV患者的特點(diǎn),HBV再活動(dòng)危險(xiǎn)高： CHB患者在進(jìn)行癌癥化療或免疫抑制劑治療期間，HBV再活動(dòng)伴失代償?shù)陌l(fā)生率為20-50% HCC患者經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞后的HBV再活動(dòng)率為34% 血清HBV DNA，ALT 大多數(shù)情況下肝炎的突發(fā)為無(wú)癥狀性，但臨床可觀察到突發(fā)黃疸、甚至肝功能失代償和死亡 通常出現(xiàn)在化療周期的頭23個(gè)周期,AASLD 2009; EASL 2009; APASL 2008,HBV 再活動(dòng)的危險(xiǎn)因素,Lau GKK. Hepatol Int (2008) 2:152162,HBsAg陽(yáng)性患者化療或免疫抑制劑治療期間HBV再活動(dòng)的危險(xiǎn)因素,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的處理原則,對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑 (特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素) 治療的患者，應(yīng)常規(guī)篩查HBsAg： 若為陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用LAM或其他核苷類似物，在化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定LAM停藥時(shí)間 (II-1, II-3) 對(duì)LAM耐藥者，可加用或換用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷 (酸) 類似物,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的用藥方案,基線HBV DNA2 000 IU/ml的患者，在完成化療或免疫抑制劑治療后應(yīng)當(dāng)繼續(xù)治療6個(gè)月（） 基線HBV DNA水平較高（2 000 IU/ml）的患者，應(yīng)當(dāng)持續(xù)治療直至達(dá)到和免疫功能正常患者同樣的治療終點(diǎn)（） 對(duì)于預(yù)期療程12個(gè)月的患者，可以選用LAM（）或替比夫定（） 對(duì)于預(yù)期療程更長(zhǎng)的患者，應(yīng)優(yōu)先選用ADV或ETV。ETV比ADV起效更快，可能是更合適的選擇（） 干擾素有骨髓抑制作用，應(yīng)當(dāng)避免選用,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),化療期間HBV再活動(dòng) 預(yù)防治療與延期治療,新加坡Uni醫(yī)院35例HBsAg(+)患者 NHL 12例；實(shí)體瘤 33例 均接受細(xì)胞毒藥物化療 隊(duì)列研究 (非隨機(jī)化)： 預(yù)防治療 (n=16)： 開(kāi)始化療時(shí)即開(kāi)始LAM治療 延期治療 (n=19)： ALT 5xULN時(shí)開(kāi)始LAM治療 每月監(jiān)測(cè)ALT,Lim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 193944.,p=0.05,p0.02,化療期間HBV再活動(dòng) 預(yù)防治療與延期治療,Lim LL et al. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 193944.,化療期間HBV再活動(dòng) 預(yù)防治療與延期治療,香港Prince of Wales醫(yī)院接受化療的258例HBsAg(+)患者 NHL 45例, 乳腺癌 81例, 結(jié)腸癌 67例, 婦科腫瘤 25例, 肺癌 13例 65例接受LAM預(yù)防治療，193例為對(duì)照,Yeo W et al. J Clin Oncol 2004; 22: 92734.,預(yù)防治療與提前治療,香港Queen Mary醫(yī)院30例HBsAg(+) NHL患者 隨機(jī)化研究 (1:1) 預(yù)防治療 (n = 15) 化療前1周開(kāi)始LAM治療 化療結(jié)束后6周停止LAM治療, WCC 4 x 109/l 提前治療 (n = 15) ALT前出現(xiàn)DNA即開(kāi)始LAM治療 化療后6周停止LAM治療，WCC 4 x 109/l 每2周監(jiān)測(cè)一次 (ALT和HBV DNA),Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 17429.,0,10,20,30,40,無(wú)肝病復(fù)發(fā)的生存率 (%),0,20,40,60,80,100,0,10,20,30,40,化療時(shí)間,無(wú)再活動(dòng)的生存率 (%),提前治療 (n = 15),p = 0.002,預(yù)防治療 (n = 15),預(yù)防治療 (n = 15),提前治療 (n = 15),p = 0.001,2例 急性肝衰竭,Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 17429.,預(yù)防治療與提前治療,0,20,40,60,80,100,化療時(shí)間,提前治療的問(wèn)題：,預(yù)防治療與提前治療,對(duì)所有HBsAg(+)患者進(jìn)行預(yù)防 更加經(jīng)濟(jì)、安全,不能預(yù)防所有的肝衰竭/死亡 僅適于“極低危險(xiǎn)”者 未接受甾體類固醇、細(xì)胞毒性藥物、抗CD20等 基線HBV DNA()、ALT正常 基線無(wú)纖維化 (需行肝活檢) 費(fèi)用昂貴 監(jiān)測(cè)HBV DNA的費(fèi)用是LAM預(yù)防治療的4倍,21項(xiàng)研究符合預(yù)先制定的標(biāo)準(zhǔn) (2項(xiàng)RCT、14項(xiàng)前瞻性 、5項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究) 17項(xiàng)在東亞、2項(xiàng)在土耳其、1項(xiàng)在以色列、1項(xiàng)在意大利 313例患者接受LAM提前治療 532例患者為對(duì)照 (7項(xiàng)研究為L(zhǎng)AM延期治療、14項(xiàng)研究未予LAM治療),Katz et al in J Viral Hep 2008; 15: 89-102,關(guān)于LAM治療HBsAg(+) 化療患者的薈萃分析,Katz et al in J Viral Hep 2008; 15: 89-102,關(guān)于LAM治療HBsAg(+) 化療患者的薈萃分析（%）,化療期間HBV再活動(dòng) 特殊問(wèn)題,LAM預(yù)防治療后的晚期再活動(dòng),LAM預(yù)防治療延遲HBV再活動(dòng),香港Queen Mary醫(yī)院46例HBsAg(+)患者 NHL 33例；其他血液系統(tǒng)惡性腫瘤13例； LAM預(yù)防治療至化療后12周 監(jiān)測(cè)再活動(dòng) 每2周隨訪一次ALT、DNA，共12周，隨后每4周一次 隨訪期：26個(gè)月(6-76),再活動(dòng)的危險(xiǎn) 預(yù)防治療期間：0/46 預(yù)防治療結(jié)束后：11/46,Hui CK et al. Gut 2005; 54: 15971603.,Hui CK et al. Gut 2005; 54: 1597603.,LAM預(yù)防治療撤藥后的高HBV DNA水平者易發(fā)生再活動(dòng) 延長(zhǎng)LAM預(yù)防治療時(shí)間看延遲HBV再活動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),LAM耐藥的化療患者，加用ADV防止HBV再活動(dòng),Enomoto M et al. J Am Gastroenterol 2004; 99: 161920; Perz-Roldn F et al. NEJM 2005; 352: 3101; Cortelezzi A et al. J Clinic Virol 2006; 35: 4679; Fouillard L et al. Bone Marrow Trans 2008 in press.,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療 HBV / HIV 孕婦、重癥患者和乙肝相關(guān)性腎病,特殊患者管理,HBV,HIV,HIV對(duì)HBV的影響,在歐洲，9%的HIV感染者合并HBV感染 在HBsAg(+)患者中，HIV (與HBV單一感染相比)： 增加接觸HBV后慢性化的危險(xiǎn) 降低HBeAg和HBsAg的血清轉(zhuǎn)換率 增加再活動(dòng)率 (與CD4下降有關(guān)) HBV復(fù)制增加 加速纖維化進(jìn)展 增加肝功能失代償、HCC和肝病相關(guān)死亡的危險(xiǎn),Altavilla G et al. Am J Pathol 2000;157:1081; Bodsworth N et al. JID 1989;160:577; Colin JF et al. Hepatol 1999;29:1306; Corallini A et al. Cancer Res 1993; Di Martino V et al. Gastroenterol 2002;123:1812; Gilson RJ et al. AIDS 1997;11:597; Goldin RD et al. J Clin Pathol 1990;43:203; Hadler SC et al. 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Cancer Res 1991;51:6686.,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的處理原則 (1),對(duì)于符合慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)當(dāng)實(shí)施治療（） 一過(guò)性或輕微ALT升高（12ULN）的患者應(yīng)當(dāng)考慮肝活檢（-3）,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 推薦的處理原則 (2),對(duì)于未進(jìn)行HAART治療和近期不需進(jìn)行HAART治療的患者（CD 4500），可選用無(wú)抗HIV活性藥物進(jìn)行抗HBV治療，如PEG-IFN-、ADV或ETV 對(duì)于需同時(shí)進(jìn)行抗HBV和抗HIV治療的患者，應(yīng)優(yōu)先選用LAM加TDF或恩曲他濱加TDF（-3） 對(duì)于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無(wú)抗HBV藥物，則可選用PEG-IFN-、ADV或ETV治療（-3） 對(duì)于LAM耐藥患者，應(yīng)當(dāng)加用TDF或ADV治療（） 當(dāng)需要改變HAART方案時(shí)，不應(yīng)當(dāng)在無(wú)有效藥物替代前就中斷抗HBV的有效藥物，除非患者已經(jīng)獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換，并完成了足夠的鞏固治療時(shí)間（-3）,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案),HIV/HBV合并感染中HBV的處理,1 895例 HIV(+)患者中，LAM與安慰劑比較的RCT 122 例(7%)合并HBV感染,LAM (n = 97),安慰劑 (n = 25),HIV/HBV合并感染 LAM (CAESAR研究),Dore GI et al. J Infect Dis 1999; 180: 60713.,HIV/HBV合并感染 LAM (CAESAR研究),1 895例 HIV(+)患者中，LAM與安慰劑比較的RCT 122 例(7%)合并HBV感染,Dore GI et al. J Infect Dis 1999; 180: 60713.,53%,40%,22%,60%,17%,11%,50%,0%,0%,25%,50%,75%,ALT,正常,HBV DNA,HBeAg,消失,Child-Pugh改善,患者,(%),LAM,安慰劑,20%,49%,47%,67%,38%,90%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,1,2,3,4,HBV(+)/HIV(),HBV(+)/HIV(+),HIV/HBV合并感染 LAM耐藥,Guan,1998; Benhamou Y et al. Hepatology 1999; 30: 13026.,血清HBV DNA 1000 copies/ml,ALT 正常,*Kaplan-Meier estimates,0,10,20,30,40,50,60,70,80,48周,96周,144周,192周,患者 (%),LAM-耐藥 HIV/HBV合并感染 換用ADV,Benhamou Y. Clin Infect Dis 2004; 38 (Suppl 2): S98103.,25例HIV和HBV合并感染的患者 均接受HAART治療，包括LAM (3TC) 均發(fā)生LAM耐藥 LAM基礎(chǔ)上加用ADV 10mg/天 治療5年 每年給予ADV基因型耐藥檢測(cè) 無(wú)應(yīng)答者 換用TDF ADV耐藥 換用TDF,LAM耐藥HIV/HBV合并感染 加用ADV,Thibault V et al. J Hepatol 2006; 44(2 suppl): S3S278.,LAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV聯(lián)合治療5年,Thibault V et al, EASL 2006. J Hepatol 2006; 44(2 suppl): S3S278.,(ii) 2組 (9/25) PCR 檢測(cè)陽(yáng)性仍應(yīng)答 中位下降數(shù) 4 logs,LAM耐藥HIV/HBV合并感染加用ADV,LAM/ADV聯(lián)合治療5年,Thibault V et al, EASL 2006. J Hepatol 2006; 44(2 suppl): S3S278.,53例LAM耐藥HBV+HIV合并感染者 TDF與ADV,HIV/HBV合并感染中TDF的使用 在LAM耐藥者中的療效,Van Bmmel F et al. Hepatology 2004; 40: 14215.,HIV/HBV合并感染中TDF的使用 無(wú)LAM治療史患者中TDF的療效,#903 III期研究：無(wú)LAM治療史的HIV感染者 包括11例 HBV/HIV患者,Dore GJ et al. J Infect Dis 2004; 189: 118592.,肝硬化 免疫抑制劑治療或化療 HBV / HIV感染 孕婦、重癥患者和HBV相關(guān)性腎病,內(nèi) 容,FDA對(duì)CHB抗病毒藥物在妊娠期的分類,慢性乙型肝炎防治指南 (2008更新草案) 孕婦用藥處理,育齡期女性CHB患者，若有治療適應(yīng)證，未妊娠者可應(yīng)用干擾素或核苷類似物治療，并且在治療期間不能妊娠 在口服抗病毒藥物治療過(guò)程中發(fā)生妊娠者， 可改為妊娠B級(jí)抗病毒藥（若使用LAM治療則可繼續(xù)應(yīng)用），其他藥物則需要終止使用，但要注意病情反彈,急性乙型肝炎和肝衰竭,約95%的急性HBV感染成年患者在未接受抗病毒治療的情況下可自發(fā)恢復(fù)并轉(zhuǎn)換為抗-HBs NCU治療對(duì)于一些急性重癥肝炎或重癥遷延性亞急性肝壞死患者可有臨床獲益，且該治療策略在LAM的小樣本量研究中得到了支持 CHB患者，可應(yīng)用具有更高耐藥屏障潛能的藥物（ETV或TDF）。推薦持續(xù)抗病毒治療至血清轉(zhuǎn)換為抗-HB后至少3個(gè)月或HBeAg血清轉(zhuǎn)換但HBsAg未轉(zhuǎn)換后至少6個(gè)月（B2） 在難以區(qū)別急性或CHB急性復(fù)發(fā)時(shí)，可行肝穿刺活檢。但NUC均