嚴(yán)重心律失常的診治PPT課件.ppt

嚴(yán)重心律失常的診治,1,概念：心悸是機(jī)體對心臟搏動(dòng)的一種不適感覺，有的病人描述為心慌。心動(dòng)過速或過緩、心律不規(guī)則、自主神經(jīng)功能障礙等所致的循環(huán)衰弱及心博強(qiáng)弱不均可引起心悸感。,2,（一）病 因,（1）心臟搏動(dòng)增強(qiáng) 生理性：可見于健康人過度體力活動(dòng)、情緒緊張、恐懼、大量飲酒、吸煙、飲濃茶及某些藥物如氨茶堿、腎上腺素、阿托品、甲狀腺素片等。 病理性：a.心臟疾病如先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。B.心排血量增加如甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤等。,3,（2）心律失常：如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、心律不齊。 （3）心臟神經(jīng)官能癥,4,（二）常見心律失常分類(ECG),激動(dòng)起源異常 竇性心律失常:竇性心動(dòng)過緩 竇性心動(dòng)過速 竇性心律不齊 竇性停博 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,5,常見心律失常分類,異位心律: 游走心律:竇房結(jié)內(nèi)游走、竇房結(jié)到房室結(jié)游走 逸博：自身心律（房、結(jié)、室） 主動(dòng)性：過早搏動(dòng)（房、結(jié)、室） 陣發(fā)性心動(dòng)過速（房、結(jié)、室）房顫、房撲、室顫、室撲,6,常見心律失常分類,激動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性傳導(dǎo)障礙：干擾性房室脫節(jié) 病理性傳導(dǎo)障礙 ： 竇房阻滯（一、二、三度） 房內(nèi)阻滯（結(jié)間束阻滯） 房室傳導(dǎo)阻滯（一、二、三度） 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支傳導(dǎo)阻滯，左前、后分支傳導(dǎo)阻滯；雙束支三束支傳導(dǎo)阻滯）,7,常見心律失常分類,特殊傳導(dǎo)： 預(yù)激綜合征,8,（三）發(fā)病機(jī)制,心悸發(fā)生機(jī)制尚不清楚。一般認(rèn)為心臟活動(dòng)過度是心悸發(fā)生的基礎(chǔ)，常與心率及每博輸出量改變有關(guān)。心動(dòng)過速時(shí)，舒張期縮短，心室充盈不足，當(dāng)心室收縮時(shí)，心肌與心瓣膜的緊張度突然增加，引起心博增強(qiáng)而感到心悸。各種心律失常，均可影響心排血量，引起心悸。,9,（四）病情分析及注意事項(xiàng),（1）詳細(xì)詢問病史：心悸誘發(fā)因素、持續(xù)時(shí)間；有無精神刺激；用藥情況。有胸痛者，應(yīng)了解胸痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位、有無放射等。 （2）伴隨癥狀： ）心悸伴心前區(qū)疼痛：見于冠心?。ㄐ慕g痛，心肌梗死）、心肌炎、心包炎及心臟神經(jīng)官能癥等。,10,（四）病情分析及注意事項(xiàng),） 心悸伴發(fā)熱：見于風(fēng)濕熱，心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、甲狀腺功能亢進(jìn)等。 ）心悸伴暈厥或抽搐：見于嚴(yán)重的心動(dòng)過緩及高度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室性心動(dòng)過速及病態(tài)竇房結(jié)綜合癥等。,11,（四）病情分析及注意事項(xiàng),）心悸伴貧血：見于各種原因引起的急性失血性貧血、慢性貧血等。 ）心悸伴有呼吸困難：見于心肌梗死、心包炎、心肌炎、心力衰竭、支氣管哮喘、肺心病、重度貧血等。 ）心悸伴有消瘦：見于甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等。,12,（四）病情分析及注意事項(xiàng),（3）病情分析 尖端扭轉(zhuǎn)室速：發(fā)病時(shí)有心悸、胸悶、頭暈。嚴(yán)重者有抽搐、意識喪失或心跳驟停 持續(xù)性室性心動(dòng)過速：暈厥發(fā)作時(shí)間超過秒、血壓低、黑朦、少尿、氣促等。,13,（四）病情分析及注意事項(xiàng),室上性心動(dòng)過速：心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作，常突然發(fā)作、突然終止，持續(xù)時(shí)間長短不一，可伴有眩暈、多尿、心絞痛、低血壓及心力衰竭等。 心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)：常有心悸、胸悶、心音強(qiáng)弱不等、心律絕對不齊、脈率低于心率。多有冠心病、風(fēng)心病、心肌病、高血壓性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)及低血鉀等。,14,（四）病情分析及注意事項(xiàng),病竇綜合征或三度房室傳導(dǎo)阻滯：有心悸、胸悶、頭暈或暈厥。 甲狀腺危象：有甲亢病史，常因精神刺激、過度疲勞、突然停用抗甲狀腺藥、感染等誘發(fā)。出現(xiàn)發(fā)熱多超過以上、皮膚潮紅、多汗、心率快，一般每分鐘大于次，常有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。四肢震顫、抽搐，嚴(yán)重者昏迷，部分患者有幻覺，定向力喪失、精神失常等.甲狀腺腫大，全身消瘦等。,15,（五）常用抗心律失常藥物的選擇,心臟驟停時(shí)，首要的治療是心肺復(fù)蘇，電擊除顫，藥物為次要治療。 （1）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾。 （2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（單形）室速（無低灌注或休克）；普魯卡因酰胺、胺碘酮、索他洛爾或受體阻滯劑均優(yōu)于利多卡因。,16,（） 多形性室速：硫酸鎂、異丙腎上腺素、胺碘酮。 （）室撲及無脈室速：腎上腺素、胺碘酮 （）陣發(fā)性室上速：三磷酸腺苷、維拉帕米（異搏定）、地爾硫 （恬爾心）、普魯卡因胺、胺碘酮、普羅帕酮（心律平）、索他洛爾,洋地黃作用較弱。,17,（五）常用抗心律失常藥物的選擇,（）房速（異位或多形房速）：受體阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃、胺碘酮、普魯帕酮（心律平）等有效；奎尼丁、普魯卡因胺、苯妥英鈉無效。 （）心房顫動(dòng)、撲動(dòng)：左室功能良好者可用普魯卡因胺、胺碘酮、普魯帕酮（心律平）、索他洛爾、胺碘酮。,18,（五）常用抗心律失常藥物的選擇,（）對預(yù)激伴房顫、房撲心功能良好者可用普魯卡因胺、胺碘酮、普魯帕酮（心律平）、索他洛爾：有心衰者首選胺碘酮（禁用受體阻滯劑、洋地黃類、慎用鈣拮抗劑）。 （）交界區(qū)心動(dòng)過速：可靜脈滴注胺碘酮、受體阻滯劑、鈣拮抗劑。,19,長Q-T綜合征和尖端扭轉(zhuǎn) 型室性心動(dòng)過速,20,尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速是發(fā)生于Q-T間期延長的一種特殊類型室性心動(dòng)過速，是多形性室速，可惡化為心室顫動(dòng)。臨床上表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥、阿斯綜合征或心臟驟停。,21,（一）病因,（1）不合理地使用抗心律失常藥物：如過量應(yīng)用胺碘酮、奎尼丁和抗精神抑郁藥物及電解質(zhì)紊亂如低血鉀、低血鎂等。 （2）情緒激動(dòng)、精神緊張、劇烈體育活動(dòng)。 （3）先天性或家族性遺傳因素。,22,（二）臨床表現(xiàn),本病可突然發(fā)病或自行終止。發(fā)病時(shí)有心悸、胸悶、頭暈。病情嚴(yán)重者可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?，引起四肢抽搐、意識喪失等。,23,（三）心電圖特點(diǎn),發(fā)作時(shí)間短，一般為秒。 間期延長。 發(fā)病前可見巨大波，波增寬，其振幅頻率均不等，可超過次/分以上，波每隔次突然扭轉(zhuǎn)變成相反方向，即波沿基線上下扭轉(zhuǎn)。 常由落在延長的波上的舒張晚期室性早搏誘發(fā)。,24,25,26,（四）診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖特點(diǎn)即可診斷。,27,（五）臨床分兩型,（1）間歇依賴型：常因過量服用第三類抗心律失常藥物，電解質(zhì)紊亂，如低血鉀、低血鎂等各種原因引起的心動(dòng)過緩。 心電圖表現(xiàn)：心動(dòng)過速發(fā)作前，?？梢姷介L間歇并有巨大U波，心室率160250次/分，QRS波頂端圍繞等電位線向相反方向往返“扭轉(zhuǎn)”，可反復(fù)發(fā)作或自行終止，亦可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌潱ㄒ妶D2924）。,28,（五）臨床分兩型,（2）腎上腺素能依賴型：亦稱為特發(fā)型長Q-T綜合征，本型多由遺傳因素造成。部分患者有耳聾。多因突然運(yùn)動(dòng)、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動(dòng)誘發(fā)。 心電圖表現(xiàn)：發(fā)作前，Q-T-U間期逐漸延長，T-U波發(fā)生周期性變化。心電圖形態(tài)同間歇依賴型改變（見圖2924）,29,（六）處理,1、 間歇依賴型治療 【村醫(yī)】 立即撥打“120”急救電話，請求上級醫(yī)生指導(dǎo)協(xié)助搶救或盡快護(hù)送患者到上級醫(yī)院。有心臟驟停者按第一章處理。,30,（六）處理,【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】 （1）對心音消失、意識喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失者按心肺復(fù)蘇處理。 （2）立即撥打“120”急救電話，請求上級醫(yī)生指導(dǎo)協(xié)助搶救。 （3）去除引起QT延長的誘因（如低血鉀、低血鎂），停用所有抗心律失常藥物，尤其是延長QT間期的藥物,31,（六）處理,（）首選異丙腎上腺素2mg加5葡萄糖溶液500ml靜脈點(diǎn)滴，滴速每分鐘1530滴，心率提升至90次/分以上。有低血鉀、低血鎂者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂，3氯化鉀溶液靜脈點(diǎn)滴，或25硫酸鎂溶液10ml加生理鹽水40ml靜脈注射，以后按8mg/分，靜脈點(diǎn)滴，直至QT間期縮短至500ms以內(nèi)。 （）迅速轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。途中注意持續(xù)人工呼吸及胸外按壓。,32,（六）處理,【縣醫(yī)】 （1）同鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。 （）心室顫動(dòng)時(shí)，非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。第一次用200J，第二次用300J,第三次用360J.無效時(shí)可多次除顫，其他按“心肺復(fù)蘇節(jié)”搶救。,33,（六）處理,2腎上腺素能依賴性治療 【村醫(yī)】【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】 （1) 對心音消失、意識喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失者立即按心肺復(fù)蘇處理。 （2)去除誘因，告知病人減少劇烈體力活動(dòng)，減少精神刺激和情緒激動(dòng)。 (3)美托洛爾（倍他樂克）：首選5mg直接靜脈注射，以后給予口服12.525mg/次每日3次（注意心率不宜低于55次/分）。,34,（六）處理,（）利多卡因50100mg加5葡萄糖溶液20ml，靜脈注射，之后以5001000mg加5葡萄糖溶液500ml靜脈點(diǎn)滴，每分鐘2040滴；或美西律（慢心律）150mg/次口服，每日3次。利多卡因的藥理作用：本藥主要作用于浦肯野纖維和心室肌，可抑制鈉離子內(nèi)流，促進(jìn)鉀離子外流，降低四相除級坡度，從而抑制心肌異常自律性，并延長已部分除極的心肌不應(yīng)期，使單向阻滯轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向阻滯，提高室顫閾。利多卡因不能口服；美西律（慢心律）藥理作用同利多卡因。,35,（六）處理,（5） 病情嚴(yán)重者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，途中注意連續(xù)人工呼吸及胸外按壓。,36,（六）處理,【縣醫(yī)】 （1） 給予心電監(jiān)護(hù)。 （2） 有條件者安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）. (3)尋找室速的病因和誘因，給予相應(yīng)處理。,37,室性心動(dòng)過速,（一）病因 冠心病、急性心肌梗死、心臟病、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂及心臟瓣膜病和二尖瓣脫垂等。,38,(二)發(fā)病機(jī)制 （1）激動(dòng)在心室折返。 （2）心室內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng)。 (3)早期后除極和延遲后除極,39,臨床表現(xiàn): 室性心動(dòng)過速分為持續(xù)性室性心動(dòng)過速和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速。 持續(xù)性室性心動(dòng)過速（包括單行性和多形性）以及部分非持續(xù)性室性心動(dòng)過速伴有血流動(dòng)力學(xué)改變者，發(fā)病時(shí)可有頭暈、黑曚、低血壓、少尿、休克、心絞痛，甚至?xí)炟?。心臟聽診第一心音強(qiáng)弱略有不等，頸動(dòng)脈搏動(dòng)與心搏可不一致。,40,持續(xù)性室性心動(dòng)過速: （1）持續(xù)性心動(dòng)過速時(shí)間大于30秒，非持續(xù)性心動(dòng)過速時(shí)間小于30秒。 （2）QRS波寬大畸形、時(shí)限大于0.12秒，STT與QRS主波方向相反。 （3）心室率通常在140250次/分。 （4）可有房室分離。 （5） 可見心室奪獲與室性融合波,41,42,診斷要點(diǎn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖特點(diǎn)即可診斷。,43,處理,【村醫(yī)】【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】 1.持續(xù)性室性心動(dòng)過速 （1）首選胺碘酮（可達(dá)龍），靜脈負(fù)荷量150mg5葡萄糖溶液40ml靜脈注射，8分鐘注完，然后以300450mg加5葡萄糖溶液500ml,每分鐘1520滴，靜脈點(diǎn)滴。,44,處理,（2)利多卡因50100mg加5葡萄糖溶液20ml，稀釋后靜脈注射，35分鐘注完，必要時(shí)510分鐘后再給50mg，靜脈注射總量不宜超過300mg.有效后以14mg/min的速度持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。病情穩(wěn)定后，改為美西律（慢心律）口服150mg/次，每日3次（對級以上的室性早搏首選此藥）。 （3）25硫酸鎂溶液10ml加5葡萄糖溶液20ml靜脈注射或25%硫酸鎂溶液20ml加5%10%葡萄糖溶液250ml靜脈點(diǎn)滴。,45,處理,（4）普羅帕酮（心律平）70mg加5%葡萄糖溶液40ml稀釋后靜脈注射，若無效1020分鐘后可重復(fù)給藥（每日靜脈注射總量不宜超過210mg）。病情穩(wěn)定后，改為口服150mg/次。普羅帕酮（心律平）的藥理作用：主要阻滯鈉通道，穩(wěn)定細(xì)胞膜，減低心房、心室肌、特別是心臟傳導(dǎo)纖維的興奮性，減慢傳導(dǎo)，延長不應(yīng)期，抑制自律性及觸發(fā)激動(dòng)。,46,處理,（5）積極治療病因和去除誘因：有冠心病者給予擴(kuò)冠治療，如：口服硝酸異山梨酯（消心痛）、單硝酸異山梨酯（魯南欣康）、單硝酸異山梨酯緩釋制劑，糾正低血鉀，停用致心律失常藥物。 （6）盡塊呼叫“120”協(xié)助指導(dǎo)搶救，并護(hù)送上級醫(yī)院進(jìn)一步診斷治療。,47,處理,【縣醫(yī)】 （1） 同村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。 （2） 單形性室性心動(dòng)過速立即用直流電復(fù)律（能量用100J，必要時(shí)200J）。多形性室性心動(dòng)過速立即用直流電非同步除顫，起始能量用200J，不成功者用300J，必要時(shí)可重復(fù)用360J。,48,處理,（3）有條件者安裝埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）。 （4）尋找室速的病因和誘因，給予相應(yīng)處理。,49,處理,2.非持續(xù)性室性心動(dòng)過速或級以上的室性早搏 本病的治療見持續(xù)性室性心動(dòng)過速的病因治療。,50,附 室性早搏分級（LOWN分級標(biāo)準(zhǔn)）,0級：無室性早搏。 級：偶發(fā)室性早搏，每小時(shí)小于30次，或每分鐘小于1次。 級：頻發(fā)室性早搏，每小時(shí)多于30次，或每分鐘多于6次,51,附 室性早搏分級（LOWN分級標(biāo)準(zhǔn)）,級：多源性室性早搏 A級：成對的室性早搏，反復(fù)出現(xiàn)。 B級：成串的室性早搏（三個(gè)或三個(gè)以上的室性早搏反復(fù)出現(xiàn)） 級：早搏的R波落在前一個(gè)竇性激動(dòng)的T波上（RonT）,52,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速主要指依賴房室結(jié)的折返性心動(dòng)過速，臨床上常見兩種類型（房室結(jié)折返和房室折返性心動(dòng)過速）,53,（一）病因及誘因,（1） 多見于無器質(zhì)性心臟病者。 （2） 部分病人可有肺心病、冠心病、心肌病、預(yù)激綜合征以及電解質(zhì)紊亂等。 （3）誘因：情緒激動(dòng)、體位改變、過度疲勞、過量吸煙等,54,（二）臨床表現(xiàn),心動(dòng)過速反復(fù)發(fā)作、常突然發(fā)作突然終止、持續(xù)時(shí)間長短不一。發(fā)作時(shí)可有心悸、眩暈、心絞痛、低血壓、多尿，偶發(fā)心力衰竭,55,（三）心電圖特點(diǎn),突然發(fā)作、突然終止。 心室率一般在160250次/分，節(jié)律快而規(guī)則，往往不能分辨波，QRS波群形態(tài)與時(shí)限正常（QRS小于0.12秒。在束支阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，QRS大于0.12秒）P波可為逆行性或埋藏與QRS波內(nèi)。,56,57,（四）診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖特點(diǎn)即可診斷。,58,（五）處理,【村醫(yī)】 立即撥打“120”急救電話，救護(hù)車未到之前，可做一下處理： 迷走神經(jīng)刺激法：刺激咽喉壁引起惡心或嘔吐反應(yīng)。壓迫頸動(dòng)脈竇：囑病人仰臥，頭偏向左側(cè)，醫(yī)生用手指壓一側(cè)頸動(dòng)脈竇，每次510秒鐘同時(shí)注意心律變化。按壓眼球:囑病人合上眼皮醫(yī)生用手指在一側(cè)眶下壓迫眼球上部，每次510秒鐘（注意不要按壓過度以免視網(wǎng)膜脫離）。,59,（五）處理,【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】 （1）無預(yù)激綜合征及正常心臟和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選維拉帕米（異搏定）5mg5葡萄糖溶液20ml，5分鐘內(nèi)靜脈注射，無效者1530分鐘后再注射一次?？偭坎怀^15mg。 （2）有預(yù)激綜合征者首選普羅帕酮（心律平）70mg+5%葡萄糖溶液40ml，1020分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射，無效者1020分鐘可重復(fù)一次，總量不要超過210mg。,60,（五）處理,（3）腺苷612mg或三磷酸腺苷（ATP）10mg加5葡萄糖溶液5ml快速靜推（推注前準(zhǔn)備好阿托品1mg，以防心臟停跳）：或25硫酸鎂溶液10ml，直接靜脈注射，若無效10分鐘后重復(fù)一次。,61,（五）處理,（4）伴有明顯低血壓或嚴(yán)重心功能不全者：毛花苷C（西地蘭），首劑0.4mg加 5葡萄糖溶液20ml，緩慢靜脈注射5分鐘，23小時(shí)后，可重復(fù)使用0.2mg。每日總量不超過1.0mg。若無效可選用胺碘酮（可達(dá)龍）150mg，加5%葡萄糖溶液40ml，緩慢靜脈注射810分鐘，繼以450mg加5葡萄糖溶液500ml中靜脈點(diǎn)滴，1020滴/分。,62,（五）處理,（5）伴有高血壓或心絞痛者:硝酸甘油10mg5葡萄糖溶液250ml，每分鐘1520滴。受體阻滯劑：美托洛爾（美多心安）25mg/次或阿替洛爾（氨酰心安）12.5mg25mg，口服，每日2次，或美托洛爾（美多心安）5mg5葡萄糖溶液20ml，緩慢靜脈注射。 （6）伴有慢性阻塞性肺部疾病，應(yīng)用鈣拮抗劑比較安全，可選用維拉帕米（異搏定）。,63,（五）處理,（7）兒童患者，首選腺苷0.10.5mg/kg次，加5葡萄糖溶液25ml快速靜推，推注前準(zhǔn)備好阿托品1mg，以防心臟停跳。 （8）孕婦首選毛花苷C（西地蘭），用量：首劑0.4mg5葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈注射5分鐘，23小時(shí)后，可重復(fù)使用0.2mg，每日總量不超過0.8mg。次選維拉帕米（異搏定）。 禁忌：維拉帕米與受體阻滯劑及普羅帕酮合用。,64,（五）處理,【縣醫(yī)】 （1） 處理同村醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。 （）發(fā)作時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，如有心力衰竭、心絞痛、暈厥、休克等，經(jīng)刺激迷走神經(jīng)及藥物治療不理想者，可應(yīng)用同步電復(fù)律（初次75100J）。有條件者可作食管心房調(diào)搏中止發(fā)作或消融治療。,65,心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng),心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)均稱為房性心律失常，其發(fā)病機(jī)制主要與心房肌損害，心房壓力增高及左房增大和心房肌自律性增強(qiáng)有關(guān)。,66,（一）病因,心房撲動(dòng)和心房顫動(dòng)常見于風(fēng)心病、甲狀腺功能亢進(jìn)、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、預(yù)激綜合征、肺栓塞、急性酒精中毒、情緒激動(dòng)，胸外手術(shù)等。,67,（二）臨床表現(xiàn),病人常感心悸、胸悶，如果心室率過快并伴有心力衰竭時(shí)可出現(xiàn)休克、暈厥或心絞痛發(fā)作，部分病人可因房撲、房顫、心房內(nèi)血栓形成而引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。,68,（三）心電圖表現(xiàn),（1)心房撲動(dòng)（見圖2925） 1)P波消失，代之以每分鐘250350次的F波。 2)F波大小、形態(tài)完全相同，節(jié)律規(guī)整，呈鋸齒狀，等電位線消失。 3)F波在、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)最明顯。 4)心房撲動(dòng)F波與QRS波之比多為2：1或4：1，3：1或5：1者較少見。 5)QRS波形態(tài)呈室上型圖形。,69,（2）心房顫動(dòng)（見圖2926） 1）P波消失，代之以心房顫動(dòng)的小“f”波，頻率為350600次/分，形態(tài)、振幅、相互間距離絕對不等，等電位線消失。F波在及V1導(dǎo)聯(lián)上表現(xiàn)明顯。 2）RR間距絕對不等，頻率多在70160次/分，偶爾心室率可達(dá)200次/分以上。 3）QRS波群呈室上性圖形，若心房顫動(dòng)合并室內(nèi)差異傳導(dǎo)，則QRS波群呈畸形。,70,71,72,（四）診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn)即可診斷。,73,（五）處理,心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率的處理原則：控制心室率，恢復(fù)竇性心律并減少復(fù)發(fā)，預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥。 【村醫(yī)】【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】 以下藥物選用一種：,74,（五）處理,（1）減慢心室率，使部分病人轉(zhuǎn)為竇性心律。心室率100次/分時(shí)可選用：毛花苷C（西地蘭）0.4mg5葡萄糖溶液20ml靜脈注射，必要時(shí)隔24小時(shí)重復(fù)0.2mg。每日總量不超過0.8mg，心室率控制后改為口服地高辛維持。梗阻型心肌病或房室傳導(dǎo)阻滯及合并預(yù)激綜合征者慎用。維拉帕米（異搏定）5mg5葡萄糖溶液40ml靜脈注射，必要時(shí)30分鐘重復(fù)一次（合并預(yù)激綜合征者慎用），心室率控制后改為口服制劑40mg/次，每日3次維持。,75,（五）處理,普羅帕酮（心律平）70mg510葡萄糖溶液40ml靜脈注射，必要時(shí)30分鐘重復(fù)一次，每日總量不超過210mg。心室率控制后改為口服制劑100150mg/次，每日3次維持。以上藥物療效不佳時(shí)可選用：胺碘酮（可達(dá)龍）：150mg5葡萄糖溶液40ml，810分鐘靜脈注射，之后以300450mg加5葡萄糖溶液500ml，每分鐘1020滴。,76,（五）處理,（2）預(yù)防房顫血栓栓塞并發(fā)癥：心臟瓣膜病、心肌病并發(fā)房顫需長期抗凝治療：甲亢合并房顫者恢復(fù)竇性心律后抗凝治療46周；房顫復(fù)律前抗凝治療3周，恢復(fù)竇性心律后抗凝4周。常用抗凝藥物：肝素5000U或低分子肝素5000U，皮下注射2次/日，連用57日（使用肝素時(shí)注意凝血時(shí)間維持在正常值22.5倍）；,77,（五）處理,之后改為華法林3mg/日，口服，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在22.5?；蚩诜寡“逯苿┧幬锶绨⑺蛊チ?00mg/日，或噻氯匹定（抵克力得）250mg，每日2次維持；也可用丹參滴丸每次10粒，每日3次。,78,（五）處理,【縣醫(yī)】 （1)同村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。 （2)直流電復(fù)律：適用于由房顫引起的低血壓、心絞痛或肺水腫者。房撲急性發(fā)作一般首選低能量（50J）同步直流電復(fù)律，作用迅速且轉(zhuǎn)復(fù)成功率高，如電擊使房撲轉(zhuǎn)為房顫，可選地西泮（安定）1020mg，靜脈注射，再次同步電擊（150200J）除顫，使之恢復(fù)竇性。 （3)房顫患者首選藥物治療。,79,預(yù)激綜合征伴心房顫的處理(見圖2927),【村醫(yī)】【鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)】 （1）胺碘酮150mg5葡萄糖溶液40ml，810分鐘靜脈注射完，之后以300450mg5葡萄糖溶液500ml每分鐘1020滴，靜脈滴注。同時(shí)給予口服制劑0.2g/次，每日3次，連服45天后改為0.2g/次，每日2次，再45天后改為0.2g/次，每日1次，維持。,80,預(yù)激綜合征伴心房顫的處理(見圖2927),（）普羅帕酮（心律平）70mg用5%葡萄糖溶液40ml稀釋，1015分鐘靜脈注射完，若 無效隔1020分鐘后重復(fù)，總量不宜超過210mg。 （3）對伴有心功能不全或心絞痛者，給予上述處理的同時(shí)口服硝酸異山梨酯（消心痛）10mg/次，每日3次?？ㄍ衅绽ㄩ_搏通）12.525mg/次口服，每日23次。呋塞米（速尿）20mg/次，口服，每日2次。,81,預(yù)激綜合征伴心房顫的處理(見圖2927),【縣醫(yī)】 （1）同村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)。 （2）有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化者立即給予同步直流電復(fù)律。 （3）有條件者做射頻消融治療。,82,房室傳導(dǎo)阻滯與病態(tài)竇房結(jié)綜合征,83,一、 房室傳導(dǎo)阻滯,84,(一)病因,（1）急性風(fēng)濕性、細(xì)菌性、病毒性心肌炎，急性心肌梗死及先天性心臟病、冠心病、心肌病。 （2）心臟手術(shù)，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣手術(shù)。 （3） 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能病變，如迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)、缺氧、高血鉀、心臟腫瘤或家族遺傳等。,85,(二)臨床表現(xiàn),一度房室傳導(dǎo)阻滯無特殊癥狀，二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭暈、眼花、心絞痛及暈厥（阿斯綜合征），心臟聽診第一心音減弱或心動(dòng)過緩。,86,（三）心電圖特點(diǎn),一度房室傳導(dǎo)阻滯：心電圖上主要表現(xiàn)P-R間期延長，成人P-R間期0.20秒（老年人P-R間期0.22秒）（見圖2933）,87,（三）心電圖特點(diǎn),二度房室傳導(dǎo)阻滯 二度型（文氏現(xiàn)象）：心電圖表現(xiàn)為P波規(guī)律逐漸延長，直到某一P波后脫漏一個(gè)QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期逐漸縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此重復(fù)出現(xiàn)（見圖2934）。 二度型（莫氏型）：心電圖表現(xiàn)為P-R間期恒定，部分P波后無QRS波群（見圖2935）,88,（三）心電圖特點(diǎn),三度房室傳導(dǎo)阻滯（又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯）：心電圖表現(xiàn)為P波與QRS毫無關(guān)系，心房率快于心室率，可以出現(xiàn)交界性逸搏心律（QRS波群可以為正常形態(tài)，頻率4060次/分）；也可以出現(xiàn)室性逸搏心律（QRS波群寬大畸形，頻率為2040次/分）（見圖2936）,89,90,（四）診斷,根據(jù)病因及臨床表現(xiàn)和心電圖特點(diǎn)即可診斷。,91,（五）處理,（1）病因治療：如治療冠心病、急性心肌炎、高血鉀、尿毒癥等,有條件者吸氧。 （2）停用一切減慢心室率的藥物：如受體阻滯劑、利血平、洋地黃等。 (3) 二度型或三度房室傳導(dǎo)阻滯可給予山莨菪堿（6542）10mg/次，每日3次口服，或地塞米松510mg+5葡萄糖溶液20ml中靜脈注射。將心率維持于60次/分左右為宜，一般為臨時(shí)用藥或在等待安裝起搏器時(shí)用藥。,92,（五）處理,（4）一度房室傳導(dǎo)阻滯不需要特殊處理。 對由胺碘酮引起的竇性心動(dòng)過緩阿托品無效。 異丙腎上腺素ug分靜脈滴注 【縣醫(yī)】 嚴(yán)重患者的治療應(yīng)安裝臨時(shí)起搏器。,93,94,二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征,95,（一）病因,本病常見于心肌病、冠心病、心肌炎，亦可見于結(jié)締組織疾病、代謝或浸潤性疾患和原因不明的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變。,96,（二）臨床表現(xiàn),病情較輕者有乏力、頭暈、眼花、失眠、記憶力差、反應(yīng)遲鈍，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥（阿斯綜合征）。,97,（三）診斷,根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)和心電圖特點(diǎn)即可診斷。 （1） 持久而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩，心率每分鐘小于50次。 （2）竇房阻滯伴有或不伴有緩慢性逸搏。 （3）竇性停搏大于2秒以上，伴有或不伴有緩慢性逸搏心律。 （）竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯或逸搏心