課件：不孕癥的病因診斷及治療方法.ppt

不孕癥的病因診斷及治療方法,不孕癥定義 International Committee for Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) and the World Health Organization (WHO)【2009】,Infertility (clinical definition): a disease of the reproductive system defined by the failure to achieve a clinical pregnancy after 12 months or more of regular unprotected sexual intercourse.,無保護(hù)性性生活者12月后未獲得臨床妊娠的一種系統(tǒng)性生殖障礙疾病,男士護(hù)膚品代理,不孕癥 心血管疾病 惡性腫瘤 是全球面臨的三大健康問題,人群發(fā)病率：1015%,哈爾濱婦科體檢,不孕癥的病因,男方,精液異常 少精癥 弱精癥 畸形精子癥 液化異常 無精癥 性功能障礙 逆行射精 陽痿 早泄,女方,PCOS LUFS 卵巢早衰或卵巢功能減退 先天性卵巢發(fā)育不全 高催乳素血癥 垂體功能衰竭 下丘腦功能異常 甲狀腺、腎上腺、胰島功能異常 陰道閉鎖、隔 宮頸閉鎖、粘膜手術(shù)損毀 子宮肌瘤、子宮畸形、粘連、缺如 輸卵管缺如（先天、手術(shù)）、堵塞、粘連 盆腔粘連 子宮內(nèi)膜異位癥,排卵障礙,結(jié) 構(gòu) 異 常,慢性子宮內(nèi)膜有什么癥狀/fkyz/zgnmy/122.html,不孕病因分布 （2009年美國接受ART技術(shù)者）,是什么原因?qū)е屡枨谎?fkyz/pqy/123.html,不孕病因分布 （2010年美國接受ART技術(shù)者）,自我按摩來緩解乳腺炎/rxjb/rxy/852.html,常規(guī)檢查內(nèi)容及難易度,因?qū)m頸炎不懷孕怎么辦/nvxby/gjxby/853.html,精液檢查首選必須檢查！,原發(fā)不育：1年50%原因 2年80%原因 3年以上90%原因 繼發(fā)不育：原發(fā)的精液質(zhì)量異常 繼發(fā)的精液質(zhì)量異常 繼發(fā)的無精癥,注意：女性可以出現(xiàn)繼發(fā)不孕，男性當(dāng)然可以發(fā)生繼發(fā)不育！,瘦美人10個好習(xí)慣/news/854.html,精液分析WHO第5版標(biāo)準(zhǔn),禁欲后27天進(jìn)行 手淫法采集 采集后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室 異常結(jié)果者應(yīng)在首次分析后721天進(jìn)行第2次采集分析 不能用普通的乳膠避孕套采集精液，性交中斷法采集精液也不可取,盆腔炎怎么診斷/fkyz/pqy/124.html,精液分析,精子形態(tài),正常 精子,異常精子,精子計(jì)數(shù) 精子運(yùn)動（活力）分析 精子形態(tài)分析,盆腔炎可以預(yù)防嗎/fkyz/pqy/125.html,精液分析結(jié)果參考 解讀：達(dá)到表中數(shù)據(jù)提示僅優(yōu)于4%的人群，而低于95%的人群！,尿道炎有什么危害/fkyz/ndy/126.html,尿道炎是怎么一回事/fkyz/ndy/127.html,尿道炎的風(fēng)險(xiǎn)/fkyz/ndy/128.html,卵巢功能評定,年齡 月經(jīng)狀態(tài) 基礎(chǔ)體溫測定 子宮頸粘液動態(tài)評分 卵泡發(fā)育的動態(tài)（B超）監(jiān)測 生殖相關(guān)激素測定（D23、黃體中期） 月經(jīng)來潮24小時(shí)內(nèi)的子宮內(nèi)膜活檢,女性朋友在做無痛人流前需要注意什么/jhsy/zysx/129.html,自然生育力,每周期妊娠率,觀察月經(jīng)周期,做無痛人流后熬夜會怎么樣/jhsy/zysx/130.html,尿道炎都有什么分類/jhsy/zysx/131.html,月經(jīng)狀態(tài),正常,周期2535天 經(jīng)期37天 經(jīng)量中等,周期對判斷卵巢功能很重要 周期短于25天或與此前相比，周期逐漸縮短 提示卵巢功能開始減退 周期長于35天 提示稀發(fā)排卵或無排卵,尿道炎怎么治療和預(yù)防/jhsy/zysx/132.html,子宮頸粘液動態(tài)評分,Insler評分 項(xiàng)目 0 1 2 3 粘液量 無 少 點(diǎn)滴狀 大量 拉絲程度 無 陰道 陰道 全陰道 羊齒結(jié)晶 無 細(xì)線條 部分 典型 子宮頸口 閉 略開 瞳孔狀,月經(jīng)周期第1015天和第2025天評分，前高后低，提示可能排卵（黃體形成），持續(xù)升高則無排卵,多囊卵巢綜合癥不孕是怎么回事/byby/dlczhz/135.html,經(jīng)陰道B超檢查,正常：510cm3 增大：10cm3 縮小： 5cm3,正常：每側(cè)512個 多囊：至少一側(cè)12個 減少：雙側(cè)少于5個,周期第8天開始 卵泡發(fā)育連續(xù)監(jiān)測,逐漸長大（12mm/d），1525mm 左右消失，提示本次有排卵 卵泡不長大，卵泡發(fā)育障礙 卵泡長大不破，排卵障礙,月經(jīng)第35天,卵巢體積測定 （長寬厚 0.5）,竇卵泡計(jì)數(shù),什么是多囊卵巢綜合征/byby/dlczhz/136.html,生殖激素測定,月經(jīng)第35天,雌二醇 睪丸酮 催乳素 促卵泡素 促黃體素,均在正常參考值范圍內(nèi)：卵巢功能正常 雌二醇、促卵泡素水平高：卵巢功能減退 催乳素水平升高：高催乳素血癥 睪丸酮升高：高雄激素血癥 促黃體素/促卵泡素比例增高：可能為PCOS,月經(jīng)第2024天 或停經(jīng)后,孕酮,正常正常參考值：正常且有黃體形成 低于參考值：無排卵 停經(jīng)后持續(xù)升高：妊娠可能性極大,是什么原因?qū)е露嗄衣殉簿C合征/byby/dlczhz/137.html,子宮輸卵管造影,月經(jīng)干凈后至排卵前進(jìn)行 排除生殖道炎癥 最好動態(tài)監(jiān)測 最好選擇油性造影劑（可具有一定的治療作用） 因輸卵管痙攣及造影管安放等問題，診斷準(zhǔn)確率不超過70% 超聲下通水、通氣造影的診斷準(zhǔn)確率更低 診斷結(jié)果中不應(yīng)有“通而不暢”的描述，如果有粘連，則輸卵管“通而無用” 對盆腔粘連有提示診斷意義,正常子宮輸卵管造影即時(shí)相,多囊卵巢綜合征可能是卵巢的問題/byby/dlczhz/138.html,輸卵管造影片的解讀差異（子宮部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,多囊卵巢綜合癥的特征是什么/byby/dlczhz/139.html,輸卵管造影片的解讀差異（輸卵管部分）,Linda Renbaum et al Fertil Steril 2002;78:6148.,多囊卵巢綜合征主要的特點(diǎn)/byby/dlczhz/140.html,HSG風(fēng)險(xiǎn),人流綜合征 5%受檢查者可出現(xiàn)輕微頭痛、面色蒼白、出汗、心動過緩和低血壓，數(shù)分鐘可消失，不消失或加重者皮下注射阿托品0.5mg。,感染 發(fā)生率約13%，有輸卵管積水者可高達(dá)11%。 ACOG建議除非發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，不建議使用抗生素，即使選用抗生素，也應(yīng)選用可殺滅衣原體的藥物，如多西環(huán)素、阿奇霉素，莫西沙星單藥應(yīng)用可同時(shí)應(yīng)對需氧、厭氧和衣原體感染。,輻射 平均每次HSG的卵巢放射劑量約為2.84.6mGy，數(shù)字減影成像系統(tǒng)的放射劑量僅為常規(guī)攝片的1/6。未來胚胎畸形發(fā)生率約為27/100萬，致命癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不超過145/100萬。,肉芽腫形成 輸卵管通暢者罕有發(fā)生，遠(yuǎn)端阻塞者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)稍高。,脂肪栓塞 7%的被檢查者可出現(xiàn)造影劑進(jìn)入子宮肌層靜脈和淋巴管，其中的20%可出現(xiàn)胸痛、咳嗽、呼吸困難、輕微頭痛、譫妄等。,多囊卵巢綜合征患者該怎么治療/byby/dlczhz/141.html,腔鏡檢查,宮腔鏡： 評價(jià)子宮腔內(nèi)情況的金標(biāo)準(zhǔn)方法,腹腔鏡： 評價(jià)盆腔內(nèi)情況和輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)方法,多囊卵巢綜合癥的癥狀都是什么/byby/dlczhz/142.html,美國生育協(xié)會遠(yuǎn)端輸卵管阻塞分類（1988）,輕度：13 中度:410 重度：10,多囊卵巢綜合征是不孕的原因/byby/dlczhz/143.html,美國生育協(xié)會附件粘連分類（1988）,若輸卵管傘斷被完全包裹，將評分改為16,女性十項(xiàng)健康檢查/news/855.html,若輸卵管傘斷被完全包裹，將評分改為16,美國生育協(xié)會修訂的子宮內(nèi)膜異位癥評分(rAFS),緊急避孕有方 不能常用/news/856.html,輸卵管最低功能評分系統(tǒng)(LF),評分標(biāo)準(zhǔn)（單側(cè)） 評分 功能正常指傘端結(jié)構(gòu)正常，輸卵管活動不受限， 無粘連，輸卵管通暢 4 輕度功能受損指傘端結(jié)構(gòu)正常，輕微可分離的粘連， 輸卵管通暢或者加壓后通暢 3 中度功能受損指分離粘連后可見正常結(jié)構(gòu)的傘端， 粘連重，可分離，輸卵管通暢或者加壓后通暢 2 重度功能受損指傘端結(jié)構(gòu)消失，粘連重，輸卵管不通， 成形術(shù)或者造口術(shù)后通暢 1 功能喪失指輸卵管不通 0,女人的心事月經(jīng)病/news/857.html,子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)(EFI),奶粉里吃出活蟲 如何挑選健康奶粉/news/858.html,評估結(jié)果或診斷,男 方,精 液 異 常,輸精管道異常,少精癥:精子密度20106/ml(輕、中、重、極重） 無精子癥 隱匿性精子癥 弱精子癥：前向運(yùn)動精子50%或快速前向運(yùn)動精子25% 畸形精子癥：正常精子比例低于30%（畸形、嚴(yán)重、極重）,先天缺如 炎癥后果性阻塞 結(jié)扎后阻塞,生精障礙,睪丸發(fā)育不全、腫瘤或/和治療破壞、后天感染或外傷破壞、隱睪、睪丸缺如,其他,性功能障礙 精索靜脈曲張 使用藥物如西米替叮、大劑量阿司匹林、丙戊酸等，酗酒及吸煙等 基礎(chǔ)知識缺乏,哈爾濱什么人流醫(yī)院好/jhsy/wtrl/859.html,評估結(jié)果或診斷,女 方,排 卵 障 礙,卵巢發(fā)育不全 卵巢功能減退或衰竭 多囊卵巢綜合征 空卵綜合征 卵泡黃素化不破裂綜合征,輸卵管因素,阻塞 粘連 結(jié)扎后阻塞 先天或手術(shù)切除后缺如,子宮異常,無子宮 發(fā)育不良 子宮腔粘連、息肉 發(fā)育畸形：縱隔、單角、雙角等 肌瘤,其他,子宮內(nèi)膜異位癥、陰道畸形如橫隔、閉鎖、先天缺如等,治療選擇建議,提出建議時(shí)必須考慮的因素 年齡：35歲后應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 不孕年限：3年以上應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 不孕原因：卵巢功能減退者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 輸卵管近端阻塞者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 嚴(yán)重少弱畸形精子癥者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 梗阻性無精者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 多種原因并存者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕 既往治療史：誘導(dǎo)排卵3周期以上和盆腔手術(shù)史者應(yīng)建議積極選擇ART技術(shù)助孕,排卵障礙,單純排卵障礙促排卵治療,克羅米芬或來曲唑：D35起，（克羅米芬-50150mg/日，來曲唑2.55mg/日）連用5天,克羅米芬抵抗,促性腺激素（hMG、rFSH、hpFSH） 必須慎重使用！ 必須在患者知情同意且已和能開展取卵的醫(yī)院建立聯(lián)系、簽署技術(shù)援助協(xié)議后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用！,合并胰島素抵抗加用胰島素增敏劑 二甲雙胍(10002000mg/d）,卵巢功能減退或衰竭,贈卵IVF-ET,不孕癥治療選擇,IVF-ET,合并其他因素,克羅米芬誘導(dǎo)排卵的缺陷,對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生不利于受孕的影響,較高的卵泡發(fā)育及排出率（80%左右） 受孕率較低（20%左右）,芳香化酶抑制劑,來曲唑（letrozole）：2.55mg/d，D37 合用r-FSH： 2.5mg/d，D37， rFSH：75IU/d，D711 卵泡直徑達(dá)18mm及以上: r-hCG：250g或hCG500010000IU 阿拉托唑（anantrozole）：1mg/d，D37 不良反應(yīng)以惡心(2%9%)、頭疼(0%7%)、骨痛(4%10%)、潮熱(0%9%)和體重增加（2%8%）為主要表現(xiàn)，其他少見的還有便秘、腹瀉、瘙癢、皮疹、關(guān)節(jié)痛、胸痛、腹痛、疲倦、失眠、頭暈、水腫、高血壓、心律不齊、血栓形成、呼吸困難、陰道流血等,來曲唑 （letrozole -aromatase inhibitor ）,克羅米芬抵抗患者的治療結(jié)果比較,Hashim H A ,et al. Fertil Steril,2010;94:14051409,37.575IU/天,75150IU/天,150225IU/天,225300 IU/天,自然試孕促性腺激素的使用,每23天視卵泡發(fā)育情況增加37.575IU,月經(jīng)周期,1,5,10,12,14,16,遞增方案,可選用的藥物有尿源性的hMG（樂寶得、麗申寶、福特蒙、賀美奇等，每支75IU）或基因重組的FSH（果納芬，每支75IU或每調(diào)節(jié)單位為37.5IU的果納芬筆式注射器；普麗康，每支50IU或100IU或每調(diào)節(jié)單位為37.5IU的果納芬筆式注射器）,手術(shù)治療,卵巢楔形切除 腹腔鏡下激光打孔 陰道B超引導(dǎo)下行卵泡穿刺 山東省立醫(yī)院對33個病人進(jìn)行88個周期的穿刺治療：所有患者經(jīng)過23次穿刺后，T、LH/FSH等恢復(fù)正常，33例（89.2%)病人每側(cè)卵巢的基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)降到10個以下。 風(fēng)險(xiǎn)：粘連、POF,最好不這樣做 保留一些卵子！,輸卵管性不孕的治療選擇,治療選擇必須考慮的因素 根據(jù)檢查方法及結(jié)果 患者年齡 不孕年限 丈夫精液分析結(jié)果 既往病史（患病史、手術(shù)史和治療經(jīng)歷） 患者經(jīng)濟(jì)、文化水平、對治療的配合及依從性,可供選擇的治療方法 期待觀察 手術(shù)（開腹、腹腔鏡） 人工授精（至少一側(cè)輸卵管正常） 體外受精-胚胎移植（試管嬰兒技術(shù)）,輸卵管手術(shù)的結(jié)局 Cordula Schippert, et al. Fertil Steril 2010;93:135961,輸卵管近端阻塞的處理,HSG或HyCoSy檢查所提示 1月后重做HSG顯示60%是通暢的，因此對30歲以下且不孕年限在5年以下的患者，期待觀察、再次HSG或腹腔鏡檢查均是可行的；30歲以上或不孕年限超過5年的患者，建議直接行腹腔鏡檢查,腹腔鏡檢查提示 全麻下腹腔鏡檢查所提示的近端輸卵管阻塞的準(zhǔn)確率在98%左右，雙側(cè)阻塞者建議接受試管嬰兒助孕 透視下或?qū)m腔鏡下選擇性輸卵管插管的報(bào)道術(shù)后妊娠率在50%左右，但已經(jīng)有的資料提示其文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且發(fā)生輸卵管穿孔的幾率在311%。需大樣本高質(zhì)量的研究來加以確認(rèn),輸卵管中段阻塞（結(jié)扎后）的處理,手術(shù)再通 顯微外科的手術(shù)后累計(jì)妊娠率在4581% 腹腔鏡下再通的手術(shù)后累計(jì)妊娠率約70%左右,試管嬰兒 年齡較大（35歲以上）且經(jīng)濟(jì)上能承受者或再通失敗者應(yīng)接受試管嬰兒助孕,輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的處理,輸卵管造口術(shù) 手術(shù)時(shí)將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計(jì)妊娠率1035% 輸卵管傘成形術(shù) 解除輸卵管傘部或傘部周圍粘連，手術(shù)后累計(jì)妊娠率約2060%,輸卵管積水的處理,輸卵管造口術(shù) 手術(shù)時(shí)將輸卵管粘膜外翻可提高術(shù)后通暢率，手術(shù)后累計(jì)妊娠率1035%,試管嬰兒前的處理 切除可能影響卵巢血液供應(yīng)，導(dǎo)致超促排卵時(shí)卵巢反應(yīng)不良，現(xiàn)多采用造口加輸卵管近端結(jié)扎,Hysterosalpingogram 3 months after Essure placement . Two devices are visible with contrast medium in the left hydrosalpinx,Hysteroscopic view 3 months after vaginal delivery : complete tissue encapsulation of the Essure device. The arrow is pointing at the tissue overgrowth at the ostium tubae.,Velja Mijatovic et al Fertil Steril 2010,93:13381442,宮腔鏡下輸卵管Essure堵塞,附件粘連的處理,開腹或腹腔鏡下粘連松解 菲薄或非致密粘連松解術(shù)后2年累計(jì)妊娠率在40%左右,試管嬰兒助孕 嚴(yán)重或致密粘連松解術(shù)后2年累計(jì)妊娠率在10%左右，建議接受試管嬰兒助孕,下列情況建議患者直接接受試管嬰兒助孕 年齡超過35歲 既往手術(shù)史 合并其他不孕原因,術(shù)后處理 使用諸如聚明膠肽等防粘劑可能有助于提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率 腹腔手術(shù)創(chuàng)面的愈合或粘連發(fā)生時(shí)間約為79天，因此術(shù)后月經(jīng)來潮后行輸卵管通液不僅沒有治療價(jià)值，連診斷作用也極有限，建議不要采用 術(shù)后23月最好進(jìn)行HSG或HyCoSy，了解手術(shù)效果,手術(shù)時(shí)的特別提醒,盡可能保留卵巢皮質(zhì) 在分離輸卵管周圍粘連和剝除卵巢囊腫時(shí)應(yīng)盡量避免使用電刀或使用電凝止血，首選縫合 若開腹或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)無法恢復(fù)盆腔尤其是輸卵管周圍解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，手術(shù)應(yīng)僅以盡量切除病灶為目的，勿需進(jìn)行盆腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)的努力,子宮內(nèi)膜異位癥生育策略,臨床診斷的子宮內(nèi)膜異位癥，最好進(jìn)行腹腔鏡檢查確診,無粘連或已經(jīng)恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的rAFS期和期子宮內(nèi)膜異位癥患者 手術(shù)后應(yīng)抓住術(shù)后6個月完成生育的“黃金窗口”時(shí)期期待妊娠或人工授精,期或無法恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)的子宮內(nèi)膜異位癥患者，腹腔鏡檢查后盡快實(shí)施IVF-ET,子宮因素診治流程圖,子宮因素,先天異常,有癥狀宮腔形態(tài)異常宮腔內(nèi)肌瘤,造影診斷性腹腔鏡,是,否,息肉,經(jīng)腹肌瘤剔除宮腔鏡肌瘤切除,宮腔內(nèi)病變,肌瘤,宮腔鏡,雙角子宮 雙子宮,Asherman 綜合癥,期待治療,宮腔鏡縱膈切除,期待治療,宮腔鏡切除,宮腔鏡粘連分解,縱膈,輔助生殖技術(shù)實(shí)施程序,GnRHa降調(diào)節(jié) （短、長、超長方案）,D35Gn(rFSH、hMG、hpFSH) 超促排卵,最大卵泡直徑達(dá)到1820mm 或平均卵泡直徑達(dá)到1618mm,hCG注射,3436小時(shí),取卵,體外受精（IVF/ICSI),胚胎培養(yǎng)35天,胚胎移植,14天后血、尿hCG測定，28天后B超檢查,多胎者811周進(jìn)行減胎,宮腔內(nèi)人工授精（Intrauterine insemination, IUI ）,女方輸卵管通暢 有成熟卵泡 排卵檢測 子宮內(nèi)膜厚度0.4cm左右（單層） 精液分析 精液處理,取卵 操作,成熟卵-冠-丘復(fù)合體,常規(guī)IVF,卵胞漿內(nèi)單精子注射,極體,針頭 精子,卵子,受精卵及早期胚胎,受精卵,2細(xì)胞胚胎,4細(xì)胞胚胎,8細(xì)胞胚胎,即將孵出的囊胚,擴(kuò)張的囊胚,不孕癥診斷規(guī)范化建議,夫婦一起接受?？漆t(yī)生診斷,無論女方不孕為原發(fā)還是繼發(fā)，無論男方有無使妻子或前女友受孕的經(jīng)歷，精液檢查必須進(jìn)行！,女方首次就診必查項(xiàng)目： 經(jīng)陰道B超 月經(jīng)前710天血甲狀腺和性腺軸激素測定,丈夫精液達(dá)到： 濃度20106/ml 前向運(yùn)動精子達(dá)到50%以上 正常精子達(dá)到15%以上 液化時(shí)間在60分鐘內(nèi),+,女方檢查結(jié)果為： 婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn) B超無異常發(fā)現(xiàn) 甲狀腺功能正常 性腺軸激素正常且提示黃體功能良好,月經(jīng)量正常且無宮腔手術(shù)史,HSG或腹腔鏡檢查,月經(jīng)量減少或有宮腔手術(shù)史,宮腹腔鏡檢查,腹腔鏡檢查,痛經(jīng) 慢性盆腔痛 盆腔手術(shù)史 B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊,丈夫精液達(dá)到： 濃度20106/ml 前向運(yùn)動精子達(dá)到50%以上 正常精子達(dá)到15%以上 液化時(shí)間在60分鐘內(nèi),+,女方檢查結(jié)果為： 婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn) 甲狀腺功能正常 性腺軸激素正常且提示黃體功能良好,+或,不孕癥治療規(guī)范化建議,精液分析異常,單純少精癥 輕度、中度：IUI 重度：IVF/ICSI 隱匿性精子癥