【醫(yī)學(xué)ppt課件】急診抗感染治療的診療思維

急診抗感染治療的診療思維,北京協(xié)和醫(yī)院急診科病譜分析,急診患者死亡病因分析,呼吸/創(chuàng)傷(外科)疾病分列急診死亡病因的第二和第三位1,一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究，其中包括29637例急診病例及507例急診死亡病例,唐銳先等。中國(guó)急救醫(yī)學(xué)。2007年第10期第901頁(yè)-904頁(yè)。,呼吸,創(chuàng)傷(外科),循環(huán),消化,中毒,猝死,自殺,死因不祥及其他,絕大多數(shù)死于感染,創(chuàng)傷引起死亡與感染相關(guān),搶救觀念： 白金十分鐘 黃金一小時(shí) 有效液體復(fù)蘇,死亡原因： 1.重要臟器損傷 2.失血性休克 3.感染及相關(guān)并發(fā)癥,北京協(xié)和醫(yī)院急診科感染病譜,急診就診的各種原因調(diào)查顯示：急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位1,郭樹(shù)彬，張波，陳旭巖，王煒?lè)?，尹明等。世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志。2006年第5期第1512頁(yè)-1515頁(yè) 薛曉艷。中華急診醫(yī)學(xué)雜志。2006年第12期第1118頁(yè)-1121頁(yè)。 Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2003;37:997-1005.,肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 國(guó)外學(xué)者研究表明：75的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2 復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染(腹腔中空臟器穿孔/損傷)是外科常見(jiàn)疾病 膿腫形成/腹膜炎(原發(fā)性/繼發(fā)性)3,急診科常見(jiàn)的感染性疾病,感染給急診帶來(lái)的挑戰(zhàn),30%以感染相關(guān)性 疾病入院 80%使用抗生素 15%的病人出現(xiàn) 循環(huán)不穩(wěn)定 休克 重要臟器受累 70%急診停留15天以上的病人需要加用抗生素,新發(fā)感染性疾病威脅著人類(lèi)健康,至今，感染性疾病仍是全球人類(lèi)需要共同面臨的挑戰(zhàn),Harrison Principles of Internal Medicine 16th Edition.,為什么要重視急診科感染的診治,感染病人構(gòu)成最最復(fù)雜 CAI的重癥感染和高危人群幾乎首診急診科 真正意義上的嚴(yán)重感染患者(跨系統(tǒng)、跨科，伴有MODS），無(wú)論CAI HAI，常滯留急診科,死亡年齡-65=生產(chǎn)力丟失,可能死亡分級(jí) 心源性猝死和窒息數(shù)秒或分 大出血數(shù)分或小時(shí) 嚴(yán)重感染小時(shí)或數(shù)天 腫瘤數(shù)月或年 免疫病數(shù)年或數(shù)十年,什么導(dǎo)致重度感染有人的死亡,重要臟器功能被破壞 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 過(guò)度炎癥反應(yīng)造成機(jī)體功能障礙 SIRS 休克 ARDS MODS,急診科醫(yī)師面對(duì)的難點(diǎn),面對(duì)大量社區(qū)獲得性感染： 如何分層識(shí)別高危人群 面對(duì)大量的醫(yī)院獲得性感染HAI： 如何識(shí)別嚴(yán)重感染 如何推斷病原體和耐藥菌的可能性 如何合理選擇抗感染治療方案： 預(yù)防用藥的指征和方法 治療用藥的選擇,接觸感染（Approach infection),微生物學(xué)診斷 時(shí)間短，缺乏細(xì)菌學(xué)和藥敏資料 厭氧菌等特殊致病菌的檢測(cè)困難 留送標(biāo)本不當(dāng)和解讀報(bào)告困難 認(rèn)識(shí)誤區(qū)： 重癥感染 vs 醫(yī)院感染 醫(yī)院感染 vs 耐藥菌感染 疾病診斷不清或延遲,抗感染治療面臨的問(wèn)題和困惑,不該用時(shí)亂用 預(yù)防用藥的混亂 非典型菌、病毒及混合感染時(shí)濫用抗生素 靜脈用藥比例過(guò)高或從不序貫口服 復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，忽視方案?jìng)€(gè)體化 該用時(shí)不用 面對(duì)危重病人的嚴(yán)重感染猶豫不決、延遲治療普遍，或升階梯、或盲目頻繁更換治療方案,導(dǎo)致嚴(yán)重后果的基礎(chǔ),細(xì)菌的破壞作用 一個(gè)大腸桿菌 8小時(shí)后，1個(gè)細(xì)胞可繁殖到200萬(wàn)上 10小時(shí)后可超過(guò)10億 24小時(shí)后，細(xì)菌繁殖的數(shù)量可龐大到難以計(jì)數(shù)據(jù)和程度 外毒素：細(xì)菌分泌到菌體外 內(nèi)毒素：細(xì)菌細(xì)胞壁中,急診臨床策略,細(xì)菌的量是致傷能力的基礎(chǔ) 直接破壞力強(qiáng) 殺滅后釋放的內(nèi)毒素多,集中優(yōu)勢(shì)兵力，各個(gè)殲破敵人,觀念上的爭(zhēng)議 與未來(lái)的不可知性.,不治療坐以待斃,不充分治療坐失戰(zhàn)機(jī),急診“社區(qū)獲得性感染”的原則 -開(kāi)始就要正確,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌細(xì)菌，細(xì)菌非典型病原體、其它 掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理,病人是否“感染”,臨床征象 發(fā)熱 皮疹 白細(xì)胞變化 其他變化 胸痛 腹痛,哪兒感染了 紅腫熱痛 呼吸道癥狀 腹部癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 其他,什么引起的感染,細(xì)菌 需氧G+球菌 需氧G-桿菌 厭氧菌 病毒 真菌 支原體 立克次體 衣原體 原蟲(chóng),臨床特點(diǎn) 膿點(diǎn)兒 出血點(diǎn) 休克 部位 呼吸道 消化道 泌尿系 皮膚,哪個(gè)部位或器官的感染,中樞神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 軟組織 循環(huán)系統(tǒng),上呼吸道感染 肺炎 社區(qū)活動(dòng)性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 AECOPD,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 典型菌、非典型病原體、厭氧菌、病毒，混合感染？細(xì)菌細(xì)菌，細(xì)菌非典型病原體、其它 掌握致病菌的耐藥狀況 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理,多個(gè)國(guó)家和地區(qū)CAP的病因?qū)W調(diào)查結(jié)果,張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007.,肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染中最重要的病原體,非典型病原體占有重要地位,全球非典型病原菌發(fā)生率總體為22%1,歐洲:21%,美國(guó): 22% 加拿大:22%,拉丁美洲:21%,亞洲:23.5%2,非洲:20%,Forest W.A et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175:1086-1093. Ngeow YF et al. Inter J Infect Dis. 2005;9:144-153.,(N=4337),AECOPD與早發(fā)性HAP流行病學(xué),Obaji Sethi. Drugs and Aging. 2001;18:1-11,流感嗜血桿菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原菌1,早發(fā)性HAP的致病菌以肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌為主,急診“社區(qū)呼吸道感染”的抗生素選擇,無(wú)論是哪種呼吸道感染性疾病都應(yīng)當(dāng)選擇廣譜、涵蓋非特異性病原體的治療方案,是啥玩意引起的感染哪？ 細(xì)菌 病毒 支原體,腹腔內(nèi)感染,常見(jiàn)于 急性闌尾炎 急性膽囊炎 急性胰腺炎 空腔臟器穿孔感染 泌尿系統(tǒng)感染 婦科感染,常見(jiàn)細(xì)菌 大腸桿菌,復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染流行病學(xué),Solomkin JS et al: Intra-abdominal infections. In: Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC, et al: Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill Book Co., 1999:1541-42.,702例腹腔內(nèi)感染患者不同細(xì)菌的發(fā)病率1,也應(yīng)當(dāng)選擇廣譜抗菌藥物,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理,哪個(gè)感染更重些？,體溫39 白細(xì)胞 15000/mm3 皮膚膿腫 急性腸炎 急性肺炎 急性胰腺炎 急性腦膜腦炎 免疫力低下,Pneumonia Severity Index(1),Step 1: Stratify to Risk Class I vs. Risk Classes II-V Presence of: Over 50 years of age Yes/No Altered mental status Yes/No Pulse 125/minute Yes/No Respiratory rate 30/minute Yes/No Systolic blood pressure 90 mm Hg Yes/No Temperature 35C or 40C Yes/No History of: Neoplastic disease Yes/No Congestive heart failure Yes/No Cerebrovascular disease Yes/No Renal disease Yes/No Liver disease Yes/NoIf any “Yes“, then proceed to Step 2If all “No“ then assign to Risk Class IStep 2:,Pneumonia Severity Index(2),Stratify to Risk Class II vs III vs IV vs V Demographics Points Assigned If Male +Age (yr) If Female +Age (yr) 10 Nursing home resident +10 Comorbidity Neoplastic disease +30 Liver disease +20 Congestive heart failure +10 Cerebrovascular disease +10 Renal disease +10,Physical Exam Findings Altered mental status +20 Pulse 125/minute +20 Respiratory rate 30/minute +20 Systolic blood pressure 130 = Risk Class V,社區(qū)獲得性肺炎CURB-65和CRB-65病情評(píng)分臨床指標(biāo)分值 意識(shí)障礙 1 血尿素氮7mmol/L(19mg/L) 1 呼吸頻率30次/分 1 收縮壓90mmHg或舒張壓60mmHg 1 年齡65歲 1 總評(píng)分分值CURB-65評(píng)分 死亡率（%） *建議 0 00.6 低危，院外治療 1 2.7 2 6.8 短期住院，或密切觀察下院外治療 3 14 4或5 27.8 重癥肺炎，住院或ICU治療,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給我們的幫助,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250. Neill AM et al. Thorax. 1996;51:1010-1016. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-382.,聯(lián)合使用PSI與CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)勢(shì) 社區(qū)醫(yī)院或門(mén)急診醫(yī)生可采用CUBR-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情 有條件的情況下，可參考PSI評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者疾病嚴(yán)重情況及時(shí)采取有效的處理措施,急診抗感染治療的診療思路,第一步 診斷與排除診斷 第二步 推斷可能的病原菌 第三步 病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià) 第四步 初始經(jīng)驗(yàn)治療 第五步 初始經(jīng)驗(yàn)治療的評(píng)價(jià)和處理,初始經(jīng)驗(yàn)治療的考慮,懷疑感染存在時(shí)，立即應(yīng)用抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 選擇的抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌 廣譜抗生素使用在前 立即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查，并及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療 有重癥可能性時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,不同嚴(yán)重程度的感染相關(guān)策略,危重起始充分治療 起始1H之內(nèi) 扼殺在搖籃中 充分正確、足量 范圍廣：涵蓋可能的各種微生物 藥量夠：任何時(shí)刻藥物都在有效濃度之上 足時(shí)間：直至殺死最后一個(gè)細(xì)菌 輕中度初始序貫治療 及時(shí)4小時(shí)之內(nèi) 安全不良反應(yīng)小 廣譜覆蓋可能的病原體 適量使用應(yīng)該使用的劑量和時(shí)間,早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響,對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡65歲的醫(yī)保患者進(jìn)行一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究 預(yù)后取決于使用抗生素的時(shí)間: 住院死亡率 30天死亡率 住院中位數(shù)超過(guò)5天的患者比率% 30天再次住院率,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,早期使用抗生素對(duì)預(yù)后的影響,Houck PM et al. Arch Intern Med 2004; 164:637-44,多變量分析篩選出的與病死率相關(guān)的 獨(dú)立危險(xiǎn)因素研究,Leroy O. Intensive Care Med 1995; 21:24-31,有效的初始治療可明顯降低患者病死率,相對(duì)危險(xiǎn)度,不恰當(dāng)?shù)某跏贾委熢黾恿怂劳雎?,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Harbarth, 2003,Rello, 1997,Alvarez-Lerma, 1996,恰當(dāng)?shù)某跏贾委?不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?Mortality*,Valles, 2003,* 指感染相關(guān)的死亡率,Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394 Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200; Harbarth S et al. Am J Med 2003;115:529-535 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420; Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155 Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685; Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624,何謂“有效及不恰當(dāng)”依據(jù)指南,治療失敗率,死亡率,Menendez R et al. AJRCCM 2005; 757-62,p=0.03,p=0.008,指南：新技術(shù)、新設(shè)備與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)融合的結(jié)晶,指南的建議,可能的病原 可能的部位 組織濃度 充分掌握抗菌藥物特性 抗菌譜、體外活性、組織穿透性 內(nèi)酰胺藥物的選擇/必須聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯？ 氟喹諾酮類(lèi)？ 抗菌藥物用法和劑量 評(píng)估抗菌藥物安全性 其它,抗生素殺菌機(jī)制,常見(jiàn)抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜,“”對(duì)多數(shù)菌敏感；“O”對(duì)多數(shù)菌臨床無(wú)效或不敏感；“”尚無(wú)資料。,致病菌耐藥性的評(píng)估,耐藥性數(shù)據(jù)來(lái)源于流行病學(xué)資料 關(guān)注細(xì)菌耐藥性變遷的趨勢(shì) 耐青霉素肺炎鏈球菌仍然呈增加趨勢(shì)，并與內(nèi)酰胺類(lèi)存在交叉耐藥 我國(guó)大環(huán)內(nèi)酯對(duì)肺炎鏈球菌耐藥性超過(guò)70 我國(guó)已有耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體臨床株報(bào)道，并呈高度耐藥趨勢(shì)(2009)1,Yang Liu et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, May 2009, p. 21602162,肺炎支原體耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，呈蔓延趨勢(shì),1968 1999 2000 2002 2003 2005 2006 2007,1968年報(bào)道首次分離出耐大環(huán)內(nèi)酯肺炎支原體,1999年日本首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體,2005年中國(guó)首次發(fā)現(xiàn)耐紅霉素肺炎支原體,2007年法國(guó)出現(xiàn)肺炎支原體耐藥株,日本2000-2003年分離的76離肺炎支原體中13株為耐藥株,2002-2006年日本肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況日趨嚴(yán)重,尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)四環(huán)素和喹諾酮耐藥的肺炎支原體臨床株,國(guó)外指南的推薦,*既往3月使用過(guò)抗菌藥物,在我國(guó)指南的推薦,常見(jiàn)抗菌藥物抗菌機(jī)制與抗菌譜,“”對(duì)多數(shù)菌敏感；“O”對(duì)多數(shù)菌臨床無(wú)效或不敏感；“”尚無(wú)資料。,喹諾酮的組織穿透力,1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. 桑福德熱病 指南 2008年第38版 3. Wagenlehner FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 4. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6 5. 莫西沙星國(guó)外說(shuō)明書(shū) 6. Kyriaki Kanellakopoulou.et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008 61(6):1328-1331,a 組織/血清的比值 或組織液/血清的比值,常見(jiàn)抗感染藥物主要不良反應(yīng),汪復(fù)等。實(shí)用