課件：GBZ188解讀.ppt

,職業(yè)健康監(jiān)護 GBZ188-2007 衡陽市疾控中心 陳建華,目 錄,4,3,2,一,（一）職業(yè)健康監(jiān)護 是以預防為目的，根據(jù)勞動者的職業(yè)接觸史，通過定期或不定期的醫(yī)學健康檢查和健康相關資料的收集，連續(xù)性地監(jiān)測勞動者的健康狀況，分析勞動者健康變化與所接觸的職業(yè)病危害因素的關系，并及時地將健康檢查和資料分析結果報告給用人單位和勞動者本人，以便及時采取干預措施，保護勞動者健康。,手段,健康狀況,危害程度、防治措施效果,實現(xiàn)預防目的,醫(yī)學健康檢查,定期或不定期的連續(xù)性監(jiān)測,職業(yè)健康監(jiān)護,（二）職業(yè)病 是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經濟組織(以下統(tǒng)稱用人單位)的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質和其它有毒、有害物質等因素而引起的疾病。 國家職業(yè)病目錄為115種， 正在調整的職業(yè)病目錄為130種， 新增17種：,職業(yè)病分類和目錄新增加的職業(yè)病名單 （征求意見稿）,職業(yè)病分類和目錄新增加的職業(yè)病名單（續(xù)） （征求意見稿）,整合2項開放性條款： 職業(yè)性急性化學物中毒診斷標準（總則）； 職業(yè)性中毒性肝病診斷標準。 刪除1種職業(yè)病：殺蟲脒中毒。,（三）職業(yè)禁忌證 是指勞動者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害因素時，比一般職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導致原有自身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能導致對他人生命健康構成危險的疾病的個人特殊生理或病理狀態(tài)。,從這個意義上講， 首先，職業(yè)禁忌證的存在可以導致職業(yè)病危害因素更易于吸收進入人體而誘發(fā)疾病，或存在某些生理或病理的狀態(tài)使在相同的暴露情況下，有禁忌證者對職業(yè)病危害因素更加敏感，反應更為強烈。 其次，接觸特定的職業(yè)病危害因素可能導致原有的職業(yè)禁忌證加重或復發(fā)，而職業(yè)病危害因素引起的健康損害原則上不應該是職業(yè)禁忌證。因此，職業(yè)禁忌證主要是針對慢性職業(yè)健康損害，急性職業(yè)健康損害多是偶發(fā)的小概率事件，原則上是不應該有職業(yè)禁忌證。,確定職業(yè)禁忌證應該遵循改善作業(yè)環(huán)境和工作條件優(yōu)先的原則，不同的作業(yè)環(huán)境和工作條件，即使存在相同的職業(yè)病危害因素，其職業(yè)禁忌證的結論也可能是不同的。 考慮職業(yè)禁忌證，也是評定是否適合某一特定工作，隨著作業(yè)環(huán)境和工作條件的改善使健康狀況的變化，禁忌證也是變化的，故職業(yè)禁忌證評定也不應該是一次性的。,二,1. 從事職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機構應由省級人民政府衛(wèi)生行政部門審定、批準，獲得健康檢查資質，并在其獲批準的范圍內從事相關活動。 2. 職業(yè)健康檢查只能由具有醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生、護士和醫(yī)療相關技術人員進行。職業(yè)健康檢查機構應保證其從事職業(yè)健康工作的主檢醫(yī)師具備相應的專業(yè)技能。 （注：助理醫(yī)師資格不能單獨下檢查結論）,3. 職業(yè)健康檢查工作實行主檢醫(yī)師技術負責制。主檢醫(yī)師應熟悉作業(yè)環(huán)境和生產工藝，能夠把勞動者的健康狀況與所從事的作業(yè)聯(lián)系起來進行科學的分析，作出正確的健康檢查結論。（下總結論的醫(yī)師） 4. 職業(yè)健康檢查機構應維護和保證其工作的獨立性，包括不受用人單位、勞動者和其他行政意見的影響和干預。 5. 職業(yè)健康檢查機構應客觀真實地報告職業(yè)健康檢查結果，對其所出示的檢查結果、總結報告和評價報告負責。,6. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員應遵守職業(yè)健康監(jiān)護的倫理道德規(guī)范，保護勞動者的隱私，采取一切必要的措施防止職業(yè)健康檢查結果被用于其他目的。 7. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員在進行職業(yè)健康檢查時，應將檢查的目的和每項檢查的意義向被檢者解釋清楚，并應說明接受或拒絕該項檢查可能產生的利弊。 8. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員有義務接受勞動者對健康檢查結果的詢問或咨詢，要如實地向勞動者解釋檢查結果和提出的問題，解釋時應考慮勞動者的文化程度和理解能力。,9. 職業(yè)健康檢查專業(yè)人員有義務對接觸職業(yè)有害因素的勞動者進行職業(yè)危害防護知識教育和指導。 10. 在保護勞動者健康的廣義的職權范圍內，職業(yè)健康檢查專業(yè)人員必要時可以向用人單位建議進行除國家法律、法規(guī)規(guī)定的最低要求之外的健康監(jiān)護項目。 11.職業(yè)病防治法第五十一條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時，應當及時向所在地衛(wèi)生行政部門和安全生產監(jiān)督管理部門報告。 目前各醫(yī)療機構沒有報，也不知道往哪一級部門報。,三,（一）職業(yè)病危害因素 是指在職業(yè)活動中產生和(或)存在的、可能對職業(yè)人群健康、安全和作業(yè)能力造成不良影響的因素或條件，包括化學、物理、生物等因素。 根據(jù)職業(yè)健康監(jiān)護目標疾病的確定原則，因受到醫(yī)學檢查技術方法的限制，并不是所有的職業(yè)病危害因素都應該開展職業(yè)健康監(jiān)護，也不是所有的職業(yè)病危害因素都可以開展有效的職業(yè)健康監(jiān)護。,（二）健康檢查分類 技術規(guī)范將職業(yè)健康檢查分為強制性和推薦性兩種。 強制性 1. 開展職業(yè)病健康監(jiān)護的職業(yè)病危害因素必須在國家頒布的職業(yè)病危害因素分類目錄中； 2. 有確定的慢性毒性作用，所引起的慢性職業(yè)病在國家職業(yè)病目錄中； 3. 有確定的人類致癌毒性，在暴露人群中所引起的職業(yè)性癌癥在國家職業(yè)病目錄中，且在暴露人群中有一定的發(fā)病率； 4. 有一定數(shù)量的暴露人群；,5. 該因素對人的慢性毒性作用和健康損害或致癌作用尚不能肯定，但有動物實驗或流行病學調查的證據(jù)，有可靠的技術方法，通過系統(tǒng)地健康監(jiān)護可以提供進一步明確的證據(jù)； 6. 有特殊健康要求的特殊作業(yè)，如高處作業(yè)、機動車駕駛作業(yè)、電工作業(yè)等。 7. 在國家頒布的職業(yè)病目錄中，該職業(yè)病危害因素只引起急性毒性，但其作業(yè)環(huán)境中的濃度長期較高甚至超過國家衛(wèi)生標準限值，即使勞動者處在長期較高濃度暴露環(huán)境中，臨床實踐提示在此環(huán)境下長期工作對勞動者有肯定的慢性健康影響。,只有急性健康影響的物質，或者是雖有慢性健康影響但沒有可靠的監(jiān)護方法的有害因素，不宜開展健康監(jiān)護。 在處理這部分有害因素時，主要考慮上崗前職業(yè)禁忌證的檢查，例如氨、氯、一甲胺、二氧化硫、氮氧化物等刺激性氣體，在崗期間職業(yè)病健康檢查以篩查職業(yè)禁忌證為主要目的。,強制性職業(yè)健康監(jiān)護： 1. 上崗前職業(yè)健康監(jiān)護； 2. 在崗期間定期健康檢查強制性和推薦性兩種，除在規(guī)范中注明為推薦性的外，其余均為強制性； 3. 離崗時職業(yè)健康監(jiān)護。 推薦性職業(yè)健康監(jiān)護： 1. 規(guī)范中注明為推薦性的在崗期間職業(yè)健康檢查； 2. 離崗后的職業(yè)健康監(jiān)護。（新修訂的規(guī)范中）,1. 接觸有害化學因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護 共57種，新修訂的規(guī)范中增加焦爐逸散物。但有些企業(yè)普遍存在的卻未納入職業(yè)健康監(jiān)護范圍，如丙酮、三氯甲烷、三氯乙烷、乙醇、氯乙醇以及印刷用的油墨、鋪路用的瀝青等。 2. 粉塵作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護 增加了有機粉塵作業(yè)人員的健康監(jiān)護。,3. 接觸有害物理因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護 噪聲、振動、高溫、高氣壓、紫外輻射、微波。 4. 特殊作業(yè)人員健康監(jiān)護 9種。 艾滋病防治工作 5. 接觸有害生物因素作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護 布魯菌屬、炭疽芽孢桿菌。,四,1. 直接接觸需要開展強制性健康監(jiān)護的職業(yè)病危害因素的人群； 2. 接觸需要開展推薦性健康監(jiān)護的職業(yè)病危害因素的人群，原則上應根據(jù)用人單位的安排接受健康監(jiān)護； 3. 雖不是直接從事接觸需要開展職業(yè)健康監(jiān)護的職業(yè)病危害因素作業(yè)，但在工作中受到與直接接觸人員同樣的或幾乎同樣的接觸，應視同職業(yè)性接觸，需和直接接觸人員一樣接受健康監(jiān)護。,五,職業(yè)健康檢查分類,（ 一）上崗前健康檢查 1. 目的 (1) 發(fā)現(xiàn)有無職業(yè)禁忌證； (2) 建立接觸職業(yè)病危害因素人員的基礎健康檔案。 2. 需要進行上崗前健康檢查 (1) 將從事接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)的新錄用人員，包括轉崗或因各種原因較長時間脫離工作后又重新返回工作崗位的人員。 (2) 將從事有特殊健康要求作業(yè)的人員，如高處作業(yè)等。,ILO不能設置不必要的健康標準從而限制人們就業(yè)機會的平等和公平。 上崗前健康檢查一般應在開始從事有害作業(yè)前或工作后不長時間完成。,（ 二）在崗期間定期健康檢查 目的 (1) 早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或疑似職業(yè)病病人或勞動者的其他健康異常改變； (2) 及時發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的勞動者； (3) 通過動態(tài)觀察勞動者群體健康變化，評價工作場所職業(yè)病危害因素的控制效果。,規(guī)定在崗期間定期健康檢查周期時，要結合作業(yè)場所的有害因素監(jiān)測情況，因為作業(yè)場所有害因素的濃度或強度決定其累計暴露量，特別是對劑量效應關系非?？隙ǖ穆殬I(yè)病。 粉塵作業(yè)人員體檢周期與作業(yè)場所粉塵濃度關系，見下表。,粉塵作業(yè)人員體檢周期與作業(yè)場所粉塵濃度關系表,（ 三）離崗時健康檢查 目的 確定其在停止接觸職業(yè)病危害因素時的健康狀況。 如在離崗前的3個月內參加了健康檢查，可視為離崗時檢查。,（ 四）離崗后醫(yī)學觀察 (1) 如在崗期間接觸的職業(yè)病危害因素具有長期的慢性作用，且有較長的接觸時間或有較高的累積量，在脫離后仍有可能發(fā)生慢性職業(yè)病或職業(yè)腫瘤。 (2) 塵肺病患者離崗后需進行隨訪醫(yī)學檢查。 (3) 慢性職業(yè)病患者在脫離接觸職業(yè)病危害因素后，疾病仍有可能繼續(xù)變化或好轉、痊愈者。,隨訪時間的長短應根據(jù)有害因素致病的流行病學及臨床特點、勞動者從事作業(yè)的時間長短、作業(yè)場所有害因素的濃度等因素綜合考慮確定。 新修訂的規(guī)范中，刪除了塵肺病患者離崗后需進行隨訪觀察，并規(guī)定為推薦性項目。 離崗后醫(yī)學隨訪職業(yè)病危害因素舉例見下表。,離崗后醫(yī)學隨訪職業(yè)病危害因素舉例表,（ 五）應急醫(yī)學檢查 (1) 當發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，對遭受或者可能遭受急性職業(yè)病危害的勞動者，應及時組織健康檢查。 (2) 從事可能產生職業(yè)性傳染病作業(yè)的勞動者，在疫情流行期或近期密切接觸傳染源者，應及時開展應急健康檢查。,六,確定職業(yè)健康監(jiān)護方法和檢查指標的基本原則： (1) 檢查方法應是成熟的可靠的技術； (2) 檢查方法和指標易為勞動者接受； (3) 檢查指標應有明確的意義，并與監(jiān)護目標密切相關； (4) 應考慮檢查指標的特異性和敏感性。,職業(yè)健康檢查項目： 分為必檢項目和選檢項目。 問題： 1. 單用血清ALT來反映肝臟損害有些欠妥。 2. 有些必檢項目不全,例如甲醛、二氧化硫、氮氧化物、光氣等作業(yè)上崗前職業(yè)健康檢查的必檢項目除血、尿常規(guī)，心電圖，血清ALT 及肺功能外，應增加胸片檢查。 3. 有些必檢項目不太切合實際,如2-微球蛋白的測定,開展難度較大。,七,（一）職業(yè)健康檢查結果報告,總結報告,必須由主檢醫(yī)師簽字,個體結論報告,職業(yè)健康監(jiān)護評價報告,由主檢醫(yī)師和相關檢測及職業(yè)衛(wèi)生評價負責人共同完成,（二）職業(yè)健康檢查總結報告 是健康體檢機構給委托單位的書面報告，是對本次體檢的全面總結和一般分析，內容應包括：受檢單位、職業(yè)健康檢查種類、應檢人數(shù)、受檢人數(shù)、檢查時間和地點，體檢工作的實施情況，發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證和其他疾病的人數(shù)和匯總名單、處理建議等。個體體檢結果可以一覽表的形式列出花名冊。,一覽表中我院以兩種形式體現(xiàn)： 一種是所有參加體檢的人員結果； 另一種是體檢結果有異常的人員名單。 目的是方便委托單位負責人閱讀和安監(jiān)部門的執(zhí)法監(jiān)督。,（三）職業(yè)健康檢查個體結論報告 對每個受檢對象的體檢表，應由主檢醫(yī)師審閱后填寫體檢結論并簽名。體檢發(fā)現(xiàn)有疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、需要復查者和有其他疾病的勞動者要出具體檢結論報告，包括受檢者姓名、性別、接觸有害因素名稱、檢查異常所見、本次體檢結論和建議等。 個體體檢結論報告應一式兩份，一份給勞動者，一份給用人單位。,個體體檢結論可分為5種： 1. 目前未見異常各項檢查指標均在正常范圍內。 2. 復查檢查時發(fā)現(xiàn)與目標疾病相關的單項或多項異常，需要復查確定者，應明確復查的內容和時間。 要說明復查時的注意事項，如噪聲作業(yè)人員復查聽力檢查，要說明脫離噪聲作業(yè)時間。 3. 疑似職業(yè)病 檢查發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病或可能患有職業(yè)病，需要提交職業(yè)病診斷機構明確。 應在復查后再次建議。,4. 職業(yè)禁忌證 檢查發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌的患者，需寫明具體疾病名稱。 5. 其他疾病或異常除目標疾病之外的其他疾病或某些檢查指標的異常。,（四）職業(yè)健康監(jiān)護評價報告 根據(jù)職業(yè)健康檢查結果和工作場所監(jiān)測資料及職業(yè)健康監(jiān)護過程中收集到的相關資料，對用人單位勞動者的職業(yè)健康狀況做出整體評價，分析勞動者健康損害和職業(yè)病危害因素的關系和導致發(fā)生職業(yè)危害的原因，預測健康損害的發(fā)展趨勢，提出綜合改進建議。 主要針對職業(yè)病危害因素的危害程度和防護措施、防護效果等進行綜合評價，提出針對性建議。,八,1. 用人單位基本情況； 2. 工作場所職業(yè)病危害因素種類，職業(yè)病危害因素監(jiān)測濃度或強度資料； 此資料可作為健康檢查機構撰寫體檢評價報告時 (1) 判斷職業(yè)禁忌證； (2) 確定該工種在崗期間的體檢周期； (3) 評價現(xiàn)有的預防和干預措施的效果； (4) 結合體檢結果，提出相應的預防和干預措施。,3. 產生職業(yè)病危害因素的生產技術，工藝和材料； 根據(jù)此材料可以確定接觸有毒有害物質的名稱、種類、哪些崗位作業(yè)人員需要體檢及體檢項目。 4. 職業(yè)病危害防護設施； 利用此材料，結合體檢結果來評價防護設施的效果，提出需要進一步改進或完善的職業(yè)病危害防護設施。 5. 職業(yè)健康檢查機構提出的其它有關資料。 如連續(xù)觀察勞動者健康狀況，需要提供的歷年健康檢查結論等。,九,1. 健康檢查委托方沒有或提供的信息不全。如經常沒有提供作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測資料等。 2. 對接觸職業(yè)病危害因素的勞動者職業(yè)病健康檢查必檢項目不全。如粉塵作業(yè)人員上崗前體檢只做胸片檢查，缺血、尿常規(guī)、血清ALT、心電圖、肺功能。 缺必檢項目容易漏診患有職業(yè)禁忌證的人員。,3. 在一個崗位接觸多種職業(yè)病危害因素的工人職業(yè)健康檢查項目不全。 如井下探鉆工人，接觸粉塵、噪聲、高溫、高濕等有毒有害因素，但在開展職業(yè)健康檢查時，只針對粉塵危害因素進行檢查。 4. 接觸職業(yè)病危害因素的人數(shù)沒有全部 接受職業(yè)健康檢查。,以上四種問題，建議與委托方簽訂協(xié)議時明確，來規(guī)避責任。因此，協(xié)議中應涵蓋如下要素： (1) 委托方基本情況； (2) 體檢的時間、地點； (3) 體檢的人數(shù)（名單以附件的形式附后），體檢類型； (4) 職業(yè)病危害因素名稱、種類、數(shù)量； (5) 本次體檢根據(jù)GBZ188應做的必檢項目名稱； (6) 本次體檢所缺必檢項目名稱；,(7) 需要提供的材料目錄； (8) 職業(yè)健康檢查結果報告發(fā)出的時間及發(fā)送的方式（委托方來取、郵寄）； (9) 勞動者個體體檢結論發(fā)送方式； 職業(yè)病防治法第三十六條規(guī)定，用人單位要將檢查結果書面告知勞動者。 (10) 其他