課件：抗綠膿.pptVIP

多重耐藥銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合治療,2019,-,1,現(xiàn)狀,單藥抗銅綠力不從心,聯(lián)合用藥,應(yīng)對,銅綠高耐藥率,銅綠高致死率,清除耐藥菌,預(yù)防耐藥,2019,-,2,銅綠是最常見的病原菌之一,2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,檢出率,2019,-,3,臨床常用的抗銅綠藥物,1，氟喹諾酮類：左氧氟沙星、環(huán)丙沙星； 2，氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素； 3，抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類： A，頭孢三、四代：頭孢吡肟,頭孢他啶； B，-內(nèi)酰胺抗生素+-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦 C，碳青霉烯類：亞胺培南、帕尼培南、美羅培南；,2019,-,4,銅綠單藥耐藥率高,2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測,耐藥率（%）,氟喹諾酮,氨基糖苷,頭孢三代,加-內(nèi)酰胺酶抑制劑,頭孢四代,碳青霉烯,2019,-,5,多重耐藥（MDR）銅綠逐年增加,Stable Antimicrobial Susceptibility Rates for Clinical Isolates of Pseudomonas aeruginosa from the 2001-2003 Tracking Resistance in the United States Today Surveillance Sudies Clinical Infectious Diseases 2005; 40:S8998,本次試驗(yàn)中MDR：對3類（內(nèi)酰胺類、喹諾酮類和氨基糖苷類）及3類以上抗生素同時耐藥的菌株。,2019,-,6,角膜炎,醫(yī)院獲得性泌尿系感染 12%,燒傷感染死亡率達(dá)60%,VAP 死亡率達(dá)38%-60%,肺炎 16%,銅綠感染的高死亡率,血流感染 10%,Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998,手術(shù)傷口感染 8%,免疫抑制 死亡總數(shù)30%,AIDS死亡總數(shù) 50%,2019,-,7,Tapper,Hilf,Mendelson,Igra,Kuikka,多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率,Does combination antimicrobial therapy reduce mortality in Gram-negative bacteraemia A meta-analysis Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927,2019,-,8,臨床療效優(yōu)于單藥,Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3,2019,-,9,聯(lián)合治療比單藥療效好,1，治愈率高； 2，細(xì)菌清除率高； 3，死亡率降低； 4，住院時間縮短住院費(fèi)用降低；,2019,-,10,權(quán)威指南推薦聯(lián)合抗綠膿,ATS指南 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)以及衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎或有多重耐藥菌危險的和所有重癥感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療,Am J Respir Crit Care Med Vol 171.pp 388-416,2005,2019,-,11,聯(lián)合用藥的比較,Pseudomonas aeruginosa Serious Infections: Mono or Combination Antimicrobial Therapy? Current Medicinal Chemistry, 2008, 15, 517-522,加,或,2019,-,12,強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合,2019,-,13,聯(lián)合用藥大大增強(qiáng)殺菌作用,殺菌活性增強(qiáng)，MIC值大大降低；,2019,-,14,作用機(jī)制：里應(yīng)外合,克倍寧,可樂必妥,克倍寧阻止細(xì)胞壁合成，可樂必妥阻礙DNA復(fù)制及轉(zhuǎn)錄！,2019,-,15,殺菌活性增強(qiáng),MIC值大大降低,2019,-,16,Concentration,Time,t1/2,Cmax,tmax,PK/PD：單藥V.S.聯(lián)合,單藥,聯(lián)合用藥,2019,-,17,聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥,1，聯(lián)合用藥預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生； 2，聯(lián)合用藥能夠清除已產(chǎn)生耐藥性的菌株；,2019,-,18,銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制,利用已知的所有耐藥機(jī)制獲得耐藥性,Pseudomonas aeruginosa a phenomenon of bacterial resistance Journal of Medical Microbiology (2009), 58, 11331148,頭孢菌素酶AmpC (染色體編碼) 頭孢菌素耐藥,-內(nèi)酰胺酶 (質(zhì)?；蛘献泳幋a) 氨芐西林酶,ESBLs,碳青霉烯酶,孔道蛋白缺失 如OprD 碳青霉烯耐藥,排出泵 美羅培南,喹諾酮,青霉素,頭孢菌素等耐藥（或交叉耐藥）,氨基糖苷酶 如乙酰轉(zhuǎn)移酶 氨基糖苷耐藥,抗生素靶位點(diǎn)變異 如拓?fù)洚悩?gòu)酶, 喹諾酮類耐藥,2019,-,19,抗耐藥菌試驗(yàn),使用亞胺培南聯(lián)合左氧氟沙星對抗4株耐藥機(jī)理明確的銅綠假單胞菌，觀察殺菌效果及預(yù)防耐藥的狀況！,Levofloxacin/imipenem prevents the emergence of high-level resistance among Pseudomonas aeruginosa strains already lacking susceptibility to one or both drugs Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 9991003,2019,-,20,喹諾酮類耐藥株1,喹諾酮類耐藥株2,誘導(dǎo)出碳青霉烯類耐藥,銅綠被清除,銅綠被清除,2019,-,21,喹諾酮類、碳青霉烯耐藥株,碳青霉烯耐藥株,誘導(dǎo)出喹諾酮類耐藥,銅綠被清除,銅綠被抑制,2019,-,22,小 結(jié),1，碳青霉烯與氟喹諾酮聯(lián)合用藥能夠預(yù)防銅綠假單胞菌耐藥菌株的出現(xiàn)； 2，碳青霉烯與氟喹諾酮聯(lián)合用藥能夠有效殺滅銅綠假單胞耐藥菌（包括耐碳青霉烯、耐喹諾酮或同時耐藥菌株） ；,Levofloxacin/imipenem prevents the emergence of high-level resistance among Pseudomonas aeruginosa strains already lacking susceptibility to one or both drugs Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57, 9991003,2019,-,23,聯(lián)合用藥的安全性保證,1，低內(nèi)毒素血癥； 2，中樞高安全性； 3，腎臟高安全性；,2019,-,24,毒力強(qiáng)大,Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998,近程武器,遠(yuǎn)程武器,核武器,釋放產(chǎn)物： 1.蛋白酶類 2.溶血素類 3.外毒素A 4.酶S 5.綠膿素,非菌毛黏附因子,藻酸鹽生物膜,鞭毛,菌毛,2019,-,25,內(nèi)毒素,革蘭氏陰性菌 溶菌/殺菌,內(nèi)毒素 （脂多糖） 游離,刺激機(jī)體 免疫系統(tǒng),誘導(dǎo)產(chǎn)生 TNF (腫瘤壞死因子) IL-1,IL-6,機(jī)體反應(yīng) 發(fā)熱 白細(xì)胞增多/減少 休克,2019,-,26,0,50,100,42.1,57.9,（）,恢復(fù) （8例）,死亡 （11例）,0,50,100,100.0,0,（）,恢復(fù) （10例）,死亡 （0例）,有內(nèi)毒素血癥,革蘭氏陰性菌菌血癥中內(nèi)毒素血癥與預(yù)后,內(nèi)毒素血癥：血中存在的內(nèi)毒素超過標(biāo)準(zhǔn)范圍上限（10pg/mL）的狀態(tài)。,沒有內(nèi)毒素血癥,大林民典：檢查與技術(shù)25：369373,1997,2019,-,27,克倍寧引起的內(nèi)毒素釋放水平低,細(xì)菌形態(tài)學(xué)改變和內(nèi)毒素釋放,碳青霉烯類関連藥物情報 P.84（CRB1P004）,2019,-,28,中樞高安全性,與GABA受體的低親和力，是帕尼培南高中樞安全性的重要保證！,GABA,亞胺培南,帕尼培南美羅培南,2019,-,29,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用極低,使用克倍寧和亞胺培南/西司他丁發(fā)現(xiàn)異常腦電波時，在腦脊液中的PAPM、IPM濃度,栗原 厚等：J.Pharmacobio-Dyn15.325(1992) 楊帆.碳青霉烯類新藥panipenem/betamipron.國外醫(yī)藥抗生素分冊,1998,19:119-122.,抽搐發(fā)生率 0.03% (3/8682),可用于腦膜炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥,2019,-,30,腎毒性低倍他米隆的特殊作用,倍他米隆在腎臟中的作用,2019,-,31,Yukinori Kawahara: Chemotherapy and kidney, 183 (1992),劑量 , mg/kg (n=5),給藥第五天近端腎小管變性壞死程度的平均值,高度 4 （ ）,中度3 （ ）,輕度 2 （ ）,輕度1 （ ）,50,100,150,200,300,400,500,泰能,克倍寧,亞胺培南,帕尼培南,腎臟毒性,2019,-,32,1.通過協(xié)同作用大大增強(qiáng)殺菌作用,2.預(yù)防耐藥菌出現(xiàn),克倍寧和可樂必妥聯(lián)合的優(yōu)勢,1.安全性高,2.住院時間縮短,2019,-,33,治療多重耐藥銅綠假單胞菌感染的一線選擇！,