CRRT治療過程中的問題及相關(guān)對(duì)策.ppt

CRRT治療過程中的問題 及相關(guān)對(duì)策,CRRT的概念,C: continuous - 連續(xù)的,不間斷的 R: renal - 腎臟的 R: replacement - 替代 T: therapy - 療法,治療 CRRT 連續(xù)的腎臟功能替代療法,CBP?,CBP 連續(xù)性血液凈化,1995年，美國(guó)圣地亞哥首屆國(guó)際性的CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議 CRRT被正式定義：所有能夠連續(xù)性清除溶質(zhì)，并對(duì)臟器功能起支持作用的血液凈化技術(shù) =?,CRRT,CBP,連續(xù)性血液凈化（一）,概念 CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。 目的 清除血液中的有害物質(zhì) 清除物質(zhì)主要有三種方式 彌散、對(duì)流、吸附,連續(xù)性血液凈化(二）,不同治療模式的清除原理不同： 血液透析以彌散清除為主； 血液濾過以對(duì)流及部分吸附清除為主； 而血脂吸附、血液灌流及免疫吸附則以吸附清除為主。 不同物質(zhì)被清除的方式也不同： 小分子物質(zhì)（如BUN、Scr）以彌散清除效果好（CVVHD）； 而中大分子物質(zhì)（如細(xì)胞因子等）則以對(duì)流及吸附清除效果好（CVVH）.,治療模式,CBP與HD的主要區(qū)別,從概念角度： CBP是連續(xù)緩慢的清除體內(nèi)毒素及水份的治療方式，更符合人體的生理功能。 HD是在短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分的治療方式 從適應(yīng)癥角度： HD適應(yīng)于慢性、需要長(zhǎng)期進(jìn)行治療的腎功能衰竭患者 CBP主要用于搶救急性的腎功能衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎等危重患者的搶救 從使用設(shè)備材料角度： HD需要使用水處理系統(tǒng) CBP不需要使用水處理系統(tǒng),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 保持水電解質(zhì)、酸堿平衡 溶質(zhì)清除率高 CRRT提供充分的營(yíng)養(yǎng)支持 CBP有較好的生物相容性 CBP清除炎性介質(zhì) CBP加快急性腎衰竭的恢復(fù),連續(xù)性血液凈化的特點(diǎn),血濾機(jī)的組成,蠕動(dòng)泵 ： 血液泵 前稀釋/ 透析泵 超濾泵 置換液泵,安全裝置,壓力感應(yīng)器 漏血探測(cè)器 空氣測(cè)探器 靜脈鉗夾 血漿鉗夾 廢液鉗夾,液體平衡控制,磅秤系統(tǒng)( 補(bǔ)充液與廢液磅秤 ) 提供精確的液體平衡；其精確度為交換體積的 0.2%,資料參數(shù)管理 -,由彩色觸控屏幕介面，操作容易且方便閱覽，并且可回顧治療過程,CBP過程中的護(hù)理問題及相關(guān)對(duì)策,生命體征監(jiān)測(cè),上機(jī)前后注意觀察生命體征尤其是血壓的變化 注意觀察神志的變化,血管通路的護(hù)理,原則：患者治療的“生命線，嚴(yán)格無菌操作，保持 管路通暢 血管通路類型：永久性血管通路：動(dòng)靜脈瘺 臨 時(shí)血管通路：中心靜脈置管,question,原因 預(yù)防措施 處理措施 感染 沒有無菌操作 嚴(yán)格無菌操作 內(nèi)瘺：更換穿刺部位 局部污染 局部或全身抗感染治療 皮膚過敏 保護(hù)過敏處皮膚 留置導(dǎo)管：保持插管處皮膚干 燥清潔，定期消毒更換 敷料。 不通暢 內(nèi)瘺：穿刺失敗 制動(dòng) 內(nèi)瘺：重新穿刺 凝血 觀察血流量是否充足 導(dǎo)管：彎曲、脫落 勤觀察 留置導(dǎo)管：血栓形成（尿激酶溶栓） 扭曲、貼壁 動(dòng)靜脈側(cè)更換 更換體位 重置導(dǎo)管,置換液準(zhǔn)備,原則：無菌操作，現(xiàn)配現(xiàn)用，三查七對(duì)，加藥準(zhǔn)確。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 條件許可，可由靜脈配置中心統(tǒng)一配制,常見故障原因及處理,靜脈壓異常 靜脈管路壓力過低 可能原因：血流速低 靜脈置管位置不當(dāng) 壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過小 管路脫落 靜脈管路壓力過高 可能原因：管路堵塞、受壓、扭曲或有多余鉗夾； 靜脈回路凝血 壓力報(bào)警值設(shè)定范圍過小 處理 ：保持管路通暢，停止血泵，生理鹽水沖管路 凝血嚴(yán)重的，更換管路或?yàn)V器 根據(jù)病情及需要，設(shè)置適當(dāng)?shù)难魉俣?凝血判斷標(biāo)準(zhǔn),0級(jí)：無凝血或數(shù)條纖維凝血 I級(jí)：血濾器少部分纖維凝血 II級(jí)：血濾器半數(shù)以上纖維凝血 級(jí)：血濾器大部分纖維凝血 II級(jí)以上凝血即更換濾器,常見故障原因及處理,動(dòng)脈壓力過低/過高 可能原因：靜脈導(dǎo)管側(cè)孔貼血管壁 靜脈導(dǎo)管血栓 管路松脫移位扭曲多余鉗夾等導(dǎo)致血流量不足 管路凝血 壓力報(bào)警值設(shè)定值過小 處理：設(shè)法解除上述原因，如無堵塞，降低血流速，如管路凝血或穿刺導(dǎo)管血栓，考慮重新建立新的體外循環(huán)通路,常見故障原因及處理,氣泡報(bào)警 原因：空氣循環(huán)血路或靜脈回路未正確放置在空氣監(jiān)測(cè)器中 監(jiān)測(cè)器故障 有空氣 處理：正確將管路放在空氣監(jiān)測(cè)器中 用干布或酒精棉球擦拭監(jiān)測(cè)器 靜脈小壺上接注射器釋放管路壓力 用注射器抽去靜脈壺空氣,常見故障原因及處理,TMP異常 原因：逐步升高是期望的，快速升高表示凝血 處理：檢查壓力感受器 檢查管路狹窄部分 檢查血流量和超濾比率關(guān)系 根據(jù)凝血報(bào)告，適當(dāng)加大肝素及前稀釋量 鹽水沖管 更換濾器,常見故障原因及處理,平衡秤報(bào)警 原因： 觸動(dòng)機(jī)身及平衡秤 管路夾閉 處理：保持平衡秤運(yùn)行時(shí)平衡及對(duì)稱 更換置換液后檢查管路通暢 在治療過程中反復(fù)忽視平衡秤報(bào)警，可導(dǎo)致患者液體缺失或補(bǔ)充過多，會(huì)導(dǎo)致患者血容量過低或過高，如不能立即解決，應(yīng)停止治療，聯(lián)系公司校準(zhǔn)設(shè)備,常見故障原因及處理,漏血報(bào)警 原因：濾器破膜、漏血壺液面低、反光鏡臟、漏血壺臟、高 膽紅素血癥患者、假性報(bào)警 處理：小壺正確放置在漏血報(bào)警監(jiān)測(cè)器內(nèi) 清潔漏血壺和漏血感應(yīng)器的鏡面 排除漏血壺內(nèi)氣泡 檢查濾器，如需要更換濾器及管路,常見故障原因及處理,溫度報(bào)警 原因：設(shè)置溫度過高、未及時(shí)更換置換液 處理：合理設(shè)置溫度 打開加熱泵 及時(shí)更換置換液,常見故障原因及處理,夾閉實(shí)驗(yàn)未通過 原因：動(dòng)靜脈管路沒有連接在同一個(gè)鹽水袋內(nèi)、靜脈壓力太低、有氣泡報(bào)警狀態(tài)存在、壓力傳感器沒有安裝到位、收集液袋為單向 處理：保持管路通暢，開放夾閉處 無法通過時(shí)可進(jìn)行再預(yù)沖,CBP過程突發(fā)情況及處理,透析器破膜的應(yīng)急處理 一、發(fā)生原因 1、短時(shí)間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。2、濾器本身質(zhì)量不合格。 二、破膜表現(xiàn) 血濾機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak)，廢液液顏色變紅。 三、破膜預(yù)案 破膜時(shí)應(yīng)更換濾器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP)的變化來確定血液是否受污染，如確實(shí)污染則不能回血。,CBP過程突發(fā)情況及處理,透析中發(fā)生休克的應(yīng)急處理 一、發(fā)生原因 嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多臟器衰竭等。 二、臨床表現(xiàn) 患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降 BP120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊甚至喪失。 三、處理原則 1、低血壓引起的休克，立即回輸生理鹽水200300ml，調(diào)低超濾率，取休克臥位，給予合適的氧療方法，必在時(shí)輸入高滲液體， 2、危重病人當(dāng)SaO290%,HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時(shí)、立即回血暫停血濾,根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇等。 四、預(yù)防措施 1、 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及患者的出入量確定超濾率，治療過程中做好病情觀察隨時(shí)調(diào)整超濾率。 2、 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善貧血，必要時(shí)輸血、白蛋白或血漿。 3、危重病人進(jìn)行心電、SaO2監(jiān)測(cè),備除顫囂、搶救藥等，上機(jī)前做好生命體征監(jiān)測(cè)。,CBP過程突發(fā)情況及處理,透析時(shí)電源中斷的應(yīng)急處理 一、發(fā)生原因： 突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。 二、停電表現(xiàn)：血泵停止，血濾機(jī)報(bào)警 三、停電處理 1、停電時(shí)應(yīng)迅速查找原因，如果是短時(shí)停電不必忙于回血，因血濾機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行15分鐘左右。 2、如是機(jī)器短路或不能迅速恢復(fù)供電，應(yīng)首先將靜脈管路從靜脈夾中取出，以防部分機(jī)器因停電靜脈夾未打開而出現(xiàn)溢血或管路破裂，并緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)（手搖）血泵（以5060ml/min速度轉(zhuǎn)動(dòng)），以防時(shí)間過長(zhǎng)造成病人血液在體外凝固,CBP過程中的抗凝問題,抗凝目標(biāo)： 盡量減輕濾過膜和管路對(duì)凝血系統(tǒng)的激活作用，長(zhǎng)時(shí)間維持濾器和管路的有效性。 使用最小劑量的抗凝劑量，保證CBP的正常運(yùn)行。 盡量減少全身出血的發(fā)生率，即抗凝作用局限在體外循環(huán)管路內(nèi)。,CBP過程中的抗凝問題,理想的抗凝條件 用量小，維持體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)。 不影響或可改善濾過膜的生物相容性。 抗血栓作用強(qiáng)而至出血作用弱。 藥物后作用短，且抗凝作用主要局限在濾器內(nèi)。 監(jiān)測(cè)手段方便、簡(jiǎn)單、最好適合床旁進(jìn)行。 長(zhǎng)時(shí)間使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 過量時(shí)有拮抗劑對(duì)抗。,CBP過程中的抗凝問題,常用的抗凝方法 NS沖洗（無肝素）：其特點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)小，濾器壽命短，低血小板，短管路，前稀釋易成功。 肝素：負(fù)荷量10002000u，維持量510u/kg/h，其特點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，可用魚精蛋白糾正，易產(chǎn)生血小板減少。 局部肝素化：負(fù)荷量10002000u，維持量520u/kg/h。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，需反復(fù)調(diào)整肝素/魚精蛋白比率。 低分子肝素：負(fù)荷量40mg，維持量1040mg/h.其特點(diǎn)減少出血危險(xiǎn)，半衰期長(zhǎng)，用魚精蛋白不易完全糾正。 局部枸櫞酸鹽法：維持量4%枸櫞酸鈉100180ml/h。其特點(diǎn)為減少出血危險(xiǎn)，濾器壽命長(zhǎng)，需反復(fù)監(jiān)測(cè)血鈣和血?dú)狻?CBP過程中液體平衡問題,液體平衡（三級(jí)液體管理） 方法：每小時(shí)記錄脫水量，每小時(shí)小結(jié)一次液體平衡。 項(xiàng)目：總出量：超濾量，尿量、大便、嘔吐物、胃腸減壓液 量、引流液量 總?cè)肓浚红o脈輸液量、置換液量、口服入量 心電監(jiān)護(hù)：動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。 交班記錄：準(zhǔn)確、及時(shí)記錄，隨時(shí)換算，嚴(yán)格交班。,結(jié)語,作為一種“體外循環(huán)治療技術(shù)” CBP(CRRT)已經(jīng)在重危病癥救治中顯示出它獨(dú)特的療效，其作用機(jī)制已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們所熟悉的超濾，脫水，清除，補(bǔ)充置換液等范疇。 CBP(CRRT)治療是否成功，與醫(yī)護(hù)，醫(yī)患，護(hù)患關(guān)系的緊密配合密不可分。其中要求護(hù)士責(zé)任心強(qiáng)，操作技術(shù)熟練，膽大心細(xì)，應(yīng)變能力強(qiáng)。,共同學(xué)習(xí)，共同探討， 不足之處，多多指正！,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析,主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位