課件：危重癥病人的病情觀察與護(hù)理.ppt

危重癥病人的病情觀察與護(hù)理,Icu 劉海芳,2019,-,1,危重病人大致可分為年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型和休克型四類。 無(wú)論是哪一類型的危重病人都有一些共同的特征： 病情重、身體虛弱。 病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。 多有不同程度的意識(shí)障礙。 一般都是臥床病人。 一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。 多有食欲不振或不能進(jìn)食。,2019,-,2,病情觀察目的,為疾病的診斷和護(hù)理提供依據(jù) 判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或者并發(fā)癥 防治危重癥者病情惡化,2019,-,3,病情觀察的內(nèi)容,一、一般情況的觀察 二、特殊系統(tǒng)的觀察,2019,-,4,一、一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型 2.飲食與營(yíng)養(yǎng) 3.面容與表情 4.體位 5.姿勢(shì)與步態(tài) 6.皮膚與黏膜 7.嘔吐物 8.排泄物,2019,-,5,二、特殊系統(tǒng)的觀察,2019,-,6,1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察,1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。,2019,-,7,意識(shí)障礙程度的判斷：,嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除后很快又再入睡。 意識(shí)模糊：病人表現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語(yǔ)言表達(dá)無(wú)連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語(yǔ)等表現(xiàn)。,2019,-,8,昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、 深昏迷,意識(shí)障礙程度的判斷（2）,2019,-,9,意識(shí)障礙程度的判斷（3）,淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無(wú)反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對(duì)外界刺激全無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。,2019,-,10,瞳孔的觀察,正常瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等園，位置居中，邊緣整齊，在自然光線下，直徑約為25mm，兩側(cè)調(diào)節(jié)反射相等，對(duì)光反射靈敏，并與光亮處瞳孔縮小，昏暗處散大,2019,-,11,瞳孔縮?。翰±砬闆r下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm稱為針尖樣瞳孔；雙側(cè)瞳孔縮小常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥，氯丙嗪，嗎啡等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期 瞳孔散大：瞳孔直徑大于5mm。雙側(cè)瞳孔散大常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高顱腦損傷及瀕死狀態(tài)；單側(cè)瞳孔散大、固定常提示同側(cè)顱內(nèi)病變所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。 兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。 對(duì)光反射遲鈍或消失：常見(jiàn)于昏迷患者。 瞳孔散大、固定、對(duì)光反射消失：如果同時(shí)伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡,2019,-,12,循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),目前對(duì)危重病人大都采取重癥監(jiān)護(hù)。對(duì)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，每1530分鐘檢測(cè)一次；同時(shí)還要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓及末梢循環(huán)的觀察,根據(jù)生命體征的變化、心電監(jiān)護(hù)的情況、中心靜脈壓的數(shù)值及末梢循環(huán)的好壞程度及時(shí)采取必要的措施。,2019,-,13,2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察,1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異常可見(jiàn)與顱內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。,2019,-,14,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（2）,2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見(jiàn)的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。,2019,-,15,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（3）,3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。 脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。,2019,-,16,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（4）,3）脈搏：B.強(qiáng)弱異常 洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。 細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于心肌損害。 奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。,2019,-,17,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（5）,脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。 若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈搏，由聽(tīng)心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。,2019,-,18,4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。,2019,-,19,循環(huán)系統(tǒng)的觀察（7）,5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過(guò)將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：512H2O。,2019,-,20,中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥,心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測(cè)。 危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測(cè)。 快速補(bǔ)液、補(bǔ)血時(shí)入量及速度調(diào)節(jié)。 有利于鑒別低心排綜合征的病因。,2019,-,21,CVP 意義,正常值及臨床意義： CVP正常值512cmH20。 （1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其它血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)價(jià)有很高的參考價(jià)值。,2019,-,22,CVP與BP變化的關(guān)系及處理,2019,-,23,、呼吸系統(tǒng)的觀察,正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。 1）頻率異常 呼吸過(guò)快：24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過(guò)緩：12次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。,2019,-,24,呼吸系統(tǒng)的觀察（2）,2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見(jiàn)于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,2019,-,25,呼吸系統(tǒng)的觀察（3）,3）節(jié)律異常 潮式呼吸見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。,2019,-,26,呼吸系統(tǒng)的觀察（4）,4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,2019,-,27,呼吸系統(tǒng)的觀察（5）,5）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難常見(jiàn)于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,2019,-,28,4、體溫的觀察,1）體溫過(guò)高 發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.538 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。,2019,-,29,體溫的觀察（2）,2）體溫過(guò)低 分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。,2019,-,30,5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè),1）常見(jiàn)的尿量異常 多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml,常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。,2019,-,31,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（2）,2）常見(jiàn)的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見(jiàn)于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見(jiàn)于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見(jiàn)于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見(jiàn)于絲蟲病。,2019,-,32,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（3）,3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。 4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。 5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。,2019,-,33,泌尿系統(tǒng)監(jiān)測(cè)（4）,6）常見(jiàn)的排尿異常 尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。 尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。,2019,-,34,6、消化系統(tǒng)的觀察,胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。 胃出血： 使?jié)撗?yáng)性出血量為510ml/d 黑便：出血量為50100ml/d 嘔血：出血量為250300ml以上 頭暈、心悸、乏力、口渴：400500ml 周圍循環(huán)衰竭：1000ml,2019,-,35,大便觀察,柏油樣便提示消化道出血 白陶土色提示膽道梗阻 暗紅色血便提示下消化道出血 果醬樣便見(jiàn)于腸套疊、阿米巴痢疾 糞便表面有鮮紅色血液見(jiàn)于痔瘡或肛裂 白色米泔水樣便見(jiàn)于霍亂、副霍亂。,2019,-,36,危重癥患者護(hù)理,一、一般護(hù)理 各管道的護(hù)理 口腔護(hù)理 預(yù)防褥瘡 心理護(hù)理,2019,-,37,各管道的護(hù)理,氣管插管及呼吸機(jī) 胃管護(hù)理 導(dǎo)尿管護(hù)理 胸腔引流管護(hù)理 其他管道的護(hù)理,2019,-,38,氣管插管及呼吸機(jī),每班應(yīng)認(rèn)真完成氣管插管的護(hù)理，如做好呼吸道加溫、濕化、霧化，口護(hù)，氣管插管的深度，氣囊有無(wú)漏氣等。防止管路脫出給病人及護(hù)理帶來(lái)不必要的麻煩,2019,-,39,氣道壓力報(bào)警,氣道高壓報(bào)警 呼吸道分泌物過(guò)多 病人氣道痙攣，咳嗽，與呼吸機(jī)配合不當(dāng) 管道受壓打折 患者躁動(dòng) 氣道內(nèi)粘膜脫落,2019,-,40,氣道低壓報(bào)警 氣囊漏氣，充氣不足，破裂 呼吸機(jī)管路破裂，斷開或街頭銜接不緊密 氣源不足 對(duì)于氣道壓力的報(bào)警必須及時(shí)尋找原因，及時(shí)處理以保證患者的生命安全,2019,-,41,胃管護(hù)理,定時(shí)更換，做好記錄 喂食前需先判斷胃管是否在胃內(nèi)，在進(jìn)行下一步操作 判斷方法：1、打氣聽(tīng)“氣過(guò)水聲” 2、回抽胃液 3、看有無(wú)氣泡,2019,-,42,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥處理,誤吸最嚴(yán)重的并發(fā)癥 昏迷、鎮(zhèn)靜、老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注 隱性誤吸,2019,-,43,半臥位，床頭傾斜30-40 經(jīng)常檢查胃潴留情況，若胃內(nèi)潴留液體超過(guò)150-200ml，停止或減慢速度 可考慮行空腸營(yíng)養(yǎng) 促進(jìn)胃腸動(dòng)力,2019,-,44,導(dǎo)尿管護(hù)理,定時(shí)更換，做好記錄 每日膀胱沖洗，防止感染 拔管前，應(yīng)定時(shí)夾閉訓(xùn)練患者自行排尿能力，以便利于患者拔管后的恢復(fù),2019,-,45,胸腔引流管,應(yīng)用引流管時(shí)應(yīng)注意觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等；引流管是否通暢，有無(wú)扭曲、受壓、引流不暢等現(xiàn)象，引流袋的位置 在置管未縫皮的情況下，一般換藥工作有醫(yī)生承擔(dān),2019,-,46,其他管道的護(hù)理,鎖穿后的病人應(yīng)注意觀察有無(wú)胸悶或呼吸困難 股穿后的病人應(yīng)注意觀察病人腹股溝有無(wú)硬結(jié) 每周定時(shí)換藥 靜脈留置針需3天更換，如穿刺處伴有紅，上行靜脈紅腫，周圍皮膚腫脹，則此留置針不能繼續(xù)使用，需立即拔出，并在穿刺部位給予硫酸鎂濕敷,2019,-,47,管線的管理,隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，床旁監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目逐漸增多，除了心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)外還有體溫檢測(cè)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。管線多、亂、易打折、纏繞，這樣既影響各監(jiān)測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又影響床單元的整潔。應(yīng)將危重病人身上的各管線理順，每根管線以環(huán)形繞圈固定好，輕壓床頭床墊下或放進(jìn)監(jiān)護(hù)儀下的口袋里，這樣既保證檢測(cè)項(xiàng)目數(shù)值的準(zhǔn)確性，又保持床單元的美觀、整潔。,2019,-,48,口腔護(hù)理,注意口腔衛(wèi)生 做好口腔護(hù)理，用生理鹽水或多貝爾氏液，即復(fù)方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。,2019,-,49,預(yù)防褥瘡：,為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位可使用水膠體敷料保護(hù)，床單保持平整、干燥，無(wú)皺摺、無(wú)渣滓。 長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎。 病人生命征平穩(wěn)可采取半臥位，床頭抬高30度，以利各種引流和呼吸，采用氣墊床，防止褥瘡 ;,2019,-,50,心理護(hù)理：,關(guān)心體貼病人、主動(dòng)為病人做好生活護(hù)理，注意與病人進(jìn)行語(yǔ)言和非語(yǔ)言的交流,2019,-,51,其他,1、注意眼睛的保護(hù),如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。 2、長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。 3、對(duì)危重病人應(yīng)注意保持呼吸道通暢，正常人呼吸道分泌物可通過(guò)咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能順利排出，時(shí)間一久這些分泌物就會(huì)積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息,因此,對(duì)昏迷病人應(yīng)