血?dú)夥治龅慕庾xPPT課件.ppt

血?dú)夥治龅慕庾x,汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 吳潔文,.,兩個(gè)臨床問(wèn)題,1978年，兩個(gè)人不帶氧登上了珠穆朗瑪峰，此后，其他人也做到了。他們的攀登可能發(fā)生了什么主要的生理適應(yīng)？ 你乘熱氣球升到海平面2500m的高空，下列數(shù)值與海平面比哪些將更高、更低或一樣？ FIO2 大氣壓 PaO2 肺中水蒸氣壓力 平均氣道壓 肺泡內(nèi)所有獨(dú)立氣體分壓總和,為什么要解讀血?dú)夥治?評(píng)估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡三個(gè)重要的生理過(guò)程 結(jié)合臨床進(jìn)行分析，正確理解和使用血?dú)鈪?shù)，使病人受益,主要內(nèi)容,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法 酸堿失衡的判斷方法,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),pH pH = log 1/H+ 體液總酸度的指標(biāo) 正常值：動(dòng)脈血pH 7.357.45，平均值7.40 靜脈血pH較動(dòng)脈血低0.030.05 PCO2 血漿中物理溶解的CO2所產(chǎn)生的壓力 正常值PaCO23545mmHg，平均值40mmHg 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg 是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo) PaCO245mmHg 呼酸或代堿的呼吸代償 PaCO235mmHg 呼堿或代酸的呼吸代償,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),HCO3 即AB（acute bicarbonate） 在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3 值 正常值2227mmol/L，平均值24mmol/L 動(dòng)、靜脈血HCO3 大致相等 酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3 22mmol/L 代酸或呼堿代償 HCO327mmol/L 代堿或呼酸代償 SB （standard bicarbonate） 在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3值 正常值2227mmol/L，平均值24mnol/L 正常情況下AB=SB ABSB代堿或呼酸代償 ABSB見(jiàn)于代酸或呼堿代償,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),BB （緩沖堿 buffer base） 體液中緩沖陰離子（HCO3 、Pr 、Hb ）的總和 BBp（血漿緩沖堿）HCO3 Pr 241741mmol/L BBb（全血緩沖堿）= HCO3 PrHb 24 + 17 + 0.4215 = 47.3mmol/L 僅BB一項(xiàng)降低時(shí)，應(yīng)考慮為貧血 BE（堿剩余 base excess ） 血漿堿儲(chǔ)量增加或減少的量 正常范圍為3mmol/L，平均為0 BE0時(shí)表示緩沖堿增加 BE0時(shí)表示緩沖堿減少或缺失（base defect，BD） 是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo),常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),TCO2(總CO2量) 化學(xué)結(jié)合CO2量（24mmol/L）和物理溶解CO2量（0.03 40 = 1.2mmol/L） 正常值 = 24 + 1.2 = 25.2mmol/L 意義同HCO3值 CO2-CP 血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量 與HCO3大致相等，但因有Na CO3等因素干擾，故比HCO3偏高 其意義同HCO3值,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),PO2 指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力 PaO2 正常值80-100mmHg PaO2預(yù)計(jì)值1020 .33 年齡（歲）10.0 PvO2正常值40mmHg 判斷呼吸功能時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代 聯(lián)合應(yīng)用PaO2和PaCO2可判斷呼吸衰竭的類型,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo),SO2（血氧飽和度） SO2 氧合血紅蛋白/全部血紅蛋白100% SaO2 正常范圍為9599 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧解離曲線 C-O2是指血液氧的化學(xué)結(jié)合量和物理溶解量的總和 CaO2 =1.34ml/g Hb(g/100ml) SaO2 （%）0.003 (ml/mmHg.100ml) PaO2 (mmHg) 在正常條件下，每100ml的血約含20ml(16-22ml)氧,主要內(nèi)容,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法 酸堿失衡的判斷方法,動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法,臨床科室醫(yī)護(hù)人員需要注意 動(dòng)脈血樣品的正確采集與保存 避免靜脈血替代動(dòng)脈血行血?dú)夥治?實(shí)驗(yàn)室要把握各個(gè)測(cè)定環(huán)節(jié),動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法,樣品的采集 采血前囑病人安靜，如病情許可，最好停止吸氧30分鐘后再采取，否則應(yīng)注明吸氧濃度 采血部位是動(dòng)脈，如股動(dòng)脈、撓動(dòng)脈或肱動(dòng)脈 消毒肝素液濕潤(rùn)2ml注射器內(nèi)壁并充滿死腔 當(dāng)注射針頭刺入動(dòng)脈后，借助于動(dòng)脈壓推動(dòng)針芯使動(dòng)脈血自動(dòng)進(jìn)人含肝素液的注射器內(nèi) 取血l2ml后即在針頭上加塞子，嚴(yán)密隔絕空氣，立即送檢 如有空氣混入，應(yīng)盡快排除，然后再混勻 動(dòng)脈化毛細(xì)血管血，可從指尖、耳垂或足跟采血，但目前臨床上較少采用,動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法,樣品的保存 樣品應(yīng)在采集后20分鐘內(nèi)進(jìn)行測(cè)定 如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊中（0 ）或放置冰箱內(nèi)，最好不超過(guò)2小時(shí) 血液離體后如在室溫下久放，由于血細(xì)胞代謝作用耗氧，可使PaO2下降，PaCO2升高和pH下降 此種改變?cè)诎准?xì)胞增多的病人尤為明顯,主要內(nèi)容,常用的監(jiān)測(cè)酸堿失衡的指標(biāo) 動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定方法 酸堿失衡的判斷方法,酸堿失衡的判斷方法,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化,pH = pKlog HCO3 / PaCO2 （H-H公式） H-H公式中變量就是pH、 PCO2 、 HCO3 酸堿失衡代償規(guī)律 HCO3、PCO2中任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化 原發(fā)失衡變化必大于代償變化 根據(jù)上述代償規(guī)律得出以下三個(gè)結(jié)論 原發(fā)失衡決定了pH值是偏堿或偏酸 HCO3和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在 PCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化,單純性酸堿失衡的pH由原發(fā)失衡所決定 pH 7.40 原發(fā)失衡為酸中毒 pH 7.40 原發(fā)失衡為堿中毒 例1 pH 7.32、 HCO3 15mmol/L、 PaCO2 30mmHg PaCO2 30mmHg40mmHg，可能為呼堿； HCO3 15mmol/L24mmol/L，可能為代酸 pH 7.327.40 偏酸 結(jié)論：代酸,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化,例2 pH 7.45、 HCO3 32mmol/L、 PaCO2 48mmHg PaCO2 48mmHg40mmHg可能為呼酸 HCO3 32mmol/L27mmol/L，可能為代堿 pH 7.457.40偏堿 結(jié)論：代堿 例3 pH 7.42、 PaCO2 29mmHg、 HCO3 19mmol/L PaCO2 29mmHg 40mmHg，可能為呼堿 HCO3 19mmol/L 24mmol/L可能為代酸 pH 7.427.40偏堿 結(jié)論：呼堿,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化,例4 pH 7.35、 PaCO2 60mmHg、 HCO3 32mmol/L PaCO2 60mmHg40mmHg，可能為呼酸 HCO3 32mmol/L24mmol/L，可能為代堿 pH 7.357.40偏酸 結(jié)論：呼酸,酸堿失衡的判斷方法,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,分析單純性和混合性酸堿失衡,HCO3和PaCO2呈相反方向變化，必定為： 混合性酸堿失衡 PaCO2升高同時(shí)伴HCO3下降，肯定為呼酸合并代酸 例5 pH 7.22、 PaCO2 50mmHg、 HCO3 20mmol/L PaCO2 50mmHg40mmHg， HCO3 20mmol/L 24mmol/L 結(jié)論：呼酸并代酸,分析單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2下降同時(shí)伴HCO3升高、肯定為呼堿并代堿 例6 pH 7.57、 PaCO2 32mmHg、 HCO3 28mmol/L PaCO2 32mmHg40mmHg HCO3 28mmol/L24mmol/L 結(jié)論：呼堿并代堿,分析單純性和混合性酸堿失衡,PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能，進(jìn)一步確診可用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式。 例7 pH 7.37、 PaCO2 75mmHg、 HCO3 42mmol/L PaCO2 75mmHg明顯大于40mmHg； HCO3 42mmol/L明顯大于24mmol/L，但pH 7.37在正常范圍內(nèi)，提示有混合性酸堿失衡 用公式計(jì)算 HCO3 0.35 PaCO2 5.58 = 12.25 5.58,預(yù)計(jì)HCO3 正常HCO3 HCO3 24 + 12.25 5.58 = 36.25 5.58 = 41.83 30.67 實(shí)測(cè)HCO3 42mmol/L41.83mmol/L，提示代堿存在 結(jié)論：呼酸并代堿,酸堿失衡的判斷方法,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析,正確使用公式必須遵循以下步驟 必須首先通過(guò)動(dòng)脈血pH、 PaCO2 、 HCO3三個(gè)參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡 根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)PaCO2或HCO3相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡 若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3，將潛在HCO3替代實(shí)測(cè)HCO3與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3相比,常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式,用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析,例8 pH 7.53、 PaCO2 39mmHg、 HCO3 32mmol/L HCO3 32mmol/L24mmol/L，提示有代堿可能 按代堿公式計(jì)算； PaCO2 0.9 HCO3 5 = 0.9 (32-24) 5 = 7.2 5mmHg 預(yù)計(jì)PaCO2 正常PaCO2 PaCO2 40 + 7.2 5 = 47.2 5 = 52.2 42.2 mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 39mmHg 42.2mmHg 呼堿成立(雖然此時(shí)PaCO2 39mmHg在正常范圍內(nèi)， 仍可診斷為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對(duì)呼堿 ),用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析,例9 pH 7.39、PaCO2 24mmHg、HCO314mmol/L HCO3 14mmol/L24mmol/L， PaCO2 24mmHg40mmHg，pH 7.39 7.40，提示代酸存在 按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算； PaCO2 = 1.5 HCO3 + 8 2 = 1.5 14 + 8 2 = 21 + 8 2 = 29 2 = 27 31mmHg 實(shí)測(cè)PaCO2 24mmHg27mmHg 呼堿存在（雖然pH7.39在正常范圍內(nèi)，仍可診斷為代酸并呼堿）,酸堿失衡的判斷方法,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 分析單純性和混合性酸堿失衡 用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來(lái)分析 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免發(fā)生錯(cuò)誤 必須結(jié)合臨床、其他檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,例10 pH 7.45、PaCO2 52mmHg、HCO335mmol/L HCO3 35mmol/L 24mmol/L，可能為代堿PaCO2 52mmHg40mmHg，可能為呼酸 pH 7.457.40，偏堿，結(jié)論：代堿 按代堿公式計(jì)算：預(yù)計(jì)PaCO2 = 正常PaCO2+ PaCO2 = 40 + 0.9 （3524） 5 = 44.9 54.9mmHg，實(shí)測(cè)PaCO2 52mmHg在此代償范圍內(nèi)。結(jié)論：代堿 結(jié)合病史，此病人系肺心病人，原有血?dú)夥治鍪竞粑运嶂卸?，?jīng)使用呼吸機(jī)和積極抗感染改善通氣治療后，病情有明顯改善。故應(yīng)判斷為呼酸并代堿，也可稱二氧化碳排出后堿中毒（post hypercapnic akalosis）,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3 AG AG=Na+(HCO3+Cl) AG正常值：816mmo/L 16mmol/L為高AG代酸 AG HCO3 潛在 HCO3 實(shí)測(cè)HCO3 + HCO3,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,具體步驟為 先用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算出HCO3或PaCO2代償范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡 計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸 計(jì)算潛在HCO3 ，用潛在HCO3替代實(shí)測(cè)HCO3 ，與預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3相比，若潛在HCO3大于預(yù)計(jì)HCO3 ，即可判斷并發(fā)代堿存在 結(jié)合臨床綜合分析判斷,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,例11 pH 7.40、PaCO2 40mmHg、HCO324mmol/L、K+3.8mmol/L、 Na+140mmol/L、