晚期產(chǎn)后出血.pptx

晚期產(chǎn)后出血,張叢,定義：,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。分娩24小時(shí)以后大出血者為晚期產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是分娩的嚴(yán)重并發(fā)癥，在導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的原因中居首位。少數(shù)嚴(yán)重病例，雖搶救成功，但可出現(xiàn)垂體功能減退即席漢氏綜合征。,病因,1.胎盤殘留、胎膜殘留 第3產(chǎn)程處理不當(dāng)，過早牽拉娩出胎盤，如有大塊胎盤缺損或副胎盤殘留在宮腔內(nèi)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，殘留的胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉。當(dāng)其壞死脫落時(shí)，其基底部血管破裂出血。臨床表現(xiàn)常為紅色惡露時(shí)間延長(zhǎng)，反復(fù)出血，甚至突然大出血，失血性休克，多發(fā)生于產(chǎn)后10天左右。婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不全，宮口松弛，有時(shí)可見殘留組織堵塞宮口，患者可伴有發(fā)熱。可引起晚期產(chǎn)后出血。主要表現(xiàn)為持續(xù)性紅色惡露時(shí)間過長(zhǎng)，大出血少見。,病因,2.蛻膜殘留 正常蛻膜組織多于產(chǎn)后1周內(nèi)脫落，并隨惡露排出。子宮畸形，如雙子宮、雙角子宮等，蛻膜容易剝離不全而長(zhǎng)時(shí)間殘留，影響子宮復(fù)舊，容易繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。好發(fā)于產(chǎn)后兩周左右。,病因,3.子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全 胎盤附著部位子宮復(fù)舊不全或子宮內(nèi)膜修復(fù)不全，子宮胎盤附著部位血管在胎盤排出后即有血栓形成，其后血栓機(jī)化，透明樣變，血管上皮增厚，管腔狹窄、堵塞。 4.感染 以子宮內(nèi)膜炎為多見，炎癥可以引起胎盤附著面復(fù)舊不全，及子宮收縮欠佳，導(dǎo)致子宮大量出血。,5.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開多見于子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口的兩側(cè)端。切口裂開患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無痛性大量陰道流血，并反復(fù)發(fā)作，短時(shí)間內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。 6.其他因素 其他胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔內(nèi)異物、宮頸糜爛、宮頸惡性腫瘤等均可能引起晚期產(chǎn)后出血。,診斷,根據(jù) 病史、 臨床表現(xiàn)、 體征 輔助檢查即可作出診斷。,診斷,2.診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）分娩24小時(shí)后產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生子宮出血表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗轉(zhuǎn)紅，伴感染時(shí)有臭味出血，血量少或中等，一次大量出血時(shí)可伴凝血塊，出血多時(shí)患者休克。 （2）有下腹痛、低熱或產(chǎn)后低熱史。,診斷,（3）子宮稍大而軟，伴感染時(shí)子宮或切口處有壓痛，切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時(shí)可觸及殘留的胎盤組織。 （4）血常規(guī)顯示有貧血及感染。 （5）B超檢查提示宮腔內(nèi)有殘留組織，或剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮下段切口血腫，愈合不良或子宮發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。,治療,要針對(duì)不同原因引起的產(chǎn)后出血而采取相應(yīng)的措施。 既往多首選刮宮，近年來主張對(duì)于出血量少或中等，除外產(chǎn)道損傷或腫瘤，B超顯示無明顯組織殘留，可先用宮縮劑（縮宮素及前列腺素）及抗生素保守治療。 必要時(shí)可用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)。 若子宮腔內(nèi)有組織殘留，可先用抗生素，4872小時(shí)后清宮，術(shù)后繼續(xù)用抗生素及宮縮劑治療。,治療,少量或者中等量陰道出血，應(yīng)給予足量廣譜抗生素及子宮收縮藥物。 懷疑有胎盤或者胎膜、蛻膜殘留者或者胎盤附著部位復(fù)舊不良者，應(yīng)行刮宮術(shù)。手術(shù)前做好備血、建立靜脈通路及開腹手術(shù)準(zhǔn)備，刮出物送病理檢查，以明確診斷，刮宮后繼續(xù)抗生素及子宮收縮藥。,治療,對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良的處理： 1.保守治療 少量流血者，補(bǔ)液，抗炎，止血，糾正貧血，改善全身狀況，部分裂開的切口有可能愈合。 2.手術(shù) 若出血量多，可開腹探查，若裂開的切口周圍組織血運(yùn)較好，可行擴(kuò)創(chuàng)清除壞死組織，形成新鮮創(chuàng)面，重新縫合。若剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮切口糜爛，組織脆，提拉宮底時(shí)下段橫切口自行裂開，上下段分離，則應(yīng)果斷行全子宮切除術(shù)，同時(shí)抗炎、輸血、糾正休克。,治療,如果是腫瘤引起的出血，應(yīng)做相應(yīng)處理。,預(yù)后 晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)褥期內(nèi)一種嚴(yán)重并發(fā)癥，常因持續(xù)或間斷陰道流血和突然大量出血致患者嚴(yán)重貧血甚至失血性休克，如不能及時(shí)得到正確有效的處理可致產(chǎn)婦死亡。,預(yù)防,做好妊娠期保健，恰當(dāng)處理好分娩過程，可明顯減少晚期 產(chǎn)后出血的發(fā)生。 應(yīng)提高警惕：有產(chǎn)后出血史、多次人工流產(chǎn)史、胎盤滯留、雙胎、羊水過多、產(chǎn)程延長(zhǎng)者， 做好產(chǎn)前保健及產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后監(jiān)護(hù)。,預(yù)防,正確處理第2、3產(chǎn)程，出頭娩肩應(yīng)緩慢，保護(hù)好會(huì)陰，以免軟產(chǎn)道撕裂。產(chǎn)后嚴(yán)密觀察宮縮及陰道出血量，按壓宮底促積血排出。 嚴(yán)格剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)對(duì)正常生理分娩方式的宣