課件：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的診治指南.ppt

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的診治指南,（2011年修訂版）,2019,-,1,2,前言,2002年制定的“阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)指南草案）有效地規(guī)范和促進(jìn)了我國(guó)睡眠呼吸障疾病的臨床和科研工作 ，近年來(lái)隨著對(duì)OSAHS病理生理、臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查的不斷深 深入診治新技術(shù)的涌現(xiàn)和國(guó)際新標(biāo)準(zhǔn)的制定，修訂原診斷標(biāo)準(zhǔn)中尚不完善的部分，制定既能與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，又符合我國(guó)國(guó)情的OSAHS診治新指南已勢(shì)在必行。根據(jù)反復(fù)討論和廣泛征求各地專(zhuān)家的意見(jiàn)，現(xiàn)對(duì)2002年制訂的指南草案進(jìn)行必要的修改以適應(yīng)新的形勢(shì)要求 ，進(jìn)一步規(guī)范OSAHS臨床診治工作。,2019,-,OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義,包括13個(gè)相關(guān)術(shù)語(yǔ) 1、睡眠呼吸暫停（SA）：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降90），持續(xù)時(shí)間10s。 2、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動(dòng)功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動(dòng)指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在 。 3、中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運(yùn)動(dòng)消失，口鼻氣流停止 。 4、混合性睡眠呼吸暫停（MSA）：是指次呼吸暫停過(guò)程中，開(kāi)始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，仍無(wú)口鼻氣流。即在次呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停 。,2019,-,3,4,OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義,5、低通氣（hypopnea）：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低30并伴aO2下降4，持續(xù)時(shí)間10；或者是口鼻氣流較基線水平降低50并伴aO2下降，持續(xù)時(shí)間10s。 6、呼吸相關(guān)覺(jué)醒反應(yīng)：睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒，可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠總時(shí)間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺(jué)醒；雖然目前尚未將其計(jì)入總的醒覺(jué)時(shí)間，但頻繁微覺(jué)醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。 7、微覺(jué)醒：NREM睡眠過(guò)程中持續(xù)3s以上的腦電頻率改變，包括波、波和（或）頻率16z腦電波（但不包括紡錘波） 8、睡眠片斷：反復(fù)醒覺(jué)導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。,2019,-,5,OSAHS相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義,9、呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒（RERA）：未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)間 的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺(jué)醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時(shí)，仍然具有臨床意義。 10、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）：平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。 11、呼吸紊亂指數(shù)（RDI）：平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。 12、OSAHS：每夜7h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI次h，如有條件以RDI為準(zhǔn)。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀 。 13、復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征：OSAHS患者經(jīng)過(guò)CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時(shí)殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)次，或以潮式呼吸（CSR）為主。,2019,-,6,主要危險(xiǎn)因素,、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20或以上，體重指數(shù)25kg/m2。 、年齡：成年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。 3、性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。 4、上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等）、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。 5、OSAHS的家族史. 6、長(zhǎng)期大量飲酒和（或）服用鎮(zhèn)靜催眠類(lèi)或肌肉松弛類(lèi)藥物。 7、長(zhǎng)期吸煙 。 8、其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖隆⒅朔蚀蟀Y、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。,2019,-,臨床特點(diǎn),夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)醒，或患者自覺(jué)憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；并可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢一快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。,2019,-,7,體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目,1、身高、體重，體重指數(shù)體重（kg）身高2(m2）。 、體格檢查：包括血壓（睡前和醒后血壓）、頸圍、評(píng)定頜面形態(tài)，重點(diǎn)觀察有無(wú)下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無(wú)懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。 3、血細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積(HCT）、紅細(xì)胞平均體積(MCV）、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。 4、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）。 5、肺功能檢查（必要時(shí)）。,2019,-,8,體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目,6、線頭影測(cè)量（包括咽喉部測(cè)量）及線胸片（必要時(shí)）。 7、心電圖 。 8、病因或高危因素的常規(guī)檢查 9、可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查 10、部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能 。,2019,-,9,主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,一、多導(dǎo)睡眠圖檢測(cè)（PSG）： 1、整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)手段；包括腦電圖、二導(dǎo)眼電圖（EOG）、下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖；口、鼻呼吸氣流和胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)；血氧飽和度；體位；鼾聲；脛前肌肌電圖等，正規(guī)監(jiān)測(cè)一般需要整夜不少于7h的睡眠，其適應(yīng)證為: (1)臨床上懷疑為OSAHS者； （2）臨床上其他癥狀體征支持患OSAHS ，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞； （3）難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥； （4）疑有肥胖低通氣綜合征； （5）、高血壓尤其是難治性高血壓； （6）原因不明的心律失常、夜間心絞痛； （7）慢性心功能不全；,2019,-,10,（8）頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗； （9）腦卒中、癲癇、老年癡呆及認(rèn)知功能障礙； （10）性功能障礙； （11）晨起口干或頑固性慢性干咳。 （12）監(jiān)測(cè)患者夜問(wèn)睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù) 。 （13）評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果 。 （14）診斷其他睡眠障礙性疾患。,2019,-,11,主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,2、夜間分段PSG監(jiān)測(cè)：在同一天晚上的前24h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行的持續(xù)氣道正壓(CPAP)通氣壓力調(diào)定。其優(yōu)點(diǎn)在于可以減少檢查和治療費(fèi)用，只推薦在以下情況采用: 1、中度以上OSAHS，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；蛑囟鹊屯?，伴有嚴(yán)重的低氧血癥； 、因睡眠后期快動(dòng)眼相（REM）睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng)3； 、當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿(mǎn)足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測(cè)并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。,2019,-,12,主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,3、午間小睡的PSG監(jiān)測(cè)：對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有24的睡眠時(shí)間（包括REM和NREM睡眠）才能滿(mǎn)足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。,2019,-,13,主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,二、初篩診斷儀檢查： 多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測(cè)、口鼻氣流血氧飽和度、口鼻氣流鼾聲血氧飽和度胸腹運(yùn)動(dòng)等，主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過(guò)多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評(píng)價(jià)療效及隨訪 。,2019,-,14,主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法,三、嗜睡程度的評(píng)價(jià) ： 1、嗜睡的主觀評(píng)價(jià)：主要有Epworth嗜睡量表(ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS),現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表。 2、嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：有條件可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試（MSLT）。通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2h測(cè)試次，每次小睡持續(xù)30min，計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時(shí)間5min者為嗜睡,510min可疑嗜睡，10min者為正常。,2019,-,15,診斷,1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡（ESS評(píng)分分）等癥狀，查體可見(jiàn)上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI次/h者可診斷OSAHS；對(duì)于日間嗜睡不明顯（ESS評(píng)分9分）者，AHI10次/h或AHI次/，存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等項(xiàng)或項(xiàng)以上OSAHS合并癥也可確立診斷。 OSAHS病情分度：應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間SaO2等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間SaO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷標(biāo)準(zhǔn)，夜間最低SaO2 作為參考（表）。,2019,-,16,成人OSAHA病情程度與呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和（或）低氧血癥程度判斷依據(jù),程度 AHI（次/h) 輕度 515 中度 1530 重度 30 程度 最低SaO2（%） 輕度 8590 中度 8085 重度 80,2019,-,17,由于臨床上有些OSAHS患者的AHI增高和最低SaO2，降低程度并不平行，目前推薦以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)OSAHS病情程度評(píng)判，注明低氧血癥情況 。 3、臨床診斷時(shí)應(yīng)明確合并癥和并發(fā)癥的發(fā)生情況，OSAHS可能引起以下病變或問(wèn)題 （1）引起或加重高血壓（夜間及晨起高血壓）； （2）冠心病、夜間心絞痛及心肌梗死； （3）夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常、室性早搏、心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯； （4）型糖尿病及胰島素抵抗,2019,-,18,OSAHS可能引起的病變或問(wèn)題,（5）夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭； （6）腦血栓、腦出血； （7）癲癇發(fā)作； （8）癡呆癥； （9）精神異常：焦慮、抑郁、語(yǔ)言混亂、行為怪異、性格變化、幻視及幻聽(tīng)； （10）肺動(dòng)脈高壓、重疊綜合征及肺源性心臟?。?（11）呼吸衰竭； （12）夜間支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）； （13）繼發(fā)性紅細(xì)胞增多及血液黏滯度增高； （14）遺尿； （15）性功能障礙：陽(yáng)痿及性欲減退；,2019,-,19,OSAHS可能引起以下病變或問(wèn)題,（16）胃食管反流； （17）神經(jīng)衰弱； （18）妊娠高血壓或先兆子癇； （19）腎功能損害； （20）肝功能損害； （21）肥胖加重； （22）小兒發(fā)育延遲或智力低于同齡兒童正常水平； （23）重大交通事故。,2019,-,20,4、簡(jiǎn)易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)：用于基層缺乏專(zhuān)門(mén)診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： (1)至少具有2項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能低下、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常； (2)中重度打鼾(打鼾程度的評(píng)價(jià)見(jiàn)附錄表2)、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣和憋醒(觀察時(shí)間應(yīng)不少于15min)； (3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺(jué)醒； (4)白天嗜睡(ESS評(píng)分9分)； (5)SaO：監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見(jiàn)典型變化、ODI10次h； (6)引發(fā)1個(gè)或1個(gè)以上重要器官損害。 符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)。,2019,-,21,鑒別診斷,、單純鼾癥：夜間有不同程度鼾癥，AHI次/，白天無(wú)癥狀。 2、上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI5次/h，白天嗜睡或疲勞試驗(yàn)性無(wú)創(chuàng)通氣治療有效支持診斷。 、肥胖低通氣綜合征 4、發(fā)作性睡?。褐饕R床表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)，多在青少年起病 。 5、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng),2019,-,22,主要的治療方法,病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。 一般性治療：對(duì)OSAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo)，包括（1）減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；（2）戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物（3）側(cè)臥睡眠（4）適當(dāng)抬高床頭（5）白天避免過(guò)度勞累。,2019,-,23,主要的治療方法,3、無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：是成人OSAHS患者的首選治療方法。包括普通及智能型CPAP通氣和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，以CPAP最為常用，C02潴留明顯者建議使用BiPAP.,2019,-,24,主要的治療方法,適應(yīng)證： （1）中、重度OSAHS患者（AHI15次）； （2）輕度OSAHS（AHI515次/h）患者但癥狀明顯（如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等），合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等； （3）經(jīng)過(guò)其他治療（如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等）后仍存在的OSA； （4）OSAHS合并COPD者，即“重疊綜合征； （5）OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。,2019,-,25,主要的治療方法,以下情況應(yīng)慎用： （1）胸部線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰； （2）氣胸或縱隔氣腫； （3）血壓明顯降低（血壓低于 90/60Hg）或休克時(shí)； （4）急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者； （5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣； （）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)； （）青光眼；,2019,-,26,主要的治療方法,CPAP壓力的調(diào)定：設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(90)，并能為患者所接受。如用AutoCPAP進(jìn)行壓力調(diào)定，選擇9095可信限的壓力水平。 (1)初始?jí)毫Φ脑O(shè)定：可以從較低的壓力開(kāi)始，如46cmH20(1cmH20=0098 kPa)，多數(shù)患者可以耐受。 (2)CPAP壓力人工調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律，或血氧監(jiān)測(cè)有SaO2，下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將CPAP壓力上調(diào)0510cm H2O；鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0510 cmH2O觀察臨床情況及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP(AutoCPAP)進(jìn)行壓力調(diào)定。,2019,-,27,主要的治療方法,氣道正壓治療的療效體現(xiàn)： （1）睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧，SaO2正常。 （）白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂(yōu)郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。 （）相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。,2019,-,28,主要的治療方法,口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。 禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。,2019,-,29,主要的治療方法,、外科治療：僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)方式（略），如手術(shù)失敗，應(yīng)使用CPAP治療。 5、藥物治療：目前尚無(wú)療效確切的藥物。 6、合并癥的治療：對(duì)于并發(fā)癥及合并癥應(yīng)給予相應(yīng)治療 。,2019,-,30,治療后的隨訪,1、病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術(shù)等)，應(yīng)注意病情的變化，特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化，有無(wú)憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)就診復(fù)查PSG，必要時(shí)采取積極的治療；已應(yīng)用上述治療的患者參考以下的條目進(jìn)行隨訪觀察。,2019,-,31,治療后的隨訪