課件：氣管切開護(hù)理新觀念.ppt

氣管切開護(hù)理新觀念,氣管切開術(shù)應(yīng)用范圍新認(rèn)識 氣管切開術(shù)護(hù)理進(jìn)展 氣管切開護(hù)理管理新思維 氣管切開護(hù)理用品進(jìn)展,一、氣管切開術(shù)（tracheotomy）: 又稱氣管造口術(shù)，是一種急救手術(shù)，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困難。 近年來隨著對呼吸道的病理生理功能的深入研究，其應(yīng)用范圍也日趨擴(kuò)大，對于下呼吸道分泌物潴留所引起的呼吸衰竭（如顱腦外傷，胸腹外傷，脊髓灰質(zhì)炎等）氣管切開術(shù)為重要的輔助性治療手段，可經(jīng)氣管套管將下呼吸道分泌物吸出，從而改善肺內(nèi)氣體交換。,二、分類：氣管切開在臨床上應(yīng)用已有200多年的歷史，不僅廣泛應(yīng)用于耳鼻喉科，也廣泛應(yīng)用于內(nèi)科、外科、監(jiān)護(hù)病房等。,氣管切開術(shù)按目的不同可分為六大類：,1、手術(shù)情況下的氣管切開 為了配合口腔、咽腔等部位的手術(shù)順利進(jìn)行，必要的氣管切開可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使術(shù)中呼吸道通暢。如喉Ca，喉腫瘤，口腔，頜面大手術(shù)、鼻咽部巨大纖維血管瘤等手術(shù)常常是最先引起氣管切開，然后再行腫瘤切除。,2、搶救性氣管切開 如顱腦及胸部損傷，急性有機(jī)磷中毒等危重病人，當(dāng)出現(xiàn)呼吸道梗阻，全身缺氧時，可施行搶救性氣管切開。,3、預(yù)防性氣管切開,常常是預(yù)防外科手術(shù)并發(fā)癥。近年來外科專業(yè)發(fā)展較快，手術(shù)的適應(yīng)年齡越來越大，手術(shù)的范圍也在擴(kuò)大，手術(shù)難度，手術(shù)創(chuàng)傷不斷增加，從而導(dǎo)致手術(shù)麻醉時間延長。 由于手術(shù)創(chuàng)傷增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人也相應(yīng)增多，主要表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多，排痰無力，血液中 氧分壓下降，二氧化碳分壓上升。為保證手術(shù)成功，常常先進(jìn)行氣管切開，以減少呼吸道并發(fā)癥。如阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。,4、外傷性氣管切開 由于外傷病人病情較為嚴(yán)重，常伴有呼吸道梗阻，出現(xiàn)呼吸困難或昏迷。嚴(yán)重的外傷可直接或間接影響呼吸功能，威脅病人的生命安全，為保障呼吸道通暢，必須施行氣管切開。 如：喉外傷發(fā)生的呼吸道梗阻應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，不僅可以預(yù)防性解除呼吸困難，還可以使喉部傷口得到休息，有利于早日愈合。,5、治療性氣管切開,對各種原因?qū)е碌幕杳院蜔o自主呼吸的病人應(yīng)施行治療性氣管切開，它有利于維持呼吸道正常節(jié)律，并防止肺部感染。 治療性氣管切開已經(jīng)成為治療老年性呼吸系統(tǒng)疾病的一項重要手段。當(dāng)老年人出現(xiàn)多器官功能不全時，肺儲備功能下降，常出現(xiàn)痰滯留。在應(yīng)用各種治療方法效果不佳時，對呼吸衰竭，肺氣腫等應(yīng)及時施行氣管切開，吸出呼吸道滯留的分泌物，迅速緩解全身缺氧狀態(tài)。,6、長期使用呼吸機(jī)氣管切開,用呼吸機(jī)治療各種原因引起的呼吸衰竭，是近年來搶救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸機(jī)時間較長的病人，氣管切開不僅保證了病人使用呼吸機(jī)，而且兼有吸痰，保持呼吸道通暢和控制呼吸道感染的雙重作用。所以器官切開術(shù)有時是呼吸機(jī)治療的必備條件。,氣管切開術(shù)護(hù)理進(jìn)展,一、氣管切開術(shù)后并發(fā)癥 氣管切開術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率各組報告差異較大，并發(fā)癥發(fā)生率因年齡、原發(fā)病的不同而不同。石義生等分析了526例氣管切開術(shù)患者的資料，其中發(fā)生并發(fā)癥79例（15），死于并發(fā)癥者15例（2.8）。而林時松報告1210例因顱腦外傷行氣管切開術(shù)的患者共發(fā)生并發(fā)癥183例（15.1），死亡7例（0.57）。,1、氣腫,皮下氣腫為術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣官切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸處的氣體可沿切口進(jìn)入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達(dá)頭面、胸腹，但一般多限于頸部，大多數(shù)與數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。 縱隔氣腫是手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進(jìn)入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管壁向下分離，使空氣向上逸處。 氣胸是最嚴(yán)重的，是在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜引起。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機(jī)會較左側(cè)多。,2、出血,原發(fā)性出血：較常見，為術(shù)中止血不完善或術(shù)后病人劇烈咳嗽，靜脈壓升高使已封閉的小血管再度擴(kuò)張出血。 繼發(fā)性出血：較少見。其原因為，傷口感染擴(kuò)散至頸深部而致大血管糜爛;個別病人頸胸部血管畸形，手術(shù)容易傷及；用人工呼吸機(jī)時間較長患者，若未做到套管氣囊間歇放氣，長時間壓迫氣管壁，造成氣管壁壞死，感染，并累及頸部血管；氣管切口過低，偏斜或套管不合適，長期刺激血管等。,3、感染,手術(shù)切口感染主要原因是痰液污染，其次是手術(shù)消毒不嚴(yán)，肌體抵抗力下降。切口感染最大的危險是大量細(xì)菌自感染傷口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌，霉菌或其它耐藥菌可能導(dǎo)致嚴(yán)重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以來自病室空氣，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于護(hù)理中帶來的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。,4、套管脫出,套管過短或系帶過松及病人劇烈咳嗽、掙扎，自行拔管均可造成氣管套管全部或部分脫出于氣管。因套管末端可仍在頸前軟組織內(nèi)，易被誤認(rèn)為仍在氣管內(nèi)。脫管后可引起患者呼吸困難加重及皮下氣腫、氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。,5、狹窄,食管狹窄，由于手術(shù)不慎損傷食管前壁，特別是在咳嗽時，食管前壁容易突向氣管腔內(nèi)，手術(shù)人員易將食管切開，或因拉構(gòu)將氣管拉向一側(cè)時，露出食管，誤將食管切開，此時立即縫合，可能會發(fā)生食管狹窄。 氣管狹窄，術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。 喉狹窄，若術(shù)中誤將環(huán)狀軟骨、第一氣管環(huán)切開，術(shù)后感染會引起軟骨糜爛、壞死，進(jìn)而瘢痕增生而引起狹窄。,6、氣管食管瘺,較少見，主要是吸痰不當(dāng)并發(fā)，或在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁，表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳，氣管套管中嗆咳出食物。,7、呼吸驟停,長期呼吸道梗阻及極度呼吸困難者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸濃度升高。當(dāng)氣管切開后，吸進(jìn)大量空氣或高濃度氧，血氧含量增加，血二氧化碳濃度驟減，呼吸中樞缺乏二氧化碳的刺激，可導(dǎo)致呼吸驟停。,8、拔管困難,手術(shù)時，若切開部位較高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生可造成氣管狹窄，均造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，也不能順利拔管。 個別帶管時間長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，堵管時自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，至堵管后無呼吸困難，再行拔管。 對拔管困難者，應(yīng)認(rèn)真分析原因，行X線拍片或CT檢查，直達(dá)喉鏡，氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。,9、其他：急性肺水腫、窒息,急性肺水腫：多發(fā)生于有嚴(yán)重或長期呼吸困難者，當(dāng)氣管切開后肺內(nèi)壓驟減，肺泡內(nèi)毛細(xì)血管壁兩側(cè)壓力平衡失調(diào)，血管通透性增加，液體大量自血管內(nèi)滲出至間葉組織及肺泡內(nèi)，導(dǎo)致肺水腫。 窒息：氣管食管瘺病人，鼻飼過多、過快，使胃內(nèi)容物返流，經(jīng)瘺口進(jìn)入氣管，發(fā)生窒息。,二、感染的預(yù)防,感染就是微生物進(jìn)入人體組織后獲得了必需的營養(yǎng)而孳生和繁殖，同時導(dǎo)致局部組織的病變。 氣管切開術(shù)后的感染是指器官切開術(shù)后切口及其周圍組織或氣管發(fā)生的感染。 常見的感染有口腔感染、切口感染、肺部感染。是氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥。此外還有嚴(yán)重的縱隔感染和壞死性筋膜炎。,主要是由于手術(shù)消毒不嚴(yán)或術(shù)后痰液污染、呼吸道未能充分濕化，粘膜干燥，分泌物潴留亦成為感染源。同時由于呼吸道防御機(jī)能受損，加之機(jī)體抵抗力下降，導(dǎo)致呼吸道清除細(xì)菌的功能降低，污染的空氣等，在此狀態(tài)下病菌最容易侵入引起感染。 為了預(yù)防感染除全身應(yīng)用抗生素外，護(hù)理上重點要做好如下幾點：,1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度,1）做好物品的消毒滅菌工作 a.霧化器：一人一次一消毒，用含氯消毒液浸泡30分鐘，用自來水沖洗干凈晾干，放置備用。也有人用0.2過氧乙酸浸泡30分鐘。 b.使用中的氧氣濕化瓶每日更換一次，濕化瓶內(nèi)蒸餾水24小時更換一次。 c.吸痰管一次性應(yīng)用，口腔與氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。 d.內(nèi)套管每46小時取出洗刷干凈、消毒，用煮沸消毒或化學(xué)消毒劑浸泡消毒。,e.吸引管的儲液瓶每日清水沖洗干凈后倒入2含氯消毒液50ml，防止痰液粘附與瓶底不易洗凈，每周消毒一次，待病人出院后進(jìn)行終末消毒。 f.氣管切開治療盤一般24小時更換一次，如果有被污染或浸濕時，應(yīng)立即更換。對于使用頻繁或者不能隨時消毒、隨時更換的氣管切開護(hù)理盤，可以用75酒精紗布擦護(hù)理盤，每日一次，盤內(nèi)的用品一般都采用高壓蒸汽滅菌法徹底消毒。消毒前應(yīng)洗凈用具，有特殊污染的病人應(yīng)特殊處理，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)交叉感染。,g.對氣管切開基礎(chǔ)護(hù)理物品的消毒 對非一次性用品或容器，如血壓計、聽診器可進(jìn)行浸泡消毒或環(huán)氧乙烷滅菌處理。所有一次性用品要回收，進(jìn)行統(tǒng)一無害處理。 主機(jī)外殼用消毒液擦拭，附件根據(jù)材料不同采用熏蒸、浸泡或高壓消毒，氣管套管按常規(guī)進(jìn)行消毒。,2）嚴(yán)格病房管理，凈化空氣，保持室內(nèi)空氣清潔、新鮮。 a.嚴(yán)格病房管理制度 氣管切開病人應(yīng)住單人房間或監(jiān)護(hù)病房，有條件者應(yīng)住具有空氣凈化設(shè)備的單人房間，減少探視，減少不必要人員進(jìn)入病房，進(jìn)入病房的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)穿隔離衣，避免交叉感染。,b.加強(qiáng)病房凈化 病室每次用紫外線燈照射30min，每日2次，病房空氣應(yīng)流通，每日23次開窗通風(fēng)，每次3060min，使室溫保持在1822，相對濕度保持在5070為宜，地面每日用2過氧乙酸擦2次。,c.定期監(jiān)測病房空氣中的細(xì)菌及種類 每月按常規(guī)作空氣培養(yǎng)檢測一次，采樣前開放門窗，以標(biāo)準(zhǔn)五點法采樣即將營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基五個分別布于房間四周及中央暴露15min,將培養(yǎng)基蓋好即送檢,表1 各類環(huán)境空氣細(xì)菌菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),2、預(yù)防氣道感染：,1）氣道預(yù)防性給藥：痰液吸凈后將配好的藥液滴入氣管內(nèi)，氣管套管內(nèi)滴入消炎及稀釋痰液的藥物，保持患者氣道濕化，防止呼吸道粘膜干燥及分泌物干燥結(jié)痂阻塞套管。方法有直接灌洗法，氣道滴入濕化液及氣道超聲霧化吸入，q6h一次，每次1015分鐘。,霧化液的選擇,生理鹽水滴注不應(yīng)作為吸痰的常規(guī)，因為NaCl進(jìn)入氣管內(nèi)后，水分蒸發(fā)快，而Na離子則沉積在肺泡，支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管、肺水腫，使動脈血氧飽和度降低，造成下呼吸道細(xì)菌感染。,目前常用的霧化液有：0.45NaCl糜蛋白酶DXM+慶大霉素或0.45%NaCl+糜蛋白酶1500u氨茶堿0.25g。給藥同時定期對氣管內(nèi)分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇針對性藥物。,2）掌握吸痰技巧 吸痰是清除呼吸道分泌物的主要手段。（主要方法略）重點要注意無菌操作，切忌作上下抽吸，壓力控制在400mmHg以內(nèi)，時間不超過15s。,3）氣管套管管口按要求消毒，切口及時換藥，保持干燥清潔。 4）采取適當(dāng)?shù)捏w位，避免機(jī)械性刺激，如翻身拍背時應(yīng)注意。 5）氣道感染監(jiān)測：提出有關(guān)感染指標(biāo)，為防止氣管切開術(shù)后感染和環(huán)境優(yōu)化提供可靠的理論依據(jù)。 6）口腔吸痰管和氣管吸痰管分別放置使用以避免交叉感染。,3、傷口處理,氣管切開術(shù)后切口感染是氣管切開后較早期的并發(fā)癥，常發(fā)生在氣管切開后57天。 處理： 氣管切開局部要保持清潔、干燥。根據(jù)分泌物的多少及敷料的清潔程度決定換藥次數(shù)。 一般12次/天，被痰液浸濕應(yīng)隨時更換；切口周圍用5碘伏棉球消毒2次/日。,分泌物較多的情況下，可在套管下的無菌敷料上滴入敏感抗生素（慶大霉素等）進(jìn)行濕敷3次/日，每次30min，確保切口不受污染。 隨時觀察傷口有無感染跡象。如切口周圍出現(xiàn)濕疹或紅腫，可用紫外線燈照射，局部外涂百多幫，金霉素軟膏等。同時注意蛋白質(zhì)攝入，提高機(jī)體抵抗力。,4、肺部感染的預(yù)防,氣管切開術(shù)后肺炎是長期氣管切開后較常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報告發(fā)生率1858，因原發(fā)病不同發(fā)生率也不同，常見于氣管切開后69天，其發(fā)生不僅延長了住院時間，增加了治療費用，而且還增加了死亡率，應(yīng)引起高度重視。 1）持續(xù)吸氧對下呼吸道感染具有保護(hù)作用，流量和濃度根據(jù)病人具體情況進(jìn)行選擇，此外也可用間斷吸氧,2）注意鼻腔和口腔的護(hù)理 用PH試紙測定病人的口腔酸堿度，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果選用適當(dāng)?shù)氖谝哼M(jìn)行口腔護(hù)理2次/日，或生理鹽水或1：5000呋喃西林，能自行漱口的病人用蒸餾水漱口3次/日，防止致病菌生長繁殖，進(jìn)入下呼吸道引起感染。,3）防止鼻飼患者誤吸 昏迷病人由于吸痰刺激，容易出現(xiàn)嗆咳，甚至持續(xù)劇咳，導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流而誤吸入氣道，引起肺部感染，因此昏迷病人吸痰更應(yīng)注意，防止誤吸。 4）病情較重者，尤其是昏迷病人要定時翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。,5、定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測,常規(guī)采集痰液及咽喉部分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。術(shù)后帶管期間每周進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次，使用機(jī)械通氣時間較長者亦35天對呼吸機(jī)相關(guān)部位進(jìn)行采樣培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素以控制感染。,6、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，給予支持療法。,氣管切開護(hù)理管理新思維,新思維主要體現(xiàn)在護(hù)理成本核算和一體化護(hù)理供給模式兩個方面。隨著氣管切開應(yīng)用范圍的逐漸擴(kuò)大，更重要的是氣管切開病人的需求更加多樣化，尤其是衛(wèi)生事業(yè)改革，成本觀念就成了護(hù)理人員與病人所關(guān)心的話題。,一、如何實施氣管切開護(hù)理成本核算,（一）、氣管切開護(hù)理成本管理的必要性 1、符合價值規(guī)律的要求 價值規(guī)律要求等量勞動相交換。護(hù)理服務(wù)的價格應(yīng)反映護(hù)理服務(wù)的價值。護(hù)理服務(wù)是一種特殊性勞動，它在提供使用價值的同時也創(chuàng)造了價值。成本也是價值補(bǔ)償尺度。為了解氣管切開護(hù)理中人、財、物的消耗，應(yīng)該加強(qiáng)成本管理。,2、制定合理價格的依據(jù) 護(hù)理成本核算給醫(yī)院制定合理護(hù)理價格提供正確的依據(jù)，也是提出合理護(hù)理價格的有效途徑。目前。氣管切開護(hù)理成本核算存在的問題是價格不合理，不統(tǒng)一（據(jù)了解各單位有所不同）。,3、評價綜合效益的基礎(chǔ) 綜合效益是社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。護(hù)理成本核算是衡量護(hù)理效益的基礎(chǔ)，無論是社會效益還是經(jīng)濟(jì)效益都與成本成反比，效益是管理的永恒主題，是通過對護(hù)理服務(wù)過程中新發(fā)生的勞動耗費與勞動成果進(jìn)行比較。,4、降低成本的有效途徑 護(hù)理成本核算可以提出最經(jīng)濟(jì)、最安全、最有效的護(hù)理方案，達(dá)到降低醫(yī)療護(hù)理成本，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。同時還可以發(fā)現(xiàn)成本管理過程中的問題，找出降低成本的途徑，并在工作中減少浪費，提高資源的綜合效益。,（二）氣管切開護(hù)理成本的概念,氣管切開護(hù)理成本是指在護(hù)理服務(wù)過程中物化勞動（材料）和活勞動（腦力勞動和體力勞動）的消耗的貨幣價值。它可以分直接護(hù)理成本和間接護(hù)理成本。,（三）氣管切開護(hù)理成本核算方法,1.基本思路 氣管切開總成本直接護(hù)理成本間接護(hù)理成本 直接護(hù)理成本：包括護(hù)理人力成本，護(hù)理材料，護(hù)理設(shè)備等。 間接護(hù)理成本：分?jǐn)偅喝绻芾沓杀荆鳂I(yè)費用（如暖氣、電、房屋費用）教學(xué)研究費用等。為了公平起見，考慮將間接成本平均分?jǐn)?，最后根?jù)為病人提供服務(wù)時間核算總成本，制定護(hù)理價格。,2、核算公式 （1）護(hù)理人力成本（A）（月平均工資/每月工時）每次耗用工時（單位：小時） （2）護(hù)理設(shè)備折舊金額（B）（月折舊金額/月使用時間）每次使用時間（單位：小時） （3）護(hù)理材料（C）材料含稅單價用量,（4）作業(yè)費用（D）（A+B+C）/(1G)*G（G=25%） （5）行政管理費（E）A+B+C+D35 （6）教學(xué)研究及社會費用（F）=A+B+C+D5 成本總計A+B+C+D+E+F 合理收費標(biāo)準(zhǔn)成本合計1.25 注意：核算的關(guān)鍵是每次耗用工時，因此，首先要確定每次耗用工時。,3、基本步驟 確定分類目的、分類原則、執(zhí)行人員、執(zhí)行時間、設(shè)計調(diào)查表格，完成統(tǒng)計表格，具體核算方法。,4、基本方法 （1）分類目的 評價執(zhí)行每項護(hù)理任務(wù)所需要的時間 確定執(zhí)行每項護(hù)理任務(wù)護(hù)理人員所需要的最基本教育水平。,（2）分類原則 確保護(hù)理服務(wù)安全性（體現(xiàn)在護(hù)理資格上）； 確保護(hù)理服務(wù)有效性（體現(xiàn)在護(hù)理時間上）； 確保護(hù)理服務(wù)合理性（體現(xiàn)在護(hù)理價格上）。,（3）確定分類項目,氣道護(hù)理：（吸痰護(hù)理、滴藥護(hù)理、濕化護(hù)理、給氧護(hù)理） 用品管理：（吸痰用品、吸氧用品、滴藥用品、濕化用品） 觀察護(hù)理：（生命體征、出血、感染、痰液、嗆咳等） 消毒護(hù)理：（套管護(hù)理、切口換藥、房間消毒等）,(4)確定執(zhí)行人員（包括3組）：護(hù)理員、護(hù)士、主管護(hù)師 護(hù)理人員包括：護(hù)理員、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師，副主任護(hù)師。,（5）確定執(zhí)行時間（分5組） 510分鐘，1115分鐘，1630分鐘，3145分鐘，4660分鐘，60分鐘。,（6）調(diào)查表:表2 項目名稱：吸痰,（7）統(tǒng)計表:表2 氣管切開護(hù)理項目分類結(jié)果,分析：根據(jù)以上護(hù)理時間的確定和護(hù)士資格的確認(rèn)可以計算護(hù)理人力成本。,5、護(hù)理項目成本核算實施,（1）護(hù)理人力成本（A表示） 護(hù)理人力成本A（月平均工資/每月工時）耗用工時（小時）。其中： 月平均工全年工資/12個月 （注：全年工資包括基本工資，各項補(bǔ)貼、加班費、夜班費、勞保費等） 耗用工時：（調(diào)查表方法獲得） 每月工時全年上班時數(shù)/12月工作負(fù)荷比例 工作負(fù)荷按職稱主管護(hù)師60；護(hù)士及助理護(hù)士為80。 例：全年上班時數(shù)8小時365天（雙休日）（節(jié)假日） 每月工時8小時246天801968小時/12月80164小時/月80131小時/月,（2）護(hù)理設(shè)備折舊金額（B表示） 護(hù)理設(shè)備折舊金額（月設(shè)備折舊金額/每月使用時間）每次使用時間（小時) 其中： 月設(shè)備折舊金額取得成本/使用年限/12月 月使用時間每月工時7513175101小時 如：假定吸痰裝置的取得成本為3750元，使用年限為5年，每次使用時間為2分鐘，護(hù)理設(shè)備折舊成本（3750/5/12月/101小時）（2分鐘/60分鐘）0.18元,（3）護(hù)理材料（C表示） 護(hù)理材料是指在護(hù)理過程中各項材料的消耗。 計算表示：護(hù)理用材料（實際消耗單價） （4）作業(yè)費用范圍（D表示） 主要指事務(wù)費用、清洗費、水電費、空調(diào)費用屬于間接成本，分?jǐn)傁禂?shù)為1525，G表示 計算表示：D=(A+B+C)15（A、B、C分別代表人、設(shè)備、材料費用總和）,（5）行政管理費用（E表示）,行政管理費范圍包括：會計、人事等部門 屬于間接成本，分?jǐn)傁禂?shù)為35 行政管理費（E）人材料設(shè)備費用作業(yè)費用35 計算表示：E（A+B+C+D)35,（6）教學(xué)研究及社會服務(wù)費用（F表示）,屬于間接成本，分?jǐn)傁禂?shù)為5 教學(xué)研究及社會服務(wù)費用人材料設(shè)備費用作業(yè)費用5 計算表示：F（A+B+C+D)5 氣管切開護(hù)理成本A+B+C+D+E+F 氣管切開護(hù)理價格成本合計1.25（動態(tài)）,6、項目成本核算的優(yōu)點 （1）避免了單純等級護(hù)理的問題（病人不理解） （2）增強(qiáng)護(hù)理成本核算的全面性 （3）增強(qiáng)護(hù)理價格制定的合理性,二、如何變革護(hù)理供給模式：,（一）多樣化氣管切開護(hù)理需求形成，多樣化體現(xiàn)在： 1、家庭護(hù)理需求（長期帶管病人護(hù)理）。 人員：計時護(hù)士或者護(hù)理專家 形成：護(hù)理公司或護(hù)理結(jié)構(gòu) 家庭護(hù)理用品小型化 2、康復(fù)護(hù)理需求（飲食護(hù)理、語言康復(fù)等） 3、大質(zhì)量觀的要求（優(yōu)質(zhì)服務(wù)、護(hù)理質(zhì)量、環(huán)境、護(hù)理效果等）,（二）一體化氣管切開的護(hù)理供給模式，一體化體現(xiàn)在： 1、氣管切開護(hù)理的內(nèi)容要全方位（重視生理、心理、社會護(hù)理）。 2、氣管切開護(hù)理的范圍要多層次（重視醫(yī)院、社區(qū)、家庭護(hù)理）。 可建立隨訪制度：隨訪形式可以上門隨訪或電話隨訪。隨訪時間可以一月一次或一季一次。隨訪內(nèi)容：可以帶著問題隨訪；進(jìn)行效果隨訪：如切口情況、氣管情況、飲食、發(fā)音等。,3、氣管切開護(hù)理的評價要綜合化 同時可進(jìn)行： （1）多人員評價：包括病人對知識、技術(shù)掌握率、護(hù)士對這一技術(shù)掌握的信任率，護(hù)士長對這一操作的落實率。 （2）多內(nèi)容評價：吸痰效果、感染情況，并發(fā)癥情況，氣道情況，飲食情況，發(fā)音情況，自我感覺等。,評價內(nèi)容表,氣管切開護(hù)理用品進(jìn)展,氣管切開是臨床上常見的外科技術(shù)操作之一，如何護(hù)理好氣管切開病人是護(hù)理界同仁的一項重要任務(wù)，除了常規(guī)的護(hù)理工作之外，我們的護(hù)理用品是否有效地應(yīng)用于氣管切開病人，是值得我們護(hù)理人員思考的一個話題。,一、氣管套管的選擇 進(jìn)口塑料氣管套管的應(yīng)用： 優(yōu)點： 1、此套管接口可直接與呼吸機(jī)緊密相連，隨時可用于搶救，而金屬套管不能與呼吸機(jī)緊密相連。 2、帶有一小氣囊，同氣管插管氣囊，不易破，而硅膠套管無小氣囊，痰液多吸不干凈，容易結(jié)痂。進(jìn)口塑料套管帶有一小氣囊，可有效避免血液及滲出物流入上呼吸道，導(dǎo)致肺部疾患。,3、帶有一次性螺旋式內(nèi)套管，便于清洗和消毒，硅膠套管無內(nèi)套管。 方法：先用清水沖洗干凈，有人報導(dǎo)而后用3過氧化氫浸泡20min后徹底清洗使用每日46次。但這只能殺滅多種病毒，不包括乙肝病毒。,國內(nèi)外許多學(xué)者幾十年的系統(tǒng)研究證明，戊二醛具有高效、廣譜、快