三級(jí)醫(yī)院評(píng)審課件之-手術(shù)相關(guān)制度課件.ppt

2013-10,手術(shù)相關(guān)制度,陳曉軍,2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物制度 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)管理制度,2013-10,3,適應(yīng)癥,討論內(nèi)容,流程,術(shù)前病例討論制度（）,患者病情較重 手術(shù)難度較大（三、四級(jí)手術(shù)） 屬需審批的重大手術(shù) 有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù) 新開展的手術(shù) 疑難手術(shù)及科室認(rèn)為需討論的其它手術(shù),記錄內(nèi)容,注意事項(xiàng),2013-10,4,適應(yīng)癥,討論內(nèi)容,流程,術(shù)前病例討論制度（）,術(shù)前準(zhǔn)備情況 手術(shù)指征、風(fēng)險(xiǎn)、利弊 手術(shù)方案、是否需要分次實(shí)施 麻醉方式 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后注意事項(xiàng) 確定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師及助手,記錄內(nèi)容,注意事項(xiàng),2013-10,5,適應(yīng)癥,討論內(nèi)容,流程,術(shù)前病例討論制度（）,主持 科（副）主任 授權(quán)高級(jí)醫(yī)師 醫(yī)療責(zé)任組組長,參加人員 醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士、麻醉醫(yī)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、醫(yī)技人員,討論 主持人歸納、總結(jié),記錄,記錄內(nèi)容,注意事項(xiàng),2013-10,6,適應(yīng)癥,討論內(nèi)容,流程,術(shù)前病例討論制度（）,討論日期、參加者姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 術(shù)前準(zhǔn)備情況、 手術(shù)指征、方案、可能出現(xiàn)的意外防范措施 具體討論意見及主持人小結(jié)意見 記錄者、主持人的簽名,記錄內(nèi)容,注意事項(xiàng),2013-10,7,適應(yīng)癥,討論內(nèi)容,流程,術(shù)前病例討論制度（）,常規(guī)手術(shù)術(shù)前1-3天內(nèi)完成 急癥手術(shù)隨時(shí)進(jìn)行 參加手術(shù)的醫(yī)師必須參加術(shù)前討論 如手術(shù)關(guān)系到其它學(xué)科,必須請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師一起討論。 重大、新開展手術(shù)，討論后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)、備案。 科室質(zhì)管組、醫(yī)務(wù)處監(jiān)管 未按該制度執(zhí)行引發(fā)的不良后果由科室及責(zé)任人承擔(dān)。,記錄內(nèi)容,注意事項(xiàng),2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物制度 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)管理制度,2013-10,診療、手術(shù)方案,風(fēng)險(xiǎn)益處,費(fèi)用開支,重復(fù),病情,臨床試驗(yàn),知情權(quán),患者知情同意告知制度 二、知情同意告知的基本要求,2013-10,入院須知,各類知情同意書,病程記錄,門診告示,口頭告知,告知方式,患者知情同意告知制度 二、知情同意告知的基本要求,有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員 有 關(guān) 職 能 部 門 人員,2013-10,法定監(jiān)護(hù)人：不滿10周歲的未成年人(無民事行為能力人)或年滿10周歲且 精神正常的未成年人時(shí)（父母，祖父 母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬）,法定監(jiān)護(hù)人：當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神病患者(包括癡呆患者），具體順序?yàn)?配偶，成年子女，父母，其他近親屬。,近親屬代為行使：由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)(患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài))或是因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況,重復(fù),患者本人（完全民事行為能力人）,告知對(duì)象,患者知情同意告知制度 二、知情同意告知的基本要求,2013-10,初步診斷,住院必要性,預(yù)計(jì)住院時(shí)間,患者病情,可能的醫(yī)療費(fèi)用,告知內(nèi)容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容,入院時(shí),病區(qū)位置床位情況,住院的流程,2013-10,診斷依據(jù)及未確診的原因,擬釆取的治療措施、不同措施的不同效果,及時(shí)提供轉(zhuǎn)院、邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診的建議,病情變化、相應(yīng)診治措施及可能發(fā)生的意外,使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前告知,告知內(nèi)容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容,治療中,拒絕檢查及治療、病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知,輸血前、放、化療(第一次)前告知,2013-10,麻醉前、后談話,術(shù)中改變麻醉方式,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話,告知內(nèi)容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容,有創(chuàng)操作,2013-10,替代措施伴隨風(fēng)險(xiǎn)及其性質(zhì)、程度及范圍,可替代醫(yī)療措施的治療效果及有效程度,可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外,有無可替換的醫(yī)療措施,不釆取此替代醫(yī)療措施的理由,告知內(nèi)容,患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容,診療替代,2013-10,主治醫(yī)師及以上職稱人員進(jìn)行,改變的依據(jù)與理由，征得同意，記錄,告知事項(xiàng),患者知情同意告知制度 三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容,改變治 療方案,2013-10,告知醫(yī)學(xué)的局限性以及個(gè)體病情發(fā)展的不可預(yù)知性，不可能是絕對(duì)無誤的,特殊緊急情況，不能對(duì)患者或家屬（代理人）及時(shí)告知，應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的辦法處理,注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行,如實(shí)告知，充分告知、通俗告知，明確告知，尊重民俗、文化。,鼓勵(lì)患方提出疑問，解答溝通,告知方法,患者知情同意告知制度 四、知情同意告知的方法,盡量1名履行知情同意權(quán)，如多名且有分歧，反復(fù)告知，慎重選擇，全體簽字,盡對(duì)于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益，醫(yī)師應(yīng)耐心引導(dǎo)其接受科學(xué)決策。,2013-10,18,一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行,患者知情同意告知制度 四、知情同意告知的方法,特殊診療、用藥、檢查等由科主任或醫(yī)療組長進(jìn)行,危重、疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行,有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)處人員參加,2013-10,19,因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其 近親屬意見時(shí)，可以免除知情同意告知義務(wù)。,患者知情同意告知制度 五、知情同意告知的免除,免除知情同意告知應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長或院長授權(quán)的負(fù)責(zé)人（分管院長或醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員)批準(zhǔn)。,免除的知情同意告知，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后，應(yīng) 向患者或家屬（代理人）補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。,2013-10,患者行使 知情同意權(quán),醫(yī)務(wù)人員 履行告知義務(wù),患者知情同意告知制度 六、知情同意簽字制度,簽署知情同意書,2013-10,（二）診療活動(dòng)中，以下情況均應(yīng)簽署知情同意書： 1.各種介入、手術(shù)及麻醉； 2.輸血(血液制品）治療； 3.有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 4.由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能廣生對(duì)患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療； 5.臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 6.收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重藥品、自費(fèi)藥品等； 7.對(duì)死因有異議需尸檢； 8.患者病情危重； 9.其它需要事后證明已征得患者或家屬（代理人）認(rèn)可的事項(xiàng)。,患者知情同意告知制度 六、知情同意簽字制度,2013-10,（三）知情同意書中條款要完善，意思表達(dá)要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容可包括:項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、替代醫(yī)療方案、風(fēng)險(xiǎn)(可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果)、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。 （四）簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書的簽屬應(yīng)遵循： 1.簽字人的認(rèn)定遵循確定告知對(duì)象的原則； 2.手術(shù)過程中出現(xiàn)方案改變?cè)谥委熢试S的情況下應(yīng)由被委托代理人簽字； 3.存在免除知情同意告知的情況時(shí)，正常工作日期間，由院長授權(quán)分管院長或醫(yī)務(wù)處主任簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長授權(quán)醫(yī)院總值班簽字。,患者知情同意告知制度 六、知情同意簽字制度,2013-10,手術(shù)醫(yī)師先簽 患方再簽,2013-10,充分知 情，拒絕治 療需簽字,患者知情同意告知制度 七、知情不同意的處理,2013-10,（三）對(duì)患者或家屬（代理人）提出的不同意見，醫(yī)師在綜合分析后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng)再次或多次向患者或患者家屬陳述利害關(guān)系，說服他們同意醫(yī)師的意見。如患者仍堅(jiān)持己見，則應(yīng)分別不同情況予以處置： 1.如患者出于降低費(fèi)用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對(duì)療效及患者康復(fù)沒有嚴(yán)重影響，醫(yī)師可考慮接受病方意見，修改原有治療方案； 2.患者出于提高診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補(bǔ)充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)師可接受患者的意見，修改原有方案，形成新的知情同意。,患者知情同意告知制度 七、知情不同意的處理,2013-10,3.患者從他處得知另有其他治療方法，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院或其他手續(xù)。如在轉(zhuǎn)院中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)明確告知或勸阻；勸阻無效時(shí)，應(yīng)要求患者完善自動(dòng)出院申請(qǐng)書等書面手續(xù)。 4.對(duì)患者已明確表示的不同意，如患者的意見可能危及患者的生命，或可能給患者健康帶來不利影響，醫(yī)師應(yīng)向患者或家屬（代理人）再次充分說明；對(duì)于仍堅(jiān)持其意見者，須簽署相關(guān)文書；并在病程記錄中如實(shí)記錄，且需由兩名以上醫(yī)師簽字確認(rèn)。 5.所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。對(duì)拒絕檢查、拒絕手術(shù)、拒絕尸檢等應(yīng)與患者或家屬（代理人）簽署相關(guān)協(xié)議書。,患者知情同意告知制度 七、知情不同意的處理,2013-10,（一）不向他人、媒體公開其病情、隱私、個(gè)人相關(guān)資料及診斷治療中的一切情況。 （二）因各種原因需拍攝患者的照片時(shí)，均需事先征得患者的簽名同意。 （三）新聞媒體部門需了解患者情況時(shí)，必須經(jīng)過醫(yī)院黨委辦公室安排，征得患者或 親屬同意后，由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部予以協(xié)調(diào)，安排相關(guān)人員接受釆訪。任何人不得擅自將患者的情況通報(bào)給新聞部門。,患者知情同意告知制度 八、知情同意與保密要求,2013-10,（四）除規(guī)定可以查閱病案的人員外，其它人員如需查閱或使用病案內(nèi)的資料，首先 必須征得患者或家屬（代理人）的書面簽名同意。 （五）患者對(duì)自己的病情依法享有隱私權(quán)。如果患者提出的保密內(nèi)容有違國家法律規(guī) 定，或者對(duì)患者健康恢復(fù)不利、或有違他人健康，則應(yīng)向患者說明保密的不利影響，按國家有關(guān)法律、法規(guī)處理，如傳染病患者應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部傳染病上報(bào)的有關(guān)制度實(shí)行。,患者知情同意告知制度 八、知情同意與保密要求,2013-10,九、科室質(zhì)量與安全管理小組、醫(yī)務(wù)處、門診部等對(duì)本制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管，監(jiān)管情況納入科室和個(gè)人考核，由此引發(fā)的不良后果由科室及責(zé)任人承擔(dān)。,患者知情同意告知制度,2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物制度 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)管理制度,2013-10,重大手術(shù)報(bào)告審批制度,一重大手術(shù)是指醫(yī)院已開展，但因客觀或主觀原因，對(duì)患者生命或重要器官有直接傷害的、預(yù)后不良的，和手術(shù)者、被手術(shù)者情況特殊的手術(shù)。我院界定的重大手術(shù)包括: (一)手術(shù)分級(jí)管理制度中規(guī)定的四級(jí)手術(shù)中難度特別大，涉及多學(xué)科手術(shù)，過程尤其復(fù)雜的; (二)預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。 （三）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的手術(shù)。 （四）被手術(shù)者系特殊保護(hù)對(duì)象，如高級(jí)干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 （五）各種原因可能導(dǎo)致毀容或永久性傷殘的手術(shù)。 （六）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛的再次手術(shù)。 （七）邀請(qǐng)國內(nèi)外著名專家來院參加的手術(shù)。 （八）被手術(shù)者系自殺或他殺等涉及法律問題的患者的手術(shù)。,2013-10,重大手術(shù)報(bào)告審批制度,二報(bào)告審批程序及要求,科主任主持 術(shù)前討論,明確手術(shù)方案,手術(shù)者與患方 術(shù)前談話,患方理解、接受 手術(shù)、必須雙簽字,交代治療方案、 替代方案、 手術(shù)必要性及風(fēng)險(xiǎn),主管醫(yī)師填寫 重大手術(shù)申請(qǐng)表,手術(shù)前兩天 上報(bào)醫(yī)務(wù)處審閱,實(shí)施手術(shù),2013-10,重大手術(shù)報(bào)告審批制度,三手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理小組、麻醉手術(shù)科、醫(yī)務(wù)處據(jù)各自職責(zé)對(duì)本制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)管。對(duì)未進(jìn)行手術(shù)報(bào)告審批的重大手術(shù)，麻醉手術(shù)科應(yīng)進(jìn)行勸告，并通知醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處定期總結(jié)、反饋，對(duì)違反本規(guī)定者，全院通報(bào)批評(píng)，并科主任考核掛鉤。,2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物制度 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)管理制度,2013-10,急癥手術(shù)管理制度,一、急癥手術(shù)主要是指： （一）急診科收治的急危重癥患者需緊急施行的手術(shù)。 （二）住院患者因病情變化可能在短時(shí)間內(nèi)危及生命，需立即施行的手術(shù)。 （三）急癥介入治療按照急癥手術(shù)進(jìn)行管理。,2013-10,急癥手術(shù)管理制度 二、急診患者的急癥手術(shù),（一）急診科醫(yī)師評(píng)估患者病情危重需要緊急施行搶救手術(shù)，立即通知相關(guān)專業(yè)科室會(huì)診。 （二）在?？漆t(yī)師到達(dá)急診室之前由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)搶救患者，?？漆t(yī)師到達(dá)會(huì)診，與急診科醫(yī)師交接，共同救治患者，待患者一般情況允許后，由?？漆t(yī)師開具入院證明，安排相關(guān)醫(yī)護(hù)人員護(hù)送患者至手術(shù)室。 （三）盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備，包括完善必要的輔助檢查，完成藥物過敏試驗(yàn)、血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)等工作，并留取血樣備查。,2013-10,急癥手術(shù)管理制度 二、急診患者的急癥手術(shù),（四）?？漆t(yī)師填寫發(fā)送手術(shù)申請(qǐng)單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。 （五）完成知情同意告知，患者(家屬)簽署手術(shù)知情同意書、麻醉同意書等。 （六）緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時(shí)，為搶救患者生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處或科室主任簽字，積極救治，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。,2013-10,急癥手術(shù)管理制度,三、住院患者的急癥手術(shù) （一）住院患者在急癥手術(shù)前，完成必需的輔助檢查、輸血前準(zhǔn)備等工作，必要時(shí)留取血樣備查。 （二）按照手術(shù)分級(jí)管理辦法的有關(guān)要求明確手術(shù)權(quán)限，制定手術(shù)方案。 （三）填寫發(fā)送手術(shù)申請(qǐng)單，電話通知手術(shù)室做好術(shù)前準(zhǔn)備，通知麻醉值班醫(yī)師。 （四）完成知情同意告知，患者(家屬)簽署手術(shù)知情同意書、麻醉同意書等。 （五）嚴(yán)格按照手術(shù)安全核查制度、圍手術(shù)期管理制度等有關(guān)制度進(jìn)行急癥手術(shù)管理。,2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物制度 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)管理制度,2013-10,圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理制度,一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則參照我院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則執(zhí)行。 二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用流程：術(shù)前0.5-2h給藥,由手術(shù)醫(yī)師開具醫(yī)囑，手術(shù)室巡回護(hù)士負(fù)責(zé)核對(duì)實(shí)施并記錄用藥時(shí)間。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml術(shù)中需加用抗菌藥物時(shí)，由麻醉醫(yī)師提醒手術(shù)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由手術(shù)室巡回護(hù)士執(zhí)行并記錄。,2013-10,圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理制度,三、科主任組織對(duì)本科室在院病人抗菌藥物使用情況進(jìn)行自查，科室根據(jù)自查情況結(jié)合醫(yī)務(wù)處抗菌藥物檢查意見制定改進(jìn)措施，并有記錄。 四、重點(diǎn)對(duì)i類切口手術(shù)為主的外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度。 五、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。,2013-10,圍手術(shù)期抗菌藥物使用管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物流程圖,2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物制度 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制 非計(jì)劃再次手術(shù)上報(bào)管理制度,2013-10,將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育,2013-10,主目錄 術(shù)前病例討論制度 患者知情同意告知制度 重大手術(shù)報(bào)告審批制度 急癥手術(shù)管理制度 圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物