《護(hù)理工作制度》doc版.docx

護(hù)理工作制度（一）護(hù)理質(zhì)量管理制度1醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。2護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。（1）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（級）：由2-3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。（2）科護(hù)理質(zhì)量控制組（級）：由3-5人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。（3）護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（級）：由8-10人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。4對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。5各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。6護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。7護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容。（二）病房管理制度1在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。2嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。4統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。5工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。7護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。8定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。9病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。10注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。11保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。（三）搶救工作制度1定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。2搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。3每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。4參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。5嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。6嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。保留安瓿以備事后查對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。7搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。8認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩ｎA(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。（四）分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。（一）特級護(hù)理1適用對象：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。重癥監(jiān)護(hù)患者。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者。嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。2護(hù)理要點：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征。（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。（5）保持患者的舒適和功能體位。（6）實施床旁交接班。（二）一級護(hù)理1適用對象：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。2護(hù)理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）二級護(hù)理1適用對象：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者。生活部分自理的患者。2護(hù)理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施。（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）三級護(hù)理1適用對象：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。2護(hù)理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征。（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施。（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（五）護(hù)理交接班制度1病房護(hù)士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。2每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項。護(hù)士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。3交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。4對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。5除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10-15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。6值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。7交班內(nèi)容患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。8交班方法（1）文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。（六）查對制度1處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對后進(jìn)行登記，參與查對者簽名。2執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時）。4輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋1224小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。5使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。6抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。7手術(shù)查對制度（1）六查十二對：六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。（2）手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。（3）手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。8供應(yīng)室查對制度（1）回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度。浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確。滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。（5）滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。（6）發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。（7）隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進(jìn)行抽樣檢查。（9）及時對護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。（七）給藥制度1護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。2了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。3嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。4做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。5給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。6用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。7安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆谩?如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。（八）護(hù)理查房制度（一）護(hù)理部主任查房1護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計劃。4每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。（二）科護(hù)士長查房1每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。2每兩周進(jìn)行一次?？谱o(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。3定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。（三）護(hù)士長查房1護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。3組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。（四）參加醫(yī)生查房病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。（五）有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三級業(yè)務(wù)查房。（九）患者健康教育制度1護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。2健康教育方式（1）個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生。常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識。急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。（2）集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。（3）文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。3對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。（1）門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。（2）住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。（十）護(hù)理會診制度1凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。2科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。3科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。4參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。5集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。（十一）病房一般消毒隔離管理制度1病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。2醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。4患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。5醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。7對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。8患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。9各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日12次。12重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。13特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。（十二）護(hù)理安全管理制度1嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周總查對一次并登記、簽名。3毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。4內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。5各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規(guī)定，用后及時補(bǔ)充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。6供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。7對于所發(fā)生的護(hù)理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護(hù)理部。8對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。9工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。（十三）患者身份識別制度1. 在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。2嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。3完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。4對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。5填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。6腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。7患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。8加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。（十四）護(hù)理不良事件報告制度（壓瘡、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管脫落、跌倒、墜床、燙傷、自殺等）1. 各級護(hù)理人員須嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度，加強(qiáng)工作責(zé)任心，確?；颊甙踩τ诖嬖诘淖o(hù)理安全隱患。護(hù)士長應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效防范措施，防止不良事件的發(fā)生。2. 各病區(qū)必須建立不良事件登記本，按規(guī)范要求詳細(xì)登記發(fā)生不良事件的種類，并及時向上級主管部門報告。3發(fā)生不良事件后，對有關(guān)的實物如標(biāo)本、藥品、器械、用具、記錄應(yīng)按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改；對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良反應(yīng)事件，護(hù)患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進(jìn)行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故處理條例的有關(guān)規(guī)定。4對新入院、老年、病情危重等患者，護(hù)士要進(jìn)行全面評估，注意采取保護(hù)性措施，防止發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡等護(hù)理不良事件。5對于已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，各病區(qū)以書面形式向上級主管部門進(jìn)行呈報。呈報流程：病區(qū)科護(hù)士長護(hù)理部及相關(guān)部門。接到報告的任何一級護(hù)理管理人員，必須及時親臨現(xiàn)場，進(jìn)行深入細(xì)致的調(diào)查，了解真相，分析原因，給予現(xiàn)場指導(dǎo)。對沒有及時處理的管理人員追究管理責(zé)任。6對于有可能發(fā)生的護(hù)理不良事件，要制定預(yù)防措施；對于已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理不良事件，要及時采取針對性補(bǔ)救措施，將不良事件的危害程度降至最低。事后查找原因，制定防范措施。對疑似嚴(yán)重護(hù)理不良事件，各級護(hù)理工作人員要在24小時內(nèi)及時逐級匯報，對隱瞞不報者嚴(yán)格追究責(zé)任。（十五）護(hù)理部工作制度1護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實行護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部三級管理。2護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。3護(hù)理部有年計劃、季度計劃、周工作重點，并認(rèn)真組織落實，年終有總結(jié)。4建立健全各項護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。5健全科護(hù)士長、護(hù)士長的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總科護(hù)士長、護(hù)士長月報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。6制定護(hù)理質(zhì)量管理計劃，并按計劃對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評價和指導(dǎo)，及時研究護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題。7護(hù)理部經(jīng)常深入科室查房，督促、檢查各項護(hù)理核心制度、護(hù)理操作規(guī)程及護(hù)士崗位職責(zé)的執(zhí)行情況，督促、檢查危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理措施落實情況，協(xié)助臨床一線解決實際問題。8定期進(jìn)行住院患者滿意度調(diào)查，及時征求患者對護(hù)理工作的意見及建議，不斷改進(jìn)工作。9定期召開各種護(hù)理工作會議。10制定并實施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計劃。定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)能力進(jìn)行評價。11組織全院護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會診等活動。12定期組織護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理不良事件分析會，制定改進(jìn)措施，不斷完善護(hù)理管理。13加強(qiáng)對各科室開展護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的審核和管理工作。14定期向主管院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。（十六）護(hù)理會議制度（一）科護(hù)士長例會制度1參加人員：護(hù)理部正、副主任、科護(hù)士長、基訓(xùn)室護(hù)士長。2科護(hù)士長例會每周一次（周一下午），由護(hù)理部主任主持。3如由特殊情況不能參加會議，須向護(hù)理部請假。4會議內(nèi)容：（1）傳達(dá)醫(yī)院辦公會議和有關(guān)會議精神。（2）對上周護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)。（3）研究解決和處理臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題。（4）安排本周重點護(hù)理工作。（二）護(hù)士長例會制度1護(hù)士長例會每月不少于二次，由護(hù)理部正、副主任主持，全院護(hù)士長參加。2護(hù)士長例會實行簽到制。護(hù)士長應(yīng)按時參加護(hù)士長例會，如有特殊情況須向護(hù)理部請假，由科護(hù)士長負(fù)責(zé)傳達(dá)會議內(nèi)容。3會議內(nèi)容：（1）總結(jié)前期工作，傳達(dá)上級精神，布置下一步護(hù)理工作。（2）通報護(hù)理查房情況，反饋護(hù)理管理、護(hù)理質(zhì)量存在的問題與解決辦法。護(hù)理核心制度落實情況護(hù)理技術(shù)操作考核結(jié)果及存在問題護(hù)理交接班存在的問題與解決辦法護(hù)理質(zhì)量管理中存在問題、質(zhì)控中的薄弱環(huán)節(jié)、原因分析及改進(jìn)措施護(hù)理服務(wù)質(zhì)量存在問題及整改措施護(hù)士長夜查房（夜班崗位職責(zé)履行、護(hù)理人員儀表、危重患者護(hù)理及搶救情況、病區(qū)管理情況以及基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文書、標(biāo)本留驗、病區(qū)衛(wèi)生狀況等）存在問題及改進(jìn)措施（3）專項護(hù)理質(zhì)量督察信息反饋，公布護(hù)理質(zhì)量檢查評價結(jié)果、存在問題、原因分析、解決辦法（4）通報護(hù)理不良事件、護(hù)理差錯、安全隱患的整改措施落實情況（5）應(yīng)用護(hù)理不良事件評價結(jié)果，對相應(yīng)的護(hù)理運(yùn)行機(jī)制與護(hù)理工作流程、工作制度的改進(jìn)情況（6）重點部門、重點護(hù)理環(huán)節(jié)護(hù)理質(zhì)量和管理情況（7）各級護(hù)士崗位職責(zé)履行情況，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程情況（8）通報勞動紀(jì)律執(zhí)行情況（9）圍手術(shù)期患者術(shù)前訪視、術(shù)后支持服務(wù)制度落實情況（10）通報護(hù)理文書書寫質(zhì)量評價結(jié)果及問題（11）通報基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評價結(jié)果及問題（12）危重患者護(hù)理措施落實情況及存在問題（13）護(hù)理人員三基培訓(xùn)及專科護(hù)理培訓(xùn)、繼續(xù)教育和畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)情況（14）交流護(hù)理工作經(jīng)驗，互通信息（管理、教學(xué)、進(jìn)修、參觀、國內(nèi)外考察、訪問、學(xué)術(shù)會議）（15）學(xué)習(xí)管理知識及護(hù)理發(fā)展的新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（16）通報本院護(hù)理論文、護(hù)理科研、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展情況（17）護(hù)理教學(xué)情況及存在問題（18）根據(jù)會議安排進(jìn)行護(hù)理安全、護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析（19）進(jìn)行年度工作總結(jié)，解讀護(hù)理發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃，每季度工作重點、月工作中心等（三）護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議至少每季度召開一次。會議內(nèi)容：1對全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評價，針對護(hù)理工作中普遍性問題進(jìn)行分析、討論，找出解決方法。2研究、協(xié)調(diào)和解決臨床護(hù)理工作中發(fā)現(xiàn)的各種問題和患者的投訴。征求各相關(guān)科室對護(hù)理工作的意見和建議。3修訂、完善對全院護(hù)理規(guī)章制度進(jìn)行。4進(jìn)行護(hù)理不良事件分析討論。5對護(hù)理人員的獎懲事例討論，決定獎懲意見。（四）專題會根據(jù)具體情況，不定期召開各種專題會議，解決具體問題。（五）實習(xí)護(hù)生帶教老師會議每年召開12次實習(xí)護(hù)生帶教老師會議，學(xué)習(xí)教學(xué)大綱，向帶教老師提出帶教要求，總結(jié)本屆實習(xí)護(hù)生帶教情況，聽取帶教老師對實習(xí)護(hù)生的評價。（六）全院護(hù)士大會全院護(hù)理人員大會每年12次，由護(hù)理部主任主持，主管護(hù)理院長參加，總結(jié)護(hù)理工作，布置新一年的護(hù)理工作計劃，護(hù)理質(zhì)量講評，護(hù)理安全、法制教育，以促進(jìn)本院護(hù)理工作質(zhì)量不斷提高。（七）晨會由病區(qū)護(hù)士長主持，全體護(hù)理人員參加，在晨會交班后，根據(jù)值班人員交班報告，提出護(hù)理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日工作，進(jìn)行晨會提問。（八）科務(wù)會由病區(qū)護(hù)士長主持，全體護(hù)理人員參加，每月一次，總結(jié)和講評本月護(hù)理工作情況，表揚(yáng)好人好事，根據(jù)護(hù)理部及科室工作安排，布置下月護(hù)理工作重點。（十七）工休座談會制度1工休座談會每月召開一次，由護(hù)士長或其指定的高年資護(hù)士召集。2工休座談會除向病人宣傳醫(yī)院制度及健康教育外，著重聽取病人對醫(yī)療、護(hù)理、飲食、服務(wù)態(tài)度和管理工作的意見和建議，病人和家屬的意見要落實到具體人和事，并據(jù)此改善和提高工作質(zhì)量。3臨床科室應(yīng)建立工休座談會記錄本，每次記錄要詳細(xì)、全面。4對病人的意見及建議能夠改進(jìn)和采納的應(yīng)立即協(xié)調(diào)有關(guān)部門及人員解決。因故暫時不能改進(jìn)和采納的應(yīng)向病人解釋，并取得病人諒解。5有關(guān)部門或人員接到臨床科室提交的意見應(yīng)及時作出反應(yīng)，并將處理情況反饋臨床科室。由臨床科室負(fù)責(zé)在下次工休座談會上向病人代表反饋。（十八）護(hù)士長夜查房制度1夜查房由全院護(hù)士長輪流參加。2護(hù)士長夜間值班時，行使護(hù)理部工作職權(quán)，負(fù)責(zé)檢查指導(dǎo)全院護(hù)理工作。3值班者要認(rèn)真覆行職責(zé)，嚴(yán)肅認(rèn)真，不漏崗，做到每夜有重點檢查內(nèi)容。4查房內(nèi)容：夜班崗位職責(zé)履行、護(hù)理人員儀表、危重患者護(hù)理及搶救情況、病區(qū)管理情況以及基礎(chǔ)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文書、標(biāo)本留驗、病區(qū)衛(wèi)生狀況等。5值班者須按照護(hù)理部通知重點內(nèi)容進(jìn)行查房，如發(fā)現(xiàn)問題要在值班記錄本上作詳細(xì)記錄，同時責(zé)成值班護(hù)士向所屬病區(qū)護(hù)士長匯報，次日晨在交班時向全科人員傳達(dá)檢查情況，對所存在問題采取必要措施及時改正。6如遇到值班護(hù)士有護(hù)理工作上的困難應(yīng)及時指導(dǎo)，對病房共有的問題，提交護(hù)理部在護(hù)士長會議上討論解決。7遇到突發(fā)事件，要親臨現(xiàn)場協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)組織、指導(dǎo)，并參加搶救工作。8值班護(hù)士長，及時向護(hù)理部提交值班記錄，必要時作口頭匯報。（十九）午夜、節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)制度1執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度。2由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組成督導(dǎo)組，對各科室進(jìn)行不定期抽查。3加強(qiáng)中午班、大小夜班及節(jié)假日的督導(dǎo)力度，保證護(hù)理安全。4重點科室如急診科、手術(shù)室、ICU等高風(fēng)險科室要重點檢查。5根據(jù)科室特點檢查：人員在崗情況，搶救藥品、物品、器材的配備，危重患者搶救及護(hù)理措施落實，基礎(chǔ)護(hù)理及服務(wù)質(zhì)量的到位情況等。6督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的問題要及時反饋，并以質(zhì)量改進(jìn)建議書的形式反饋到本科護(hù)士長，限期改正，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。（二十）護(hù)理執(zhí)業(yè)人員準(zhǔn)入制度1具有完全民事行為能力。2在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護(hù)理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書。3通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試。4符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標(biāo)準(zhǔn)。5經(jīng)過執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。6須在護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)從事護(hù)理工作（有效期5年）。7護(hù)士執(zhí)業(yè)地點與執(zhí)業(yè)注冊地點一致。（二十一）護(hù)士獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作的管理規(guī)定1.護(hù)士必須通過國家注冊并獲得執(zhí)業(yè)資格，方可獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作。2.新分配護(hù)士未獲得執(zhí)業(yè)資格者按以下規(guī)定執(zhí)行：（1）可獨(dú)立從事患者的生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理工作。（2）不得單獨(dú)值班，必須在注冊護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行工作。（3）書寫各種護(hù)理記錄必須有執(zhí)業(yè)護(hù)士修改、簽字。（4）可在執(zhí)業(yè)護(hù)士指導(dǎo)下從事簡單的護(hù)理技術(shù)操作。3護(hù)理部定期對各科室護(hù)士執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行檢查，凡發(fā)現(xiàn)有違犯護(hù)士執(zhí)業(yè)規(guī)定者，根據(jù)情節(jié)輕重對護(hù)士長及科室予以處理（全院通報批評、扣罰科室綜合目標(biāo)管理分值5分、建議免除護(hù)士長職務(wù)）。（二十二）護(hù)士管理規(guī)定本規(guī)定所稱護(hù)士系指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的衛(wèi)生技術(shù)人員。（一）不得允許下列人員在我院從事診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的護(hù)理活動：1未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的人員。2未依照護(hù)士條例規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)的護(hù)士。3護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿未延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊的護(hù)士。4進(jìn)行護(hù)理臨床實習(xí)的人員應(yīng)當(dāng)在護(hù)士指導(dǎo)下開展有關(guān)工作。（二）認(rèn)真履行護(hù)士職責(zé)：1遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定。2在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師。在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)。3發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出。必要時，應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師所在科室的負(fù)責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。4應(yīng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私。5積極參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護(hù)士應(yīng)當(dāng)服從調(diào)遣。參加醫(yī)療救護(hù)。（三）充分保障護(hù)士的合法權(quán)益。醫(yī)院要加強(qiáng)對護(hù)士職業(yè)安全的保護(hù)，提供必要的防護(hù)物品，對生物的、化學(xué)的諸多危險因素進(jìn)行防范，同時要求護(hù)士要提高職業(yè)安全意識，正確實施安全防護(hù)措施，預(yù)防職業(yè)性的健康損害。（四）從事直接接觸有毒有害物質(zhì)、有感染傳染病危險工作的護(hù)士，應(yīng)當(dāng)接受職業(yè)健康監(jiān)護(hù)。（五）加強(qiáng)在職護(hù)士培訓(xùn)，根據(jù)臨床?？谱o(hù)理發(fā)展和?？谱o(hù)理崗位的需要，積極開展對護(hù)士的?？谱o(hù)理培訓(xùn)。（六）對優(yōu)秀護(hù)士進(jìn)行表彰、獎勵，激發(fā)護(hù)士的工作積極性。（二十三）護(hù)理新業(yè)務(wù)新技術(shù)準(zhǔn)入制度1擬開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2擬開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3開展護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。4擬開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)必須經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會討論審批備案后方可開展。5臨床應(yīng)用時要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。6護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項目進(jìn)行檢查、考核與評價，確?；颊甙踩＃ǘ模┳o(hù)理文書管理制度1護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水。3護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4 實習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的護(hù)士審閱、修改并簽名準(zhǔn)認(rèn)。5修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面或上方，簽全名。6護(hù)士長經(jīng)常檢查護(hù)理人員護(hù)理文書書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。7護(hù)理部定期對護(hù)士進(jìn)行護(hù)理文書書寫及法律要求的培訓(xùn)，并定期對運(yùn)行中的護(hù)理文書進(jìn)行檢查，保證護(hù)理文件書寫規(guī)范、完整。8各種護(hù)理文書應(yīng)妥善保存，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等與醫(yī)療病歷同時歸檔由病案室統(tǒng)一保存，其他護(hù)理文書由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，至少保存一年，檢溫單保存三個月，以備查閱。（二十五）危重患者訪視制度1護(hù)理部主任經(jīng)常深入病房，了解危重患者情況并做好記錄。2掌握患者的基本情況、主要癥狀與體征、采取措施、療效等。3護(hù)理部根據(jù)患者情況，對采取的護(hù)理措施進(jìn)行督導(dǎo)落實。4針對患者情況，幫助科室協(xié)調(diào)解決一些具體問題和困難（如人員、物品等）。5通過訪視檢查，將發(fā)現(xiàn)的有關(guān)護(hù)理質(zhì)量問題及時反饋，提出改進(jìn)措施。（二十六）實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士管理制度1凡進(jìn)行護(hù)理崗位之實習(xí)、進(jìn)修，均需持單位介紹信，經(jīng)護(hù)理部同意，按醫(yī)院規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，各科不得自行安排。2實習(xí)、進(jìn)修人員必須按實習(xí)、進(jìn)修計劃，持護(hù)理部之通知單到規(guī)定科室進(jìn)行實習(xí)、進(jìn)修。實習(xí)、進(jìn)修生不得自行更換科室，無通知單科室不得接收。3實習(xí)、進(jìn)修人員須遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，服從護(hù)士長及帶教老師的工作安排，請假一天以內(nèi)者由科室批準(zhǔn)，兩天以上者須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)，一周以上者需報主管院長審批。4接收實習(xí)、進(jìn)修科室需指派護(hù)師以上人員專門帶教，定期講課。實習(xí)、進(jìn)修結(jié)束后，需根據(jù)實習(xí)、進(jìn)修人員所在單位要求，由護(hù)士長根據(jù)其表現(xiàn)如實寫出實習(xí)、進(jìn)修鑒定，經(jīng)護(hù)理部審查，加蓋公章后，帶回實習(xí)、進(jìn)修人員單位。5實習(xí)、進(jìn)修護(hù)士有違紀(jì)現(xiàn)象，根據(jù)情節(jié)輕重給予處理，輕者科室給予教育、批評，重者報告護(hù)理部、院長，及時與原單位聯(lián)系。（二十七）護(hù)理投訴管理制度1凡在護(hù)理工作中因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)因素而發(fā)生的護(hù)理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或其他部門的意見，均為護(hù)理投訴。2護(hù)理部認(rèn)真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。3護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴登記本，記錄投訴事件的原因分析和處理經(jīng)過、整改措施等。4護(hù)理部接到投訴后，及時反饋給護(hù)士長，督促有關(guān)科室認(rèn)真核對事情經(jīng)過，分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，并提出整改措施。5根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程序，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（1）給予當(dāng)事人批評教育。（2）當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，在科內(nèi)備案。（3）向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。（4）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。6因護(hù)士違反操作規(guī)程給患者造成損失或痛苦，按醫(yī)療事故處理條例規(guī)定處理。7護(hù)理部定期總結(jié)分析護(hù)理投訴并在護(hù)士長例會上公布，將有無投訴作為評選優(yōu)秀科室的重要依據(jù)。（二十八）護(hù)理安全檢查制度1、護(hù)理部每月組織安全大檢查一次，并有詳細(xì)記錄。檢查內(nèi)容包括：（1）護(hù)士依法執(zhí)業(yè)情況（2）各項核心制度的執(zhí)行情況（3）執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程情況（4）醫(yī)囑查對登記制度落實情況（5）病房藥品的管理（6）搶救物品是否完好（7）安全用電、用氧2、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向責(zé)任科室反饋，問題嚴(yán)重者下達(dá)書面整改書，限期整改。護(hù)理部跟蹤檢查整改結(jié)果。3、檢查中發(fā)現(xiàn)的需其他部門協(xié)助解決的問題及時向相關(guān)科室負(fù)責(zé)人反饋，督促、協(xié)調(diào)盡快解決。4、各科室護(hù)士長每月進(jìn)行一次安全檢查，及時排查安全隱患，及時處理，做好記錄。（二十九）一日清單管理制度1凡是住院病人必須實行一日清單制。2病房安排專人負(fù)責(zé)一日清單的打印、發(fā)放、解釋工作。3認(rèn)真執(zhí)行物價政策，合理收費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、亂劃價現(xiàn)象。4一日清單必須一式兩份，一份由病人保管，一份科室內(nèi)保存（半年）并有病人或家屬簽字，簽字、回收率100%。5病人對一日清單有異議時，工作人員要耐心解釋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6護(hù)理部不定期檢查各科室一日清單執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。（三十）護(hù)理部與有關(guān)科室協(xié)調(diào)關(guān)系制度1為保證護(hù)理工作的順利進(jìn)行，護(hù)理部要加強(qiáng)與相關(guān)科室的溝通協(xié)調(diào)。2嚴(yán)格履行崗位職責(zé)，需與相關(guān)科室共同完成的工作，要積極主動、密切配合，保證工作的順利實施。3涉及重大事項或部門之間協(xié)調(diào)解決不了的，要及時按程序向分管領(lǐng)導(dǎo)請示匯報，不能延誤工作的正常開展。4協(xié)調(diào)要講成效，本著及早協(xié)調(diào)與連續(xù)協(xié)調(diào)相結(jié)合的原則，協(xié)調(diào)過程中按照科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。5護(hù)理部與相關(guān)科室要統(tǒng)一思想、顧全大局，對工作中出現(xiàn)的矛盾和分歧要主動溝通協(xié)商解決。保證有條不紊地完成各項工作，實現(xiàn)醫(yī)院的整體目標(biāo)。（三十一）患者入院、出院、轉(zhuǎn)科管理制度（一）入院管理1病人住院，須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證，由導(dǎo)診人員協(xié)助，在住院接診處領(lǐng)取病員服及生活用品，辦理入院手續(xù)。由接診處人員送入病房，并向病房護(hù)士做好交班工作。2危重病人由急診科直接送入病房或手術(shù)室。3傳染病人按隔離技術(shù)進(jìn)行入院處置后再送入傳染病房，傳染病人的衣物須經(jīng)消毒后存放。4護(hù)送危重病人時應(yīng)保證安全，注意保暖，輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人痛苦。5接通知后病房護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備床位及用物。對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。6病人進(jìn)入病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好交接工作，并主動熱情接待病人，向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。7通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時執(zhí)行醫(yī)囑，制定護(hù)理計劃，實施護(hù)理措施。（二）出院管理1護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑整理出院病人病歷，藥品，注銷各種卡片，通知病人或家屬辦理出院手續(xù)。2接到住院處出院結(jié)算憑證后，協(xié)助病人整理物品，清點醫(yī)院用物，向病人交待出院帶藥的使用方法。3做好出院健康指導(dǎo)，征求病人對醫(yī)院的意見。4清整病床單位用物，注銷各種卡片。進(jìn)行病床單位終未消毒處理。5患者離開病房時，護(hù)士應(yīng)熱情送出病房。6病情不宜出院，而病人家屬要求出院者應(yīng)加以勸阻。如說服無效，應(yīng)由主管醫(yī)師批準(zhǔn)和家屬出示手續(xù)，并在病歷上注明自動出院。（三）轉(zhuǎn)科管理1護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及時通知所轉(zhuǎn)入科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，同時終止本科一切治療并結(jié)清賬目。2轉(zhuǎn)出科室由值班護(hù)士書寫轉(zhuǎn)科記錄，按規(guī)定要求整理病歷，安全護(hù)送患者至所轉(zhuǎn)入科室，（家屬最好同行），與該科室護(hù)士嚴(yán)格交接患者病情，檢查各管道是否暢通，皮膚有無壓瘡，并做好記錄。3轉(zhuǎn)入科室值班護(hù)士及時通知有關(guān)醫(yī)師接診，向病人詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境和住院規(guī)則，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療、護(hù)理。（三十二）患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1病人轉(zhuǎn)運(yùn)包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉(zhuǎn)運(yùn)到其他部門。2一般病人轉(zhuǎn)運(yùn)須有護(hù)士或醫(yī)院內(nèi)其他人員陪同。3危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)協(xié)同醫(yī)生穩(wěn)定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內(nèi)維持平穩(wěn)方可轉(zhuǎn)運(yùn)。4危重病人（手術(shù)病人）轉(zhuǎn)運(yùn)前，根據(jù)病情通知接收部門準(zhǔn)備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉(zhuǎn)出，以免耽誤病情。5危重（躁動）病人轉(zhuǎn)運(yùn)前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人及家屬做好解釋、交代工作。6負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)危重病人的醫(yī)護(hù)人員要具有一定的臨床經(jīng)驗，轉(zhuǎn)運(yùn)途中（或檢查時），護(hù)士嚴(yán)密觀察病人的生命體征和病情變化，關(guān)注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。7轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，病人一旦出現(xiàn)意外情況，遵醫(yī)囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進(jìn)行就地?fù)尵龋⒃谑潞蠹皶r補(bǔ)記病情變化和搶救過程。8轉(zhuǎn)運(yùn)后應(yīng)向接診人員詳細(xì)交接班。（三十三）病人外出檢查制度1. 遵照醫(yī)囑確認(rèn)患者的身份，核對擬施項目的準(zhǔn)備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫(yī)師實行可行評估后，方可離開病區(qū)外出檢查。 2. 送病人外出檢查時，耐心向病人講解相關(guān)檢查注意事項。 3. 對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。 4. 準(zhǔn)確、及時地將病人護(hù)送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。 5. 運(yùn)送病人過程中，應(yīng)隨時觀察病人的反應(yīng)，保證病人檢查途中的安全。 6. 送病人檢查途中，負(fù)責(zé)保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。 7. 離院外出檢查應(yīng)遵循醫(yī)院相關(guān)制度。（三十四）患者飲食管理制度1由醫(yī)生視病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時填寫飲食通知單，通知營養(yǎng)科，床頭卡有飲食標(biāo)記，并告知患者執(zhí)行。2開飯前停止一般治療，協(xié)助臥床患者入廁、洗手，安排舒適臥位。3開飯時工作人員應(yīng)攜帶配餐記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行飲食查對制度。4注意食品保溫，及時準(zhǔn)確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。5要求患者訂營養(yǎng)飲食，如特殊情況患者家屬送飯時，須經(jīng)護(hù)士檢查同意后方可食用。6觀察患者進(jìn)食情況，必要時協(xié)助患者進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對食欲不佳的患者適當(dāng)鼓勵進(jìn)食，必要時增加進(jìn)食次數(shù)，以補(bǔ)充營養(yǎng)。7對禁食或限制的食品要勸阻患者不食用。8醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，在床頭卡內(nèi)有醒目標(biāo)記。護(hù)士要告訴患者禁食的目的及開始時間。9禁食期間，護(hù)理人員按常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，觀察患者情況，防止意外情況發(fā)生。10禁食結(jié)束，責(zé)任護(hù)士通知患者進(jìn)流質(zhì)飲食。11經(jīng)常征求患者意見，及時向營養(yǎng)科反饋。（三十五）探視、陪護(hù)管理制度（一）探視制度：1探視者要按醫(yī)院規(guī)定的時間探視。2探視者每次不超過2人，學(xué)齡前兒童不得入內(nèi)。3患傳染病流感患者禁止探視。4危重病人的家屬可隨時探視，如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加以解釋。5重癥監(jiān)護(hù)室謝絕探視。（二）陪護(hù)制度：1陪住者由主管醫(yī)生和護(hù)士長根據(jù)病情決定，簽發(fā)陪住證，病情穩(wěn)定后即收回。2當(dāng)陪住人員有事外出時，要告知值班人員，取得同意后方可離開病房。3當(dāng)醫(yī)生查房、治療或換藥時，陪住人員要離開病室。4陪伴者須遵守下列規(guī)定：（1）陪住人員與醫(yī)護(hù)人員密切配合，在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下照顧患者。（2）陪住人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，不隨地吐痰，不在院內(nèi)吸煙，不串病房，不得自帶床、躺椅等，保