創(chuàng)傷病人的麻醉1.ppt

創(chuàng)傷病人的麻醉,1、立即死亡：50%死于創(chuàng)傷后1小時內(nèi)，主要為心臟大血管撕裂或腦損傷，這類病人幾乎來不及獲得搶救。 2、早期死亡：30%死于創(chuàng)傷后幾小時。主要為氣道損傷、肝脾破裂、顱內(nèi)出血、血氣胸或其他引起嚴重出血的損傷，這類病人若進行及時、正確、有效處理將有部分可免于死亡。 3、后期死亡：20%死于創(chuàng)傷后幾天至幾星期。主要因感染或多器官功能衰竭致死。,創(chuàng)傷病人特點,1、病情緊急：嚴重創(chuàng)傷病人必須爭分奪秒地組織搶救。如在抗休克的同時緊急手術(shù)；有嚴重呼吸道梗阻者，應(yīng)采取緊急氣管插管/氣管切開解除呼吸道梗阻。 2、病情嚴重：創(chuàng)傷性休克的死亡率高達50%；而重度失血性休克往往來不及搶救即死亡。,創(chuàng)傷病人特點,3、病情復(fù)雜：嚴重創(chuàng)傷多為復(fù)合傷。復(fù)合傷增加了病情復(fù)雜性，死亡率相應(yīng)增加。 4、飽胃：創(chuàng)傷病人多非空腹，疼痛、休克、恐懼等因素使胃排空時間延長，因此對急癥病人應(yīng)一律視為飽胃病例，注意防止嘔吐、誤吸。,創(chuàng)傷病人麻醉的內(nèi)容,1、麻醉前搶救 2、術(shù)中麻醉處理 3、pacu 4、icu,術(shù)前病情評估,臨床上嚴重的創(chuàng)傷與休克常伴隨而行，麻醉手術(shù)前應(yīng)對創(chuàng)傷程度做全面的評估，并根據(jù)評估的結(jié)果及時進行術(shù)前處理，提高病人對麻醉手術(shù)的耐受性，降低麻醉與手術(shù)的風(fēng)險。,1、全身情況評估：,了解傷使，檢查傷情，注意受傷部位，尤其是有無潛在的致死性損傷，如心、肺、腦及大血管的創(chuàng)傷。用創(chuàng)傷評分法判斷創(chuàng)傷程度：總分為16分，評分越低說明創(chuàng)傷越嚴重，麻醉危險性越大。圍術(shù)期各時段創(chuàng)傷評分可反映病情變化，創(chuàng)傷評分分值越低死亡率越高，術(shù)畢創(chuàng)傷評分8分者應(yīng)送icu。,2、意識水平評估：,休克多無意識水平障礙，僅表現(xiàn)為表情淡漠反應(yīng)遲緩。意識障礙常為顱腦損傷所致。目前最常用的評估方法是glasgow昏迷評分法。評分在7分以下可定為昏迷。評估意識水平時，還應(yīng)注意其他因素的影響，如有無酗酒及使用鎮(zhèn)定藥，有無嚴重休克和低血壓存在，因為腦供血不足時也可有意識障礙。,3、失血量評估：,通過血流動力學(xué)監(jiān)測，可了解創(chuàng)傷病人有效血容量及心功能。但精確判斷失血量較困難，尤其是非開放性創(chuàng)傷，如肝脾破裂、血管損傷、骨盆骨折等。失血量除通過血液常規(guī)檢查血細胞比容與血紅蛋白含量進行精確估計外，還可通過心律、血壓、尿量與神志等臨床表現(xiàn)進行評估。,創(chuàng)傷評分(ts)摘自美國創(chuàng)傷學(xué)會,glasgow昏迷評分法,失血量評估,麻醉前急救,1、氣道控制 創(chuàng)傷病人麻醉手術(shù)前首先要確保呼吸道通暢： 1）清除頜面和口腔污物，托起下頜，或放置咽喉痛氣道，行面罩供氧。 2）呼吸困難、缺氧狀況不能改善者，立即行氣管插管。 3）插管困難或一時無法實施的緊急情況，行氣管切開。 4）有血氣胸者，必須先行胸腔閉式引流術(shù)后，再行氣管內(nèi)插管。,2、循環(huán)處理,建立快速靜脈輸液通道，嚴重創(chuàng)傷病人行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測cvp以指導(dǎo)輸液。 1）充分液體復(fù)蘇或即刻液體復(fù)蘇，此為液體復(fù)蘇的傳統(tǒng)觀念和臨床措施，即：迅速補充血容量，以盡早、盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量為原則，以保證臟器和組織的灌注，組織休克的進一步發(fā)展。,實施過程中須注意以下幾點：,1、早期休克：可暫不輸血，只需給予晶體液（乳酸鈉林格液）12l。 2、血漿代用品：失血量達10%20%時，可補充明膠類或羥乙基淀粉液來擴容，擴容中需監(jiān)測hct和凝血功能。 3、全血與成分血液：hct0.25時，應(yīng)輸紅細胞或全血。及時補充全血或成分血是搶救成功的關(guān)鍵之一。血液的補充，可有效恢復(fù)其攜氧能力以及凝血功能，從而避免進一步的血液丟失，提高病人對麻醉和手術(shù)的耐受性。 4、血管活性藥應(yīng)用：經(jīng)輸液輸血擴容后，血壓仍低者，酌情給予血管活性藥提升血壓。,2）限制性液體復(fù)蘇或延遲液體復(fù)蘇新概念：,動物實驗及臨床研究表明：活動性出血的創(chuàng)傷休克病人，止血前輸液或輸血以恢復(fù)血壓至正常值會使失血量和死亡率增加【早期（即刻）液體復(fù)蘇】，而限制性液體復(fù)蘇（低血壓復(fù)蘇），可減輕酸中毒，提高存活率。,bickell對598例貫通傷病人，按即刻液體復(fù)蘇組和延遲液體復(fù)蘇組進行治療，結(jié)果：延遲液體復(fù)蘇組病人中70%存活出院，而即刻液體復(fù)蘇組有62%病人存活出院，延遲液體復(fù)蘇組病人的死亡率低于即刻液體復(fù)蘇組，住院時間也縮短，因此認為：對于有活動性出血的急性創(chuàng)傷性休克病人，止血前限止液體復(fù)蘇可改善預(yù)后。 這是對長期以來延用的觀念和臨床措施提出的挑戰(zhàn)。,活動性出血控制前限制性液體復(fù)蘇的理論依據(jù)：,1、出血量與主動脈根部和開放血管口壓力差明顯相關(guān)； 2、在血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞沖掉，使已停止的出血重新開始； 3、隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，使血管擴張； 4、輸入的液體降低了血液的粘稠度，增加出血量。,緊急手術(shù)時機（生命綠色通道）,嚴重創(chuàng)傷者出血速度30150ml/min持續(xù)30min即有生命危險，150ml/min者，在20min內(nèi)就可喪失總血容量50%以上，病人可死亡。即使出血速度30ml/min但持續(xù)1小時以上者，也可危及生命。因此，在活動性大量出血的危急情況下，只有及時手術(shù)止血才能挽救病人生命，此時應(yīng)直接送手術(shù)室，爭分奪秒地組織搶救，在抗休克的同時緊急手術(shù)。,麻醉選擇,對危重創(chuàng)傷病人的麻醉選擇，取決于： 1、病人當(dāng)時全身狀況 2、創(chuàng)傷部位、范圍和程度 3、擬施手術(shù)的方式 4、麻醉藥和麻醉方法對當(dāng)時病情的適應(yīng)與禁忌，例如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁用于休克低血容量病人，氯胺酮不用于顱腦外傷等 5、麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和理論知識水平。,麻醉選擇,局部麻醉：適用于體表小的創(chuàng)傷，對大的創(chuàng)傷很少單獨使用。 臂叢阻滯：適用于上臂中下1/3以下?lián)p傷的手術(shù)。 椎管內(nèi)麻醉： 1）休克患者忌使用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。 2）硬膜外阻滯適用于下肢手術(shù)，但要注意用藥量及阻滯平面。 3）除椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥外，有下列情況之一，原則上也要避免選擇椎管內(nèi)麻醉：循環(huán)不穩(wěn)定、意識障礙、呼吸困難、凝血功能異常、估計術(shù)中失血量大、多發(fā)性創(chuàng)傷/復(fù)合傷。 全身麻醉：嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷及休克的患者應(yīng)選擇氣管內(nèi)麻醉。,全麻誘導(dǎo),誘導(dǎo)前注意兩點： 1）創(chuàng)傷病人幾乎無例外地存在“飽胃”，誘導(dǎo)時嚴防嘔吐、誤吸、窒息意外，應(yīng)常規(guī)備吸引器。 2）靜脈誘導(dǎo)后容易出現(xiàn)血壓進一步驟降，并誘發(fā)心跳驟停。 因此，對低血容量、低心排血量、組織灌注不足的休克病人，在使用靜脈麻醉藥時，必須考慮是否存在相對或絕對禁忌。,1、病情雖重而神志反應(yīng)仍然存在病人，可酌情采用下列方法之一： 1）僅在供氧和肌松下完成插管； 2）僅在靜注芬太尼、琥珀膽堿/羅庫溴銨下完成插管； 3）插管后待血壓穩(wěn)定時再追加咪唑安定以促進入睡和記憶消失； 2、反應(yīng)極遲鈍或意識消失的垂危病人，氣管內(nèi)插管不需要使用任何麻醉藥，或在少量表麻下完成插管。,3、對頸椎外傷病人施行氣管插管，應(yīng)盡量減少頸部移動，以防脊髓進一步受損，必要時可用纖支鏡輔助插管。 4、對聲門或口咽部復(fù)雜外傷病人，不能采用靜脈快速誘導(dǎo)插管，可采用慢誘導(dǎo)氣管插管，或直接做氣管切開術(shù)。,麻醉維持,嚴重創(chuàng)傷休克病人應(yīng)以淺全麻肌松為原則，采用氣管插管+靜吸復(fù)合麻醉。 可用小劑量吸入麻醉藥+芬太尼+肌松藥維持。吸入麻醉藥既可睡眠鎮(zhèn)靜，也有鎮(zhèn)痛與肌肉松弛作用。吸入麻醉藥常用安氟醚與異氟醚。地氟醚和七氟醚對心血管系統(tǒng)的干擾少、起效快，更適用于創(chuàng)傷休克病人。芬太尼則具有良好的鎮(zhèn)痛效果。肌松藥選擇非去極化肌松藥，如維庫溴銨對心血管影響甚微。,麻醉監(jiān)測,創(chuàng)傷病人術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征，觀察病情變化。隨著目前臨床麻醉監(jiān)測技術(shù)的不斷提高，對改善危重創(chuàng)傷病人的治療效果產(chǎn)生了重大影響。麻醉中常用監(jiān)測項目如下：,1、無創(chuàng)監(jiān)測：,包括心電圖（ecg)、無創(chuàng)血壓(nibp)、脈搏氧飽和度（spo2）、呼氣末二氧化碳分壓(petco2)、體溫等。其中前三項為最基本、也是必備的監(jiān)測。連續(xù)觀察ecg可了解心律、心率、心肌傳導(dǎo)功能及有無心肌缺血等，嚴重創(chuàng)傷或擠壓傷可因高血鉀而使ecg出現(xiàn)高尖t波。因嚴重創(chuàng)傷或失血出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，可有心動過速、低血壓、spo2曲線振幅降低和petco2曲線降低。靜脈輸注大量溫度很低的液體，尤其快速輸注冷藏庫存血，往往使體溫下降，導(dǎo)致外周血管收縮、心律失常甚至心搏驟停，故應(yīng)監(jiān)測體溫。,2、有創(chuàng)監(jiān)測：,包括直接動脈內(nèi)側(cè)壓(ibp)、中心靜脈壓(cvp)、肺動脈壓（pap）、肺毛細血管契壓(pawp)、及心排血量(co)、心臟指數(shù)(ci)等。ibp不僅可實時、連續(xù)、準確地監(jiān)測動脈壓，還可通過收縮壓變異性（spv,正常值5mmhg）評估血容量，指導(dǎo)輸液和給予血管活性藥，還有助于反復(fù)采取動脈血樣進行血氣分析和其他化驗檢查。監(jiān)測cvp有利于判斷血容量，指導(dǎo)輸液。因cvp僅反映右心室功能，當(dāng)左心室出現(xiàn)功能不全時，可插入漂浮導(dǎo)管監(jiān)測pap、pawp、co、ci等。 無創(chuàng)連續(xù)心排血量(ncco)操作簡便易行，可代替有創(chuàng)co用于嚴重創(chuàng)傷的早期監(jiān)測。,3、血氣分析、電解質(zhì)、血細胞比容：,低血容量時測pao2、paco2和ph值是非常有價值的。在大量失血時，由于通氣/灌注比值失調(diào)和無氧代謝，常造成動脈缺氧和代謝性酸中毒，故應(yīng)監(jiān)測血氣分析。輸血和輸液可致血電解質(zhì)如鈉、鉀、鈣等失調(diào)，測定血電解質(zhì)含量有利于指導(dǎo)進一步治療。測定血細胞比容有助于了解血液稀釋程度，指導(dǎo)輸血。,4、尿量監(jiān)測：,尿量的測定對于補液和了解心、腎功能有指導(dǎo)意義，維持尿量0.51ml/kg/h較為滿意。如果尿量0.5ml/kg/h，提示腎臟低灌注，有發(fā)生急性腎衰的可能。,5、凝血功能監(jiān)測：,嚴重創(chuàng)傷后的組織碎片進入血流，可激活內(nèi)外凝血途徑導(dǎo)致dic。大量失血可導(dǎo)致血小板、纖維蛋白原等含量減少，故大量失血和輸血后應(yīng)檢查血小板計數(shù)、纖維蛋白原濃度、凝血酶原時間等。血栓彈力圖(teg)可在手術(shù)室中快速檢查凝血功能狀況，對于判斷機體的凝血、纖溶狀態(tài)并進行針對性的治療有重要的臨床指導(dǎo)意義。,創(chuàng)傷病人復(fù)蘇的終點,1、傳統(tǒng)的復(fù)蘇終點：是依據(jù)血壓、心率和尿排量恢復(fù)正常作為判定復(fù)蘇終點的標(biāo)準，標(biāo)準恢復(fù)正常后復(fù)蘇即告終。 存在問題： 1）大多數(shù)創(chuàng)傷病人實際上僅處于代償性休克期，一般經(jīng)過輸血等措施容易使血壓、心率、尿量恢復(fù)正常，但此時組織灌溉不足則依然存在。,2）失代償性休克經(jīng)糾正后，代償性休克、組織灌溉不足仍然存在，表現(xiàn)為乳酸升高和混合靜脈血氧飽和度降低。因此，對創(chuàng)傷病人應(yīng)用傳統(tǒng)的復(fù)蘇標(biāo)準去決定繼續(xù)或停止復(fù)蘇，大多數(shù)病人實際上仍處于代償性休克狀態(tài)，組織器官灌溉不足，血流和組織氧合分布不均，內(nèi)臟血管床收縮、血流減少，而心、腦氧需仍然很高。應(yīng)用傳統(tǒng)的復(fù)蘇終點概念，是多器官功能不全綜合征死亡的原因。,2、復(fù)蘇終點新概念：,創(chuàng)傷復(fù)蘇終點是：氧債已經(jīng)補償，組織酸中毒已消除，有氧代謝已恢復(fù)， shoemaker提出： 以氧供(do2)600ml/min.m2， 氧耗(vo2)170ml/min.m2， 作為嚴重創(chuàng)傷失血性休克病人的復(fù)蘇標(biāo)準，達到該標(biāo)準的存活率為96%，未達到者存活率僅為67%，并發(fā)現(xiàn)輸液后do2和vo2增加的病人存活率更高，vo2保持低者較vo2增加預(yù)后更加不良。,do2：代表循環(huán)給外周組織的氧運輸率，反映總的循環(huán)功能。 vo2：反映組織總代謝情況，代表在當(dāng)時組織的氧量（不一定代表當(dāng)時組織需要的氧量）。 正常值：110155ml/min.m2,1）糾正氧債被認為是急性創(chuàng)傷休克復(fù)蘇的終點之一,biehor選擇的標(biāo)準是： ci4.5l/min.m2 do2600ml/min.m2 vo2170ml/min.m2,2）乳酸,血清乳酸水平時組織do2和vo2失衡的間接反應(yīng)，反映其低灌注和休克的嚴重程度。以乳酸2mmol/l為標(biāo)準，abrameon分析76例急性創(chuàng)傷性休克病人，其乳酸含量在24小時內(nèi)恢復(fù)正常者100%存活。2448小時恢復(fù)正常者恢復(fù)正常者78%存活。48小時候恢復(fù)正常者只有14%存活。休克病人