課件：濕熱類第節(jié)證治.ppt

第八章 濕熱類溫病 第四節(jié),第四節(jié) 濕熱類溫病主要證治,一、衛(wèi)氣分證 濕熱類溫病的初起以惡寒少汗，身熱纏綿，頭重肢困，胸悶脘痞，苔膩脈緩等衛(wèi)分證和氣分證同時(shí)并見。 初期衛(wèi)氣分證常見有邪遏衛(wèi)氣證,邪阻膜原證,衛(wèi)氣同病證等，治療以芳香透表，清熱化濕為原則，忌用汗、下、滋膩。,1邪遏衛(wèi)氣 (濕溫初起),【證候】 惡寒，身熱不揚(yáng), 無汗或少汗，午后熱勢(shì)較顯,頭重如裹,身重肢倦,胸悶脘痞, 口不渴，苔白膩，脈濡緩. 【分析思路】 1 濕與熱的輕重 2 病變層次 3 特異性證候的分析,【治法與方藥】,芳香辛散，宣化表里濕邪 （）藿樸夏苓湯醫(yī)原 （） 三仁湯溫病條辨 (3) 雷氏宣疏表濕法時(shí)病論,討論： 1 藿樸夏苓湯和三仁湯臨床應(yīng)用異同： 同: 二方組成集宣肺化濕、溫運(yùn)化濕、淡滲利濕于一方，均有開上、暢中、滲下的作用，均能宣化表里之濕，用于濕溫初起、濕遏衛(wèi)氣之證。,藿樸夏苓湯和三仁湯的區(qū)別,藿樸夏苓湯 有藿香、豆豉芳化透表，用于濕邪偏于衛(wèi)表、化熱不明顯者。,三仁湯 有竹葉、滑石，能泄?jié)裰兄疅?，故用于里濕偏甚、濕中蘊(yùn)熱者。,討論,三仁湯臨床廣泛應(yīng)用于發(fā)熱、咳喘、胸痹、不寐、神衰嗜睡、頭痛、眩暈、風(fēng)疹（蕁麻疹）等多種病證。只要病機(jī)相符，濕中蘊(yùn)熱即可獲效。,雷氏宣疏表濕法（時(shí)病論）,藿香、蒼術(shù)、防風(fēng)、生姜芳香辛散，疏解表濕 陳皮、砂仁行氣化濕 秦艽祛濕通絡(luò)，兼能清熱 生甘草緩和溫藥之燥 雷氏宣疏表濕法側(cè)重于祛除表濕，臨床應(yīng)用酌情加減。,初期治療三禁,禁用辛溫發(fā)汗 禁用苦寒攻下 禁用滋養(yǎng)陰液,初期治療三禁討論,因濕為陰邪，粘滯難化，猛烈發(fā)汗，不但 濕不能祛，反易助熱動(dòng)濕，濕隨辛溫發(fā)表藥蒸騰上逆，蒙蔽清竅，而致神昏耳聾之重證。 因下之則更損傷脾陽(yáng)，導(dǎo)致脾氣下陷而泄 利不止。 濕為陰邪,滋膩助濕，使?jié)駸崮z著難解。,文獻(xiàn),吳鞠通： “汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言， 下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解”。,2 邪阻膜原,【證候】 寒熱往來,寒甚熱微，身痛汗出，手足沉重, 嘔逆脹滿,苔白厚膩濁如積粉，脈緩. 【分析思路】 1 濕與熱的輕重 2 病變部位 3 特異性證候的分析,2 邪阻膜原,薛生白： “膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑， 即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半 里， 邪由上受，直趨中道，故病 多 歸膜原?！?【證候分析】,寒甚熱微,苔白厚膩濁如積粉，脈緩濕濁偏盛 寒熱往來邪在半表半里 身痛，手足沉重膜原外通肌肉, 嘔逆脹滿膜原內(nèi)近胃腑,濕阻氣機(jī) 汗出陽(yáng)氣郁極則通 辨證要點(diǎn)：寒熱往來，寒甚熱微，舌苔白厚濁膩,特異證候的分析,本證身痛有汗的機(jī)理？ 邪阻膜原，表里之氣失和，陽(yáng)氣被邪阻遏，不能布達(dá)肌表四肢，故惡寒身痛，陽(yáng)氣漸積，郁急則通，故惡寒消失，而發(fā)熱汗出，身痛緩解。,【治法方藥】,治法：疏利透達(dá)膜原濕濁 方劑：雷氏宣透膜原法（時(shí)病論） 厚樸、檳榔、草果芳香辟穢，苦溫燥濕， 辛開 行氣，直達(dá)膜原。 藿香、半夏、生姜化濁燥濕， 黃芩清泄?jié)裰兄疅?甘草和中,討論 1、 膜原證為什么要用辛溫燥烈的藥潰邪？ 膜原部位半表半里。用潰邪劑使邪潰后偏于表的邪可從汗解（臨床有用該方后大汗出），偏于里的化燥入胃腑，為通下提供條件。（潰散之邪從外而透，從下而去）,雷氏宣透膜原法與達(dá)原飲的比較,共同藥物:,苦辛溫并用，辛開苦降，,開郁燥濕， 行氣破結(jié)。,樸、榔、果疏利濕濁 黃芩燥濕清熱（清濕中蘊(yùn)遏 之熱) 甘草和中,區(qū)別,達(dá)原飲中： 知母、白芍清熱潤(rùn)燥斂陰， 以制樸、榔、果之燥烈 作用：疏利清熱,雷氏宣透募原法： 藿香、半夏、生姜增加宣透化濕濁之力 作用： 疏利宣化濕濁力強(qiáng)，偏溫燥,（3）衛(wèi)氣同病 暑濕病初起,【證侯】 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，稍有汗出，咳嗽胸悶 頭身困重，肢體倦怠苔白薄膩，脈浮濡數(shù),分析思路,病性 病變層次 病位,辨證,邪遏肺衛(wèi)，兼濕邪內(nèi)阻，表里同病。,【治法】清暑解表，宣肺化濕 【方藥】衛(wèi)分宣濕飲暑病證治要 香薷、青蒿、鮮荷葉芳香辛散，疏解 在表暑濕 杏仁宣降肺氣 竹葉，滑石清暑利濕 茯苓、通草、冬瓜皮淡滲祛濕,臨床運(yùn)用,若惡寒明顯而無汗者：可重用香薷，或加荊芥、防風(fēng)以助解表.,發(fā)熱較甚：可加銀花，連翹清透熱邪,咳嗽痰多：加象貝，牛旁等清肺化痰,（4）暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪外束,【證候分析】 發(fā)熱惡寒，頭痛無汗，身形拘急,胸痞 心煩，舌苔薄膩,分析思路,病性 病變層次 病位,證屬暑、濕、寒三氣交感，表里同病.,即冒暑，又稱夏月感冒，,（4）暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪外束,【治法】疏表散寒，滌暑化濕 【方藥】新加香薷飲溫病條辨 香薷辛溫散寒，芳化除濕 厚樸苦溫燥濕 鮮扁豆花滌暑化濕 銀花，連翹辛涼滌暑 【加減】 濕邪較甚加藿香、佩蘭、滑石、通草； 暑熱較甚加荷葉、青蒿、西瓜翠衣等,衛(wèi)分宣濕飲與新加香薷飲,同:均用香薷,取其辛溫發(fā)散，治暑濕在衛(wèi).,衛(wèi)分宣濕飲 辛溫合甘淡， 透邪達(dá)表化濕 用于暑熱 之象較輕者.,新加香薷飲 辛溫合辛涼， 解表清暑， 適于暑濕內(nèi)郁 寒邪外束.,5 衛(wèi)氣同病 伏暑初起,【證候分析】 發(fā)熱惡寒，無汗頭痛,口渴心煩， 小溲黃赤,肢體酸楚，脘痞,苔膩， 脈濡數(shù).,分析思路,病性 病變層次 病位,衛(wèi)氣同病,【治法】疏解表邪，清暑化濕 【方藥】 （1）雷氏清宣溫化法時(shí)病論 連翹寒而不滯，清宣泄熱 杏仁辛潤(rùn)不燥，溫散表邪,佩蘭、荷葉芳化疏透 陳皮、瓜蔞殼宣暢氣機(jī) 半夏、茯苓化除里濕 甘草調(diào)和諸藥,衛(wèi)氣同病,（2）銀翹散去牛蒡子元參加杏仁滑石方 溫病條辨 銀翹散辛涼疏解衛(wèi)表之邪 暑兼濕去寒涼之牛子，滋潤(rùn)之玄參 加杏仁，滑石-開肺氣利濕邪 若小便短少，可加苡仁、通草淡滲利濕， 諸藥共奏辛涼疏透，清泄?jié)駸嶂?，適用于表證較輕，而熱象較顯者。,衛(wèi)氣同病,（3）黃連香薷飲醫(yī)方集解 香薷、厚樸，扁豆解表散寒，滌暑化濕 黃連清熱除煩 適用于表寒較甚,里有暑濕，且暑熱較甚而口 渴。心煩較著者。,（補(bǔ)充）6衛(wèi)營(yíng)同病 伏暑初起,【證候分析】 發(fā)熱微惡寒，頭痛少汗外邪襲表 口干不欲飲，心煩不安，舌質(zhì)紅絳少苔 熱灼營(yíng)陰 脈浮細(xì)而數(shù)營(yíng)陰不足兼表,衛(wèi)營(yíng)同病,【治法】透邪宣表，清營(yíng)泄熱 【方藥】清營(yíng)湯合銀翹散加減 注意：與秋冬季節(jié)傷寒、感冒鑒別,二、氣分證治 1濕重?zé)彷p，困阻中焦,【證候分析】 身熱不揚(yáng)，口不渴，胸悶脘痞腹脹，嘔惡納呆,渴不欲飲或渴喜熱飲. 便溏溲混.苔白膩脈濡緩.,分析思路,病性-濕熱輕重 病變層次- 病位- 特殊癥狀-,濕重?zé)彷p，困阻中焦,【治法】芳香宣化，燥濕運(yùn)脾 【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯 雷氏芳香化濁法時(shí)病論 藿香、佩蘭芳香化濁 半夏、厚樸、陳皮、大腹皮燥濕理氣運(yùn)脾 鮮荷葉升清，并泄?jié)裰兄疅?臨床運(yùn)用,（1）若兼濕濁蒙上，癥見神識(shí)如蒙，頭脹，嘔逆，渴不多飲等，治宜芳香化濁，辟穢開竅，方用蘇合香丸（太平惠民和劑局方）.,(2),(2)若濕阻大腸，癥見大便不通，少腹硬滿不痛，苔垢膩等，治宜清化濕濁，宣通氣機(jī)，方用宣清導(dǎo)濁湯（溫病條辨）.此大便不通是濕阻氣機(jī)，不可用下法。,臨床運(yùn)用,（3）若兼濕阻小腸，癥見小便不通，嘔逆加重等，方用茯苓皮湯（溫病條辨） （4）濕濁較甚，遏于中焦氣分，還可用溫病條辨中的加減正氣散（一、二加減正氣散）。 濕郁微有化熱，用三加減正氣散。,2濕熱并重，困阻中焦,【證候分析】 發(fā)熱汗出不解,口渴不欲多飲,脘痞嘔惡，心中煩悶,或見白（陪）,便溏色黃，小溲短赤,苔黃滑膩，脈濡數(shù). 【分析思路】 病性- 病位- 特殊證候分析-,2濕熱并重，困阻中焦,發(fā)熱汗出不解濕困中焦，郁而發(fā)熱， 熱蒸濕動(dòng)，故發(fā)熱汗出，且熱勢(shì)明顯高于濕輕熱重證。因濕與熱膠著難化，故汗出而熱不解。,2濕熱并重，困阻中焦,【治法】辛開苦降，燥濕泄熱 【方藥】王氏連樸飲（霍亂論） 黃連，梔子苦寒清熱兼燥濕 厚樸，半夏苦辛溫燥濕理氣 豆豉（配梔子）透達(dá)蘊(yùn)熱 菖蒲（配樸夏）芳香化濕、醒脾祛濕 蘆根清熱生津止渴,臨床運(yùn)用,若見白陪可加苡仁，竹葉，增加淡滲透熱之效。 或用薏苡竹葉散（溫病條辨） 薏苡，竹葉，滑石，茯苓，通草淡滲分利 連翹辛涼透熱 蔻仁芳香理氣化濕,3熱重濕輕，蘊(yùn)阻中焦,【證候分析】 壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣粗 脘痞身重 苔黃微膩，脈洪大滑數(shù),陽(yáng)明熱盛,太陰脾濕,熱重濕輕，蘊(yùn)阻中焦,【治法】清泄胃熱，兼燥脾濕 【方藥】白虎加蒼術(shù)湯類證活人書 白虎湯清熱生津 蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾,4濕熱蘊(yùn)毒,【證候分析】 發(fā)熱口渴，咽喉腫痛，脘腹脹滿，肢酸倦怠，小便黃赤或身目發(fā)黃，苔黃膩，脈滑數(shù) 分析思路： 病性 病位 毒的特征,4濕熱蘊(yùn)毒,【治法】清熱化濕解毒 【方藥】甘露消毒丹（溫?zé)峤?jīng)緯） 連翹、薄荷、黃芩寒涼清熱解毒，透邪 藿香、蔻仁、菖蒲芳香化濕辟穢 滑石、木通、茵陳淡滲分利濕熱 射干清熱利咽 川貝母清熱化痰,討論,關(guān)于毒 “六淫邪氣蘊(yùn)結(jié)不解為毒”，因此毒并非單一熱毒，可有濕毒、寒毒等。此證毒蘊(yùn)結(jié)于咽喉，故咽喉腫痛。臨床不可一見咽喉腫痛就清熱解毒，要辨清性質(zhì)。,毒,甘露消毒丹又名普濟(jì)解毒丹。王孟英謂之治療濕溫、時(shí)疫邪在氣分的主方。 近年來本方用于多種傳染病的治療，如腸傷寒、急慢性肝炎、急性菌痢、尿路感染等，但一定是濕熱并重之證。運(yùn)用得當(dāng)，效果顯著。,【討論】,甘露消毒丹 的應(yīng)用 溫?zé)峤?jīng)緯提出：“發(fā)熱倦怠，胸悶腹脹，肢酸咽腫，斑疹，身黃頤腫，口渴溺赤，便閉吐瀉，瘧痢，淋濁瘡瘍等證，但看病人舌苔淡白，或厚膩或干黃者，是暑濕熱疫之邪尚在氣分，悉以此丹治之立效，并主水土不服諸病”。 溫病縱橫：證見頭痛而暈，四肢酸沉，吐瀉并作，小便短赤等濕穢熱毒之象。,5濕熱釀痰，蒙蔽心包,【證候分析】 身熱不退，朝輕暮重， 神識(shí)昏蒙，似清似昧，時(shí)清時(shí)昧甚則譫語(yǔ)亂言，耳聾目瞑，苔濁膩，脈濡滑數(shù),分析思路,病性 病位 特殊證候分析-,分析,本證乃氣分濕熱留戀不解，釀?wù)籼禎崦杀涡陌?5濕熱釀痰，蒙蔽心包,【治法】清化濕熱，豁痰開竅 【方藥】 菖蒲郁金湯溫病全書 送服蘇合香丸或至寶丹 菖蒲、郁金芳香宣竅 牡丹皮、梔子、連翹、竹葉清泄熱邪 木通、燈心分利濕熱下行 竹瀝清化痰熱,濕熱釀痰，蒙蔽心包,玉樞丹芳香辟穢，豁痰化濁 蘇合香丸太平惠民和劑局方 （溫開）濕偏盛者，送服蘇合香丸 熱盛者至寶丹（方見溫?zé)犷悳夭∽C治）,濕熱釀痰蒙蔽心包,注意與熱閉心包鑒別：從病因、病性、病變層次、主證、兼證、治法、代表方劑分別敘述。 注意演變：濕溫病變過程中，由神識(shí)昏蒙轉(zhuǎn)為神昏譫語(yǔ)或昏潰不語(yǔ)，膩苔漸化，轉(zhuǎn)絳舌，說明濕熱化燥，熱陷心包，病變由氣入營(yíng)。,暑濕積滯，郁結(jié)腸道,【證候分析】 身熱稽留，胸腹灼熱，便溏不爽，色黃如醬,嘔惡,苔黃垢膩，脈滑數(shù),病性 病位 特殊證候分析-,：,【分析】 身熱稽留，胸腹灼熱暑濕積滯交結(jié)郁蒸， 蘊(yùn)結(jié)于里， 便溏不爽，色黃如醬暑濕積滯阻結(jié)腸道傳導(dǎo) 失司 嘔惡胃失和降 苔黃垢膩，脈滑數(shù)暑濕積滯之象。,暑濕積滯，郁結(jié)腸道,【治法】導(dǎo)滯通下，清暑化濕 【方藥】枳實(shí)導(dǎo)滯湯（通俗傷寒論） 大黃，枳實(shí)，厚樸，擯榔推蕩積滯，通腑泄熱 山楂，六曲消導(dǎo)化滯和中 黃連，連翹，紫草清熱解毒 木通利濕清熱 甘草調(diào)和諸藥,【討論】輕法頻下,（1）制劑宜輕，不宜猛投：為暑濕夾滯郁結(jié)腸道，非陽(yáng)明腑實(shí)燥結(jié)，故不得用三承氣湯苦寒下奪。若誤投承氣大劑峻攻行速，徒傷正氣而暑濕仍然膠結(jié)不去。 （2）需連續(xù)攻下；因本證為暑濕夾滯膠著腸腑，濕性粘膩，非一次攻下可凈，故需再三緩下清化，暑濕積滯方盡。正如俞根初所云：每有遲一二日，熱復(fù)作，苔復(fù)黃膩，伏邪層出不窮。往往經(jīng)屢次緩下，再次清利，伏邪始盡。,（3）本方停用指征：大便轉(zhuǎn)硬為度。 （4）下后熱退身涼，慎勿投補(bǔ);恐“灰中有火”稍有余邪，一補(bǔ)再發(fā)。,文獻(xiàn),葉天士在溫?zé)嵴撍d：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便塘為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。,7暑濕郁阻少陽(yáng),【證候】 寒熱如瘧,午后身熱加重，人暮尤劇,天明得汗諸癥稍減,胸腹灼熱始終不除,舌紅苔薄黃而膩，脈弦數(shù) 分析:,病性 病位 特殊證候分析-,【證候分析】,寒熱如瘧暑濕郁阻少陽(yáng)，樞機(jī)不利 午后身熱加重，人暮尤劇,天明得汗諸癥稍減 濕為陰邪，而午后及暮夜屬陰，午后 暮夜邪盛與正氣交爭(zhēng)加劇. 胸腹灼熱始終不除暑熱欲蒸迫外泄，又為濕 阻，邪未得盡解 舌紅苔薄黃而膩，脈弦數(shù)暑濕蘊(yùn)蒸少陽(yáng)之象,暑濕郁阻少陽(yáng),【治法】和解少陽(yáng)，清熱化濕 【方藥】蒿芩清膽湯（通俗傷寒論） 青蒿，黃芩清泄少陽(yáng)膽熱以利樞機(jī) 竹茹，半夏燥濕化痰 陳皮，枳殼行氣降逆 赤苓，碧玉散清熱利濕,臨床運(yùn)用,如心煩較甚，可加梔子，淡豆鼓等清熱除煩 如惡心嘔吐明顯，可加黃連，蘇葉，生姜和胃止嘔,【討論】,1本證邪在少陽(yáng)病機(jī)探討： 重訂通俗傷寒論蒿芩清膽湯.何秀山注：“足少陽(yáng)膽經(jīng)與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)，其氣化一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理，若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾”.,討論,說明了膽與三焦在生理病理上的密切關(guān)系，膽與三焦同屬少陽(yáng)，膽主疏泄，為氣機(jī)出入之樞紐，三焦司氣化，為陽(yáng)氣、水液升降之通道，二者皆與氣機(jī)升降出入有關(guān)，故三焦?jié)駸岵唤?，氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致膽郁火熾之證，治膽不離三焦。,比較,溫?zé)犷悳夭嵊羯訇?yáng) 多因素體陰虧，復(fù)感溫 熱病邪，少陽(yáng)膽腑郁熱 外泄，發(fā)于氣分，證見 身熱，口苦而渴，心 煩，溲赤，舌紅苔黃， 脈弦數(shù)，治以苦寒直清 里熱之黃芩湯加減。,濕熱類暑濕郁阻少陽(yáng) 多因暑濕病邪阻遏氣機(jī) 所致，證見脘痞苔膩， 胸腹灼熱不除等濕邪內(nèi) 阻之象，治以清泄少陽(yáng) 痰濕之蒿芩清膽湯。,8暑濕彌漫三焦,【證候分析】 發(fā)熱汗出口渴，面赤耳聾,胸悶喘咳，痰中帶血,脘痞腹脹,下利稀水，小便短赤,舌紅苔黃滑，脈滑數(shù). 病性 病位 特殊證候分析-,證候分析】,發(fā)熱汗出口渴，面赤耳聾暑濕蒸騰于外、于上 胸悶喘咳，痰中帶血暑濕侵及上焦，肺氣不暢，損傷肺絡(luò) 脘痞腹脹暑濕困阻中焦 下利稀水，小便短赤暑濕郁結(jié)下焦，泌別失職 舌紅苔黃滑，脈滑數(shù)暑濕郁阻之征,暑濕彌漫三焦,【治法】清暑化濕，宣通三焦 【方藥】三石湯（溫病條辨） 杏仁、竹茹宣開上焦氣機(jī)，清化肺中痰熱 石膏清泄中焦 寒水石、滑石、通草清利下焦 銀花、金汁滌暑解毒，清宣三焦暑濕之效,臨床應(yīng)用： 上焦見癥明顯加黃芩、連翹、瓜萎皮等 若暑濕蘊(yùn)肺者，治宜清透肺經(jīng)氣分暑濕，方以杏仁湯（溫病條辨） 中焦見癥明顯加黃連、厚樸、寇仁等。 若暑濕困阻脾胃，致使納運(yùn)功能不健，升降之責(zé)失司，治宜清泄中焦暑濕，方用杏仁滑石湯（溫病條辨） 下焦見癥明顯加苡仁、茯苓、車前子等。,臨床補(bǔ)充：邪干胃腸： 證候：發(fā)熱，腹痛，心煩躁擾，嘔 吐頻作，瀉下急迫臭穢（邪干胃腸，腎失和降），口渴喜飲，小便短赤，舌紅苔膩，脈濡數(shù)。 治療：清解暑熱，化氣利濕。 方藥：桂苓甘露飲。（五苓散、六一散）,討論：對(duì)熱病耳聾的認(rèn)識(shí)： 1.少陽(yáng)耳聾 2.腎陰虧損 3.暑濕蒸騰,見春溫真陰耗竭，病機(jī)是陰精虧竭，不能充于耳，即“精脫者耳聾”，無脹悶感，且有一系列陰精虧損證。,見暑濕彌漫三焦，病機(jī)是暑濕蒸騰，蒙蔽清竅，即所謂“濁邪害清”，葉天士說：“濕乃重濁之氣，熱乃熏蒸之氣，熱處濕中，蒸淫之氣，上迫清竅，耳為失聰，不與少陽(yáng)耳聾同例”。表現(xiàn)為聽力減退，且有暑濕證狀，屬實(shí)。,見于傷寒少陽(yáng)證，春溫?zé)嵊羯訇?yáng)證，病機(jī)是膽熱循經(jīng)上擾，清竅不利，兩耳無所聞，多有脹悶感，且必有一系列少陽(yáng)證，屬實(shí)。,4暑濕傷氣 【證候分析】 身熱自汗、煩渴、小便短赤，大便稀溏， 胸悶氣短，神疲肢倦，脈浮大無力或濡 病性 病位 特殊證候分析-,【證候分析】,身熱自汗、煩渴、小便短赤，大便稀溏，苔膩 暑濕內(nèi)困之征 胸悶氣短，神疲肢倦，脈浮大無力或濡 滑帶數(shù) 暑濕傷氣,【治法】清暑化濕，培元和中 【方藥】東垣清暑益氣湯（引溫病條辨）,人參、黃芪、當(dāng)歸、炙草補(bǔ)養(yǎng)氣血 蒼術(shù)、白術(shù)健脾燥濕 澤瀉利水滲濕 麥冬、五味子保肺生津斂液 黃柏瀉火存陰 升麻、葛根發(fā)散表熱，升舉清氣 陳皮、青皮、神曲理氣解郁和中,【討論】 李氏清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的區(qū)別：,王氏清暑益氣湯適于暑溫暑傷津氣無濕者，其生 津力強(qiáng)，清暑力弱。,李氏清暑益氣湯適于暑濕傷氣，即氣虛傷暑兼濕 者，重點(diǎn)是 益氣除濕，其清暑益 氣力強(qiáng)，生津力弱。,李氏清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的區(qū)別,王氏清暑益氣湯 適于暑溫病暑傷津氣無濕者，其生津力強(qiáng)，清暑力 弱.,李氏清暑益氣湯 適于暑濕傷氣，即氣虛傷暑兼濕者，重點(diǎn)是 益氣除濕，其清暑 益氣力強(qiáng),生津力弱。,三、營(yíng)血分證治 1 濕熱化操，傷絡(luò)便血 (濕溫極期),【證侯分析】 灼熱，膩苔剝脫，或轉(zhuǎn)黑燥，舌質(zhì)紅絳 濕熱化燥，深入血分的標(biāo)志 煩躁血熱擾心 驟然腹痛，便下鮮血 熱盛損傷腸絡(luò)，迫血下溢,【辨證要點(diǎn)】 身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳 【冶法】清火解毒，涼血止血 【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味,濕熱化燥、傷絡(luò)便血： 1、病位討論：為什么易腸絡(luò)損傷？是因?yàn)槲概c大腸同屬于陽(yáng)明之故。熱盛偏于陽(yáng)明。 2、本證型所用方與暑濕郁肺、損傷肺絡(luò)、咳嗽咯血治法方藥同。,臨床運(yùn)用： 可加紫珠草、茜草根、地榆炭、側(cè)柏炭、田七等增強(qiáng)止血之效。 若出血量大，導(dǎo)致氣隨血脫，癥見便血不止，面色蒼白，汗出肢冷，舌淡脈微細(xì)。病勢(shì)危急兇險(xiǎn)，常因氣脫陽(yáng)亡而斃于頃刻，故首當(dāng)益氣固脫，急予獨(dú)參湯或生脈散。,如脫固氣復(fù)，由于陰損及陽(yáng)，多呈脾胃虛寒，陰血虧虛之象，癥見面色就白，四肢欠溫，倦怠乏力，仍少少量便血，舌淡脈緩無力。治用黃土湯溫陽(yáng)健脾，養(yǎng)血止血。,2 暑濕內(nèi)陷心營(yíng),【證候分析】 灼熱煩躁暑熱亢盛 目合耳聾暑濕熏蒸，壅塞清竅 神識(shí)不清，時(shí)有譫語(yǔ)或四肢抽搐暑濕熏蒸，閉阻心竅，竄擾筋脈 舌絳苔黃膩，脈滑數(shù)暑濕內(nèi)陷心營(yíng)之征 辨證要點(diǎn)：灼熱煩躁，目合耳聾，神識(shí)不清，舌絳，苔黃膩,【治法】清心開竅，滌暑化濕 【方藥】 清營(yíng)湯 六一散， 送服至寶丹,清利暑濕,宣通開竅力強(qiáng)，適用于暑濕蒙蔽清竅者,清泄心營(yíng)暑熱,臨床應(yīng)用： 若濕邪較重者，可加菖蒲、半夏，助其溫開燥濕； 若抽搐明顯者，可加羚羊角、鉤藤或止痙散，涼肝息風(fēng) 止痙.,若心營(yíng)熱盛，下移小腸，癥見身熱夜甚，心煩不寐，或有譫語(yǔ)，口干不欲飲，小溲短赤熱痛，甚則點(diǎn)滴不行，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。治宜清心涼營(yíng)，養(yǎng)陰瀉火， 方選清營(yíng)湯合導(dǎo)赤散或?qū)С嗲逍臏ㄋ讉?,3熱閉心包，瘀阻血脈,【證候分析】 灼熱不已，神昏譫語(yǔ)、肢厥, 唇青，口干漱水不欲咽，皮膚粘膜出血斑.舌質(zhì)深絳或紫晦，脈細(xì)數(shù)而澀. 病性- 病變層次- 特殊癥狀-,【證候分析】,灼熱不已，神昏譫語(yǔ)、肢厥熱瘀閉阻心包 口干漱水不欲咽，皮膚粘膜出血斑， 唇青，舌質(zhì)深絳或紫晦，脈細(xì)數(shù)而澀 熱盛營(yíng)傷，血瘀之征,熱閉心包，瘀阻血脈,辨證要點(diǎn)：灼熱不已，神昏譫語(yǔ)，皮膚粘膜出血 斑，舌深絳或紫黯 【治法】清心開竅，活血通絡(luò),【方藥】犀地清絡(luò)飲（通俗傷寒論） 犀角地黃湯涼血散血 桃仁、茅根涼血通瘀 連翹、燈芯草清心泄熱 菖蒲、竹瀝、姜汁（三汁）化痰開竅，使邪熱得清，血絡(luò)瘀阻得通，神志蘇醒,熱瘀互結(jié),兼氣陰兩脫 癥見身熱面赤，皮膚黏膜瘀斑，心煩躁擾，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗絳，脈虛數(shù)。 急予涼血化瘀，益氣養(yǎng)陰固脫， 方選犀角地黃湯合生脈散,兼陽(yáng)氣外脫 癥見肢厥大汗，息微喘 喝，神疲倦臥，面唇青 灰，舌淡暗，脈微。 急予益氣回陽(yáng)固脫，兼以 化瘀通絡(luò) 方選參附湯加丹皮、赤芍、桃仁。,本證與溫?zé)犷悳夭崤c血結(jié)證的區(qū)別,熱與血結(jié) 熱毒內(nèi)陷血分，熱搏血瘀，蓄于下焦而上擾 神志如狂，少腹堅(jiān)滿，大便色黑 活血逐瘀，攻下瘀熱（不必開竅蘇神） 桃仁承氣湯,熱閉心包，瘀阻血脈 血分瘀熱，內(nèi)閉心包 神昏譫語(yǔ)，出血證 涼血化瘀，開竅通絡(luò)（不用攻下） 犀地清絡(luò)飲,四 后期證治 1濕勝陽(yáng)微 (濕溫后期),證候分析 形寒肢冷,口渴,嘔吐泄瀉,胸痞，舌淡苔白膩，脈沉細(xì),形寒肢冷陽(yáng)氣虛衰，寒自內(nèi)生 口渴陽(yáng)虛蒸化無力，津不上承 嘔吐泄瀉濁陰上逆而嘔，水濕下注而泄瀉 胸痞，舌淡苔白膩，脈沉細(xì)寒濕內(nèi)阻之征,證候分析,討論,1 濕勝陽(yáng)微證中為什么會(huì)出現(xiàn)口渴？ 機(jī)理是陽(yáng)虛蒸化無力。 綜合口渴機(jī)理有： 傷津 濕阻氣不布津 陽(yáng)虛蒸化無力(見濕盛陽(yáng)微) 陽(yáng)虛氣化失司、津不上承（見腎虛失固）,濕勝陽(yáng)微,辨證要點(diǎn)：形寒肢冷，胸痞，苔白膩 【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕 薛氏扶陽(yáng)逐濕湯濕熱病篇 人參、附子、益智仁補(bǔ)氣溫陽(yáng)，以扶脾腎 陽(yáng)氣之虛衰 白術(shù)、茯苓運(yùn)脾滲濕 (說明寒濕證本宜溫通，不宜溫補(bǔ)，但本證以脾腎陽(yáng)氣虛衰為主，寒濕次之，故可用參術(shù)為權(quán)宜之計(jì)),文獻(xiàn),薛氏認(rèn)為：本證“濕邪傷陽(yáng)，理合扶陽(yáng)逐濕”。 葉天士溫?zé)嵴摚骸叭裘嫔渍撸氁櫰潢?yáng)氣，濕勝則陽(yáng)微也”,臨床運(yùn)用,若腎陽(yáng)衰微，水濕內(nèi)停，癥見形寒神疲，心悸氣短，頭目昏眩，小便不利，甚或面浮肢腫，四肢厥冷，腰膝酸軟，舌淡，苔白滑膩，脈沉遲者，治宜溫陽(yáng)利水，方用真武湯 如陽(yáng)虛至極而致脫亡者，則應(yīng)急投參、附等回陽(yáng)救逆。,薛氏扶陽(yáng)逐濕湯與真武湯：,薛氏扶陽(yáng)逐濕湯 適用于脾腎陽(yáng)氣虛衰為主，寒濕次之，更無水濕內(nèi)停者。,真武湯 適用于腎陽(yáng)衰微，水濕內(nèi)停者,2腎虛失固 伏暑后期,【證侯分析】 小便頻數(shù)量多，甚遺尿.口渴引飲,腰膝酸軟，頭暈耳鳴.舌淡，脈沉弱. 病性- 病位- 特殊癥狀-,【證侯分析】,小便頻數(shù)量多，甚遺尿腎不固攝，膀 胱失約 口渴引飲腎陽(yáng)虛弱，氣化失司，津不上承 腰膝酸軟，頭暈耳鳴腎氣虧虛，腎腑、腦髓、清竅失養(yǎng) 舌淡，脈沉弱腎虛之征象,腎虛失固,【治法】溫陽(yáng)化氣，益腎縮尿 【方藥】右歸丸合縮泉丸。 右歸丸六味地黃三補(bǔ)藥加鹿膠、菟絲、杜仲、枸杞、當(dāng)歸強(qiáng)腎益精 縮泉丸_烏藥，益智仁 增加固腎縮尿之力,3余濕留戀 濕溫病恢復(fù)期,【證候分析】 身熱已退，或有低熱邪已解，或尚有余邪 脘中微悶濕熱余邪未凈，阻滯中焦，氣機(jī)不暢 知饑不食脾胃之氣未復(fù) 苔薄膩，脈象濡弱或緩濕熱余邪未凈的征象 辨證要點(diǎn)：脘中微悶，知饑不食,3余濕留戀,【治法】輕宣芳化，淡滲余濕 【方藥】薛氏五葉蘆根湯 濕熱病篇 藿香葉、佩蘭葉、鮮荷葉、薄荷 葉、枇杷葉輕清宣氣，芳香化 濕，醒脾和胃 蘆根、冬瓜仁淡滲余濕,臨床應(yīng)用,若余濕較盛，困倦乏力：加蒼術(shù)、茯苓 嘔惡：加豆寇殼、蘇梗 便溏，食欲不振：加白扁豆、薏苡仁、大豆黃卷、炒麥芽。,薛生白說：“此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽(yáng)，胃氣不舒，宜用極輕清之品，以宣上焦陽(yáng)氣。若投味重之劑，是與病情不相涉矣?！?全方輕清靈活，為濕溫邪在氣分階段，邪熱已退，而余濕未凈之良方。臨床上也可選用其中根葉之品煎湯