2011年（2）ppt課件

1,第五章,肺 結(jié) 核,2,本章重點(diǎn),1、結(jié)核病的診斷 2、結(jié)核病的化療方案 3、結(jié)核病的預(yù)防,3,概 述,結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病?？汕旨叭沓例X、毛發(fā)和指甲以外的所有臟器。當(dāng)結(jié)核分枝桿菌侵及肺部時(shí)就形成肺結(jié)核。 資料顯示，結(jié)核病80%是肺結(jié)核。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當(dāng)?shù)挚沽档突蚣?xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，才可能引起臨床發(fā)病。,4,一、概況 1985年來(lái)，全球結(jié)核病疫情呈逐漸上升趨 勢(shì)，再次成為世界嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。 1993年世界衛(wèi)生組織宣布: 全世界已處于結(jié)核病緊 急狀態(tài)！,5,全世界1/3人被結(jié)核感染 (20億） 每分鐘有15人死于結(jié)核病 80病例分布在發(fā)展中國(guó)家 我國(guó)的結(jié)核病疫情高居全球第二 我國(guó)是全世界結(jié)核病高負(fù)擔(dān)的22 個(gè)國(guó)家之一 多菌耐藥的結(jié)核菌感染率增加,6,HIV 感染和艾滋病破壞了機(jī)體的 免疫系統(tǒng)，加劇了結(jié)核的發(fā)病，1/3HIV病人死于結(jié)核 細(xì)菌學(xué)涂片率低 2/3TB病人菌陰性 常存在漏診及過(guò)診,7,我國(guó)情況 高患病者 523/10萬(wàn) (593萬(wàn)年) 高耐藥者 初治耐藥 28.1 繼發(fā)耐藥 41 高死亡者 21/10萬(wàn) (25萬(wàn)年) 帶菌者 134/10萬(wàn)人,8,流行病學(xué),我國(guó)當(dāng)前結(jié)核病疫情特點(diǎn)： 高感染率：全國(guó)約5.5億曾受到結(jié)核菌感染； 高肺結(jié)核患病率 高耐藥率 死亡人數(shù)多:約13萬(wàn)人/年 遞降率低 中青年患病多：約占全部涂陽(yáng)患者的61.6% 地區(qū)患病率差異大：西部高 實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低,9,我國(guó)結(jié)核病的流行狀況,2001-2010年，我國(guó)肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病人數(shù)始終位居全國(guó)甲乙類傳染病報(bào)告發(fā)病數(shù)的前列。根據(jù)2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，估算我國(guó)全人群活動(dòng)性肺結(jié)核患病率為392/10萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患病率為100/10萬(wàn)，也就是說(shuō)我國(guó)平均每10萬(wàn)人口中約有400名活動(dòng)性肺結(jié)核患者，其中有四分之一具有傳染性。據(jù)此估算2010年我國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者總數(shù)為523萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核患者總數(shù)為134萬(wàn)。根據(jù)2007-2008年開(kāi)展的全國(guó)結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果，估算我國(guó)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核病患者數(shù)約為12萬(wàn)。,10,11,結(jié)核分枝桿菌,生物學(xué)特性： 多形性 抗酸性 生長(zhǎng)緩慢：培養(yǎng)時(shí)間一般為2-8周 抵抗力強(qiáng)：對(duì)干燥、冷、酸、堿等抵抗力強(qiáng)。最簡(jiǎn)便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙。 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜：主要是類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和多糖類。,12,結(jié)核病在人群中的傳播,一、傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者。 二、傳播途徑：飛沫傳播 三、易感人群：嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等。 四、影響傳染性的因素 五、化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響,13,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,1、原發(fā)感染（原發(fā)綜合征或原發(fā)結(jié)核） 結(jié)核菌侵入人體，在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外繁殖，引起肺部炎癥原發(fā)病灶。 2、結(jié)核病免疫和遲發(fā)變態(tài)反應(yīng) 3、繼發(fā)性肺結(jié)核,14,病 理 學(xué),（一）基本病理變化 1、滲出為主的病變 2、增生為主的病變 3、變質(zhì)為主的病變（干酪樣壞死）,結(jié)核菌,在巨噬細(xì)胞內(nèi)不斷繁殖,巨噬細(xì)胞溶解破碎壞死,釋放出蛋白溶解酶,溶解組織,干酪樣壞死,15,（二）結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 1、以滲出為主的病灶可吸收消散，不留纖維瘢痕。 2、以增生為主的病變形成條索狀疤痕。 3、干酪樣壞死的病變可形成空洞、鈣化、條索狀疤痕或繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張。,16,（三）結(jié)核病灶的播散與惡化 1、結(jié)核菌播散的途徑 結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞攜帶至肺門淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)結(jié)核。 經(jīng)血循環(huán)播散至全身，引起全身粟粒型結(jié)核。 肺內(nèi)結(jié)核菌可沿支氣管播散，在肺的其他部位形成新的結(jié)核病灶。 吞入大量含結(jié)核菌的痰進(jìn)入胃腸道，引起腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。 肺結(jié)核可直接擴(kuò)展至胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。,17,2、惡化 結(jié)核菌侵入的數(shù)量多、毒力強(qiáng)、人體免疫力低、病情易于惡化。,18,臨床表現(xiàn),(一)癥狀 1、全身癥狀：午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、月經(jīng)不調(diào)等 2、呼吸系統(tǒng)： 咳嗽咳痰：通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液膿性。 咯血：約1/3患者有不同程度咯血； 胸痛 呼吸困難,19,（二）體征（多樣性） 1、與肺炎相似的體征 2、胸腔積液的體征,20,肺結(jié)核診斷,一、診斷方法 （一）病史和癥狀體征 1、癥狀體征情況 2、診斷治療經(jīng)過(guò) 3、肺結(jié)核接觸史,21,（二）影像學(xué)診斷：是診斷肺結(jié)核的重要方法 肺結(jié)核胸部線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)： . 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段； . 病變可局限也可多肺段侵犯； . 線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出/增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化； .易合并空洞； . 可伴有支氣管播散灶； . 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連； . 呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征； . 病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較小）。,22,（三）痰結(jié)核菌檢查（金標(biāo)準(zhǔn)） 痰涂片檢查;痰培養(yǎng);藥敏實(shí)驗(yàn) 取痰方法： 病人自己咳痰 霧化吸入誘導(dǎo)咳痰 環(huán)甲膜穿刺取痰 纖維支氣管鏡刷檢或支氣管肺泡灌洗取痰。,23,（四）纖支鏡檢查 作用： 1、了解氣管、支氣管內(nèi)結(jié)核病情況，管口病變； 2、獲取病原學(xué)標(biāo)本。,24,（五）結(jié)核菌素（簡(jiǎn)稱結(jié)素）試驗(yàn)是診斷結(jié)核感染的重要參考指標(biāo)。 結(jié)素的純蛋白衍化物（PPD ）由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精制而成，為純結(jié)素。在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)注射，經(jīng)48-72 小時(shí)測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑。 如小于5mm為陰性，5-9mm 為弱陽(yáng)性，10-19mm為陽(yáng)性反應(yīng)，20mm以上或局部出現(xiàn)水泡與壞死者為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。,25,二、肺結(jié)核的診斷程序,1、可疑癥狀患者的篩選 2、是否肺結(jié)核 3、有無(wú)活動(dòng)性 4、是否排菌,26,肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)與診斷要點(diǎn),（一）結(jié)核病分類和診斷要點(diǎn) 1、原發(fā)型肺結(jié)核 （1）感染途徑：經(jīng)呼吸道吸入肺。 （2）好發(fā)于兒童 （3）臨床表現(xiàn)：輕，類似感冒 （4）X線：呈“亞鈴”狀。,27,原發(fā)綜合征的X線表現(xiàn),肺內(nèi)原發(fā)灶：中下肺野靠近胸膜處大小不等邊緣模糊的滲出影 結(jié)核性淋巴管炎：自原發(fā)灶指向肺門的淋巴管炎表現(xiàn)為數(shù)條條索狀致密影 淋巴結(jié)炎：肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大 淋巴管炎臨床不易見(jiàn)到,28,29,30,31,32,33,34,2、血行播散型肺結(jié)核 （1）傳播途徑：血液 （2）好發(fā)于年輕人 （3）臨床表現(xiàn)：全身中毒癥狀明顯 （4）X線：急性粟粒型肺結(jié)核特點(diǎn) 粟粒點(diǎn)大小及密度大小相等，呈對(duì)稱性分布；亞急性粟粒型肺結(jié)核血行播散灶常大小不均、新舊不等，在雙肺上中部呈對(duì)稱性分布。,35,血行播散型肺結(jié)核,分型： 急性粟粒型肺結(jié)核 亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核形成的病理基礎(chǔ) 結(jié)核菌一次大量或短時(shí)間內(nèi)多次進(jìn)入血液 臨床表現(xiàn)： 寒戰(zhàn)、高熱等結(jié)核中毒癥狀,36,急性粟粒型肺結(jié)核,37,38,39,40,亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核,41,42,3、繼發(fā)型肺結(jié)核 （1）浸潤(rùn)型肺結(jié)核 傳播途徑： A.原發(fā)型肺結(jié)核復(fù)發(fā)； B.經(jīng)呼吸道傳染。 典型臨床表現(xiàn)：低熱、乏力、消瘦、咳嗽、咯血 X線：片狀、絮狀陰影，邊緣模糊，與細(xì)菌性肺炎相似。,43,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,是繼發(fā)性肺結(jié)核中最常見(jiàn)的類型 病源： 內(nèi)源性(多見(jiàn))：原結(jié)核灶重新活動(dòng) 外源性(少見(jiàn))：原結(jié)核灶痊愈，機(jī)體又一次感染 結(jié)核菌 臨床表現(xiàn)：輕重不一 病變部位：兩側(cè)肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段,44,空洞性肺結(jié)核,45,46,47,48,結(jié) 核 球,49,50,結(jié)核球,51,52,53,54,干酪樣肺炎,55,56,（5）慢性纖維空洞型肺結(jié)核 可由浸潤(rùn)型肺結(jié)核 發(fā)展而來(lái)，可由失治、誤治發(fā)展而來(lái) 臨床表現(xiàn)：A. 同浸潤(rùn)型肺結(jié)核 B. 有結(jié)核性支擴(kuò)時(shí)可引起大咯血或空洞侵及大血管時(shí)亦可引起大咯血 X線 顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側(cè)。鄰近或?qū)?cè)肺組織常有代償性肺氣腫，常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進(jìn)一步導(dǎo)致肺葉或全肺收縮（“毀損肺”）,57,4、結(jié)核性胸膜炎 臨床多見(jiàn)，好發(fā)于年輕人。 表現(xiàn)為胸膜腔的積液，多為單側(cè)。也有雙側(cè)，還有心包、腹腔等多漿膜腔積液同時(shí)出現(xiàn)的。,58,5、肺外結(jié)核 一般按臟器命名：肝結(jié)核、腎結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等等。,59,6、菌陰肺結(jié)核,肺結(jié)核病人有70%的病人痰結(jié)核菌檢查陰性。痰涂片3次，痰培養(yǎng)1次均為陰性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾??；PPD（5TU）強(qiáng)陽(yáng)性，血清結(jié)核抗體陽(yáng)性；肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；BAL液中檢出抗酸桿菌；支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。,60,結(jié)核病分型（1999年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分型，現(xiàn)報(bào)卡的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)）,1、原發(fā)型肺結(jié)核 2、血行播散型肺結(jié)核 3、繼發(fā)型肺結(jié)核 包括浸潤(rùn)性、纖維空洞及干酪性肺炎 4、結(jié)核性胸膜炎 5、其它肺外結(jié)核 如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等,61,肺結(jié)核記錄方式： 按分類、病變部位、范圍、痰菌情況、化療史程序書(shū)寫。如： 繼發(fā)性肺結(jié)核右上中下左上中涂（+），初治（復(fù)治）,62,痰結(jié)核菌檢查 痰菌陽(yáng)性或陰性，分別以（）或（一）表示，以“涂”、“集”或“培”分別代表涂片、集菌或培養(yǎng)法?；颊邿o(wú)痰或未查痰者，注明“無(wú)痰”或未查。,63,初治： 尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者； 正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者； 不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。 復(fù)治： 初治失敗的患者； 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽(yáng)者； 不規(guī)則化療超過(guò)一個(gè)月者； 慢性排菌患者。,64,肺結(jié)核的記錄方式,（1）結(jié)核病分類 （2）病變部位 （3）范圍 （4）痰菌情況 （5）化療史,65,繼發(fā)性肺結(jié)核 右上 涂陽(yáng) 初治 原發(fā)性肺結(jié)核 右上 涂陰 復(fù)治,66,鑒別診斷,（一）肺癌 主要為肺結(jié)核球與轉(zhuǎn)移性肺癌的鑒別 （二）肺炎 浸潤(rùn)性肺結(jié)核與肺炎球菌肺炎的鑒別 （三）肺膿腫 （四）支氣管擴(kuò)張 （五）慢性支氣管炎 （六）其它發(fā)熱性疾病,67,治療（一）,抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療） 一、化療原則：早 期 規(guī) 律 全 程 適 量 聯(lián) 合 告訴病人：服藥期間一定要戒酒！,68,早期：組織未破壞、血運(yùn)障礙小、包膜 未形成, TB菌代謝旺盛 規(guī)律：避免結(jié)核菌耐藥性的產(chǎn)生 全程：提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)率 適量：避免藥物濃度過(guò)低達(dá)不到治療效，易產(chǎn)生耐藥， 同時(shí)也要防止藥物濃度過(guò)高引起的毒副作用 聯(lián)合：預(yù)防耐藥，提高療效,69,抗結(jié)核藥物的作用方式 殺菌藥物 異煙肼：在治療的頭幾天即可殺死90的細(xì)菌，它對(duì)代謝活躍、持續(xù)生長(zhǎng)的細(xì)菌最為有效。 利福平：可殺死異煙肼不能殺死的半休眠菌。 吡嗪酰胺：可殺死細(xì)胞內(nèi)（如巨噬細(xì)胞內(nèi)）酸性環(huán)境中的細(xì)菌。,70,滅菌作用 滅菌作用就是殺死所有的細(xì)菌，而耐藥菌 株是最難被殺死的。 殺死所有細(xì)菌的目的在于預(yù)防復(fù)發(fā)。 利福平吡嗪酰胺，使短程化療成為可能,71,基本抗結(jié)核藥物的作用方式、效力,基本抗結(jié)核 推薦劑量（mg/kg） 藥物（縮寫） 作用模式 效力 每天 每周3次 每周2次 異煙肼（H） 殺菌 高 5 10 15 利福平（R） 殺菌 高 10 10 10 吡嗪酰胺（Z） 殺菌 低 25 35 50 鏈霉素（S） 殺菌 低 15 15 15 乙胺丁醇（E） 抑菌 低 15 （30） （45） 氨硫脲（T） 抑菌 低 3 尚不采用 尚不采用,72,三、抗結(jié)核藥 1、異煙肼（H ） 特點(diǎn)：殺菌力強(qiáng)、口服吸收好、不良反應(yīng)少、價(jià)廉，通過(guò)血腦屏障。 作用機(jī)理：主要是抑制結(jié)核菌的合成，并阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。 常規(guī)用量：成人00mg/d, 頓服；小兒510mg/kg/d。 副作用：周圍神經(jīng)炎、有肝功能損害。,73,2、利福平（R） 特點(diǎn)：殺菌力強(qiáng)，特別對(duì)C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用。 作用機(jī)理：抑制菌體的聚合酶，阻礙其mRNA 合成 。 常規(guī)用量：450600mg/d，頓服；兒童1020mg/kg/d 副作用：肝功能損害、過(guò)敏反應(yīng) 一定要告訴病人空腹服用，服藥后一小時(shí)才能進(jìn)餐。,74,3、吡嗪酰胺（Z） 特點(diǎn):能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群。血腦屏障通透性好，結(jié)核性腦膜炎病人盡量采用。 常用劑量：每日1.5 ，分次口服。兒童3040mg/kg/d 副作用:高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等。,75,4、乙胺丁醇（E ） 特點(diǎn)：對(duì)結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時(shí)，可延緩細(xì)菌對(duì)其他藥物產(chǎn)生耐藥性。 常用劑量：成人0.751.0g/d.兒童不用。 副作用：視神經(jīng)炎,76,5、鏈霉素（S ） 特點(diǎn)：為氨基糖苷類抗生素，對(duì)結(jié)核菌有殺菌作用，對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌作用較小。 常規(guī)用量：成人0.75g/日,每周5次，im。 副作用:主要為耳毒性、前庭功能損害、腎毒性：對(duì)6歲以下，65歲以上病人盡量少用。,77,四、結(jié)核病的化療方法,1常規(guī)（標(biāo)準(zhǔn)）療法 2短程化療 3兩階段治療法早期強(qiáng)化治療階段； 繼續(xù)鞏固治療階段。 4頓服法 5間歇療法 完全間歇療法：指強(qiáng)化期和鞏固期均為間歇治療。 不完全間歇療法：常是強(qiáng)化期天天服藥，鞏固期間歇治療。,78,五、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案 嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案確能達(dá)到預(yù)期效果，符合投入-效益的原則。 1、初治涂陽(yáng)方案（含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結(jié)核） 每日用藥方案： 2HREZ/4HR 間歇用藥方案： 2H3R3 E3Z3/4H3R3（國(guó)家統(tǒng)一免費(fèi)方案） 2、復(fù)治涂陽(yáng)方案： 每日用藥方案： 2HREZS/46HRE 間歇用藥方案： 2H3R3 E3Z3S3/6H3R3E3,79,3、初治涂陰方案 每日用藥方案： 2HRZ/4HR 間歇用藥方案： 2H3R3 Z3/4H3R3（國(guó)家統(tǒng)一免費(fèi)方案）,80,耐 藥 結(jié) 核 病,耐藥菌,原始耐藥,繼發(fā)耐藥,81,原發(fā)耐藥,從未服過(guò)抗結(jié)核藥物的患者，所染結(jié)核菌的耐藥現(xiàn)象稱之為原發(fā)耐藥。,82,繼發(fā)耐藥,凡是用藥時(shí)間達(dá)到或超過(guò)一個(gè)月后發(fā)生的耐藥，都是獲得性耐藥，也叫繼發(fā)性耐藥。,83,五、耐藥肺結(jié)核 多由不規(guī)律、不合理用藥和無(wú)任何治療管理措施所致。 解決耐藥的最佳辦法是通過(guò)全程督導(dǎo)化療使新發(fā)現(xiàn)初治涂陽(yáng)患者達(dá)到高治愈率，從源頭上防止耐藥病例的發(fā)生。 耐藥結(jié)核病最好依據(jù)藥敏結(jié)果，既往用藥史，選擇敏感或未用過(guò)的藥物。強(qiáng)化期宜由5種組成，鞏固期至少3種藥物。 全程督導(dǎo)化療 一般在痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)治療1824月 。,84,【選擇用藥的要素】,1既往用藥史 2藥物敏感試驗(yàn) 3交叉耐藥性 由于交叉耐藥性，使用同 一類中的二種藥物聯(lián)合是無(wú)效的。 4耐受性與不良反應(yīng),85,其 他 治 療,一、對(duì)癥治療 咯血： 1、小量咯血，以對(duì)癥治療為主。 2、中、大量咯血： 應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，頭部放置冰袋 配血備用。 取患側(cè)臥位，輕輕將存留在氣管內(nèi)的積血咳出，保持氣道通暢,86, 注意防止出血性休克發(fā)生。 應(yīng)積極止血，垂體后葉素是治療肺結(jié)核大咯血有效的止血藥，可用 加人葡萄糖40緩慢靜注，持續(xù)，然后以100U 于葡萄糖液00 l 中靜脈點(diǎn)滴維持治療。 其他藥物：普魯卡因、酚妥拉明、立止血、止血敏、止血芳酸等。,87,二、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重者，在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，以減輕炎癥及過(guò)敏反應(yīng)，促進(jìn)滲液吸收，減少纖維組織形成及胸膜粘連。 常用潑尼松，每日2mg ，頓服，12周，以后每周遞減，4周后停藥。,88,三、手術(shù)治療：主要適應(yīng)癥有經(jīng)合理化療后治療無(wú)效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血保守治療無(wú)效者。,89,肺結(jié)核與相關(guān)疾病,1、結(jié)核病與艾滋病 2、結(jié)核病與肝炎 3、結(jié)核病與糖尿病 4、結(jié)核病與矽肺病 5、類固醇性結(jié)核病,90,MDRTB的出現(xiàn)與人為因素有關(guān)。為此，普及MDRTB的預(yù)防知識(shí)，使病人和醫(yī)護(hù)人員更好地理解MDRTB是怎樣發(fā)生的。若醫(yī)患雙方重視，才能有效地預(yù)防MDRTB發(fā)生。,普及預(yù)防知識(shí),91,結(jié)核病控制策略與措施,一、全程督導(dǎo)短程化療化療 二、病例報(bào)告與轉(zhuǎn)診 三、病例登記與歸口管理 四、卡介苗接種 對(duì)預(yù)防成人肺結(jié)核效果很差；對(duì)預(yù)防由血行播散引起的結(jié)腦和粟粒型結(jié)核有一定作用。,92,氣胸 Pneumothorax,93,解剖生理,胸膜腔為臟層胸膜和壁層胸膜之間的密閉腔隙 正常胸膜腔內(nèi)的壓力比大氣壓低，稱為負(fù)壓：-0.3920.981kPa,94,病理生理改變,氣胸胸膜腔內(nèi)負(fù)壓變小，甚至正壓肺失去膨脹能力肺容積縮小-限制性通氣功能障礙 通氣血流比例失調(diào)低氧血癥 大量氣胸，靜脈回心血量減少-心臟充盈減少-心搏出量降低-HR BP ，甚至休克 張力性氣胸縱膈移位，循環(huán)障礙，甚或窒息死亡,95,Classification,按照病因分類： 自發(fā)性氣胸 spontaneous pneumothorax 創(chuàng)傷性氣胸 traumatic pneumothorax 醫(yī)源性氣胸 nosocomial pneumothorax,96,自發(fā)性氣胸 Spontaneous Pneumothorax,原發(fā)性自發(fā)性氣胸 Primary Spontaneous Pneumothorax 繼發(fā)性氣胸 Secondary Pneumothorax 特殊類型的氣胸,97,原發(fā)性氣胸,好發(fā)于瘦高體形的男性青壯年 常規(guī)chest X-ray 檢查肺部無(wú)顯著病變；有時(shí)可見(jiàn)胸部下大皰，多位于肺尖 病因以及發(fā)病機(jī)制不清 可能原因：吸煙，身高，小氣道炎癥，非特異性炎癥瘢痕，彈性纖維先天性發(fā)育不良,98,繼發(fā)性氣胸,發(fā)病機(jī)制：在原有其他肺病的基礎(chǔ)上，形成肺大皰或直接損傷胸膜所致 在我國(guó)，多于原發(fā)性氣胸 發(fā)病年齡較原發(fā)性氣胸為長(zhǎng),99,常見(jiàn)病因,COPD 肺結(jié)核 肺囊性纖維化 化膿性肺炎：金葡、厭氧菌 誘因：咳嗽、打噴嚏、劇烈運(yùn)動(dòng)、屏氣或大便,100,特殊類型的氣胸,月經(jīng)性氣胸 Catamenial Pneumothorax 發(fā)病與月經(jīng)周期有關(guān)：多發(fā)生在月經(jīng)前72小時(shí)至來(lái)潮后72小時(shí)以內(nèi) 主要原因：肺、胸膜或橫膈的子宮內(nèi)膜異位 妊娠合并氣胸：可能與腎上腺激素水平的變化 和胸廓順應(yīng)性改變有關(guān),101,臨床分型,102,臨床表現(xiàn),癥狀的輕重取決于： 有無(wú)基礎(chǔ)肺部疾病 基礎(chǔ)肺功能狀態(tài) 氣胸發(fā)生的速度 胸膜腔內(nèi)積氣量以及壓力的大小,103,臨床表現(xiàn),張力性氣胸（Tension Pneumothorax） 胸腔內(nèi)壓力驟然升高，肺被壓縮，縱膈移位，迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙 表情緊張，胸悶，煩躁不安，發(fā)紺，冷汗，脈速，虛脫，心律失常，甚至意識(shí)不清，呼吸衰竭,104,臨床表現(xiàn),縱隔氣腫：呼吸困難嚴(yán)重，發(fā)紺明顯 血?dú)庑兀盒啬ふ尺B帶或胸膜血管撕裂, 出血量大時(shí)，可有休克征象，大部分少量出血.,105,臨床表現(xiàn),肺體積壓縮較小時(shí)，體征不明顯； 肺壓縮30%以上：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管向健側(cè)移位，扣診呈鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失； Hamman征：左側(cè)少量氣胸或縱膈氣腫時(shí)，可在左心緣處聞及與心跳一致的氣泡破裂音 液氣胸：胸內(nèi)有振水音； 肺氣腫合并氣胸：雙側(cè)呼吸音均減弱，但患側(cè)明顯，即使氣胸量很小； 血?dú)庑兀撼鲅看髸r(shí)，血壓下降，甚至休克。,106,臨床表現(xiàn),穩(wěn)定型：RR24次/min HR 60120次/min 血壓正常 呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，SaO290% 兩次呼吸間說(shuō)話成句,107,影像學(xué)檢查,Chest X-ray 檢查是診斷氣胸的重要方法 顯示肺受壓程度 肺內(nèi)病變情況 有無(wú)胸膜粘連、胸腔積液以及縱膈移位,108,109,典型X線表現(xiàn),被壓縮肺組織邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條型陰影氣胸線 氣胸線外透亮度增高，無(wú)肺紋理 氣胸線內(nèi)為壓縮的肺組織 大量氣胸時(shí)或張力性氣胸，縱膈或心臟向健側(cè)移位 液氣胸：氣液平面，透視下，變動(dòng)體位，液面隨之移動(dòng),110,CT: 小量氣胸， 限局性氣胸， 肺大皰與氣胸的鑒別,111,氣胸容積的判斷,側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm -肺壓縮 25%左右 側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為2cm -肺壓縮 50%左右 大量氣胸: 從側(cè)胸壁至肺邊緣的距離2cm或從肺尖氣胸線至胸腔頂部距離3cm,112,氣胸容積的測(cè)量,患側(cè)胸廓面積-患側(cè)肺的面積 患側(cè)胸廓面積 即 （ ab-ab）/ab,113,診斷,氣胸的診斷 氣胸類型的診斷：臨床表現(xiàn) 胸膜腔內(nèi)測(cè)壓,114,鑒別診斷,支氣管哮喘和COPD 均有氣促及呼吸困難 體征相似,哮喘有反復(fù)發(fā)作的喘息癥狀， COPD的呼吸困難則呈長(zhǎng)期緩慢進(jìn)行性加重 當(dāng)Asthma和COPD患者突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、冷汗、煩躁，常規(guī)治療不能緩解，癥狀加重-是否合并氣胸,115,鑒別診斷,心絞痛：突發(fā)胸痛，胸悶，甚至呼吸困難、休克,高危因素：高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化，冠心病 體征 心電圖 Chest X-ray檢查 血清酶學(xué)檢查,116,鑒別診斷,肺血栓栓塞癥： 急性起病 呼吸困難 胸疼 煩躁 驚恐甚至瀕死感,下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、心房纖顫、鬧血管意外病史 長(zhǎng)期臥床患者 咯血、低熱或暈厥 體征 Chest X-ray檢查,117,肺大皰,巨型肺大皰： 起病緩慢，病史長(zhǎng) 氣腔呈圓形或卵圓形，位于肺野內(nèi)經(jīng) 較長(zhǎng)時(shí)間觀察，肺 大皰大小很少變化,包裹性或限局性氣胸：病史短，發(fā)病突然； 帶狀陰影，位于胸部外帶 上胸部包裹性氣胸，其外下方氣影向外下方傾斜 氣胸形態(tài)則隨時(shí)日而變小，最后消失,118,并發(fā)癥,膿氣胸：金葡、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞、結(jié)核分支桿菌以及厭氧菌感染引起的壞死性肺炎、肺膿腫以及干酪樣肺炎；胸穿或肋間置管引流 血?dú)庑兀?縱膈氣腫和皮下氣腫,119,并發(fā)癥,復(fù)張后肺水腫： 發(fā)生機(jī)制：肺復(fù)張后，血液迅速再灌注，導(dǎo)致氧自由基等釋放，肺毛細(xì)血管通透性增加 表現(xiàn)：抽氣或排氣后迅速出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽 或胸悶，低氧血癥或低血壓 如24-48小時(shí)癥狀持續(xù)加重，死亡率達(dá)20%,120,Therapy,治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張 消除病因 減少?gòu)?fù)發(fā) 治療措施：保守治療 排氣療法 化學(xué)性胸膜固定術(shù) 手術(shù)治療 并發(fā)癥的治療,121,治療措施的選擇,氣胸的臨床類型和病因 發(fā)生頻率 肺壓縮程度 病情狀態(tài) 有無(wú)并發(fā)癥,122,影響肺復(fù)張的因素,患者年齡：老年人，復(fù)張時(shí)間較長(zhǎng) 基礎(chǔ)疾?。河谢A(chǔ)疾病者，復(fù)張時(shí)間較長(zhǎng) 氣胸類型：交通性氣胸較閉合性氣胸復(fù)張時(shí)間長(zhǎng) 肺萎陷時(shí)間長(zhǎng)短：萎陷時(shí)間越長(zhǎng)，復(fù)張時(shí)間越長(zhǎng) 治療措施：?jiǎn)渭兣P床休息較排氣療法復(fù)張時(shí)間長(zhǎng),123,保守治療,適應(yīng)癥：穩(wěn)定型小量氣胸首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸，肺壓縮20%以下 原理：胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積的1.25-1.8%,124,保守治療,絕對(duì)臥床休息 盡量少講話 酌情鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳治療 密切監(jiān)測(cè)病情改變：尤其24-48小時(shí)內(nèi) 基礎(chǔ)疾病的治療：肺結(jié)核、Asthma、COPD,感染等,125,排氣療法,抽氣指征：肺壓縮20%以上的閉合性氣胸，尤其肺功能差的肺氣腫患者，抽氣使是解決呼吸困難的首要措施 方法：簡(jiǎn)易法 氣胸箱抽氣 水封瓶閉式引流正壓排氣 持續(xù)負(fù)壓排氣,126,簡(jiǎn)易法,適應(yīng)癥：急救 方法：50-100ml注射器以及普通針頭進(jìn) 行抽氣 消毒指套扎在針頭的針?biāo)ㄉ?，?套端剪小孔，針頭插入胸膜腔， 呼氣：胸腔壓升高，氣體從指套 排出 吸氣：胸腔負(fù)壓指套閉合，空氣 不能進(jìn)入胸腔,127,排氣療法,氣胸箱胸腔穿刺抽氣：可觀察抽氣前后胸膜腔壓力的變化，并可記錄抽氣量，適于閉合性氣胸的治療 抽氣加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀 方法：以鎖骨中線第二肋間或相應(yīng)部位為穿 刺 點(diǎn) 測(cè)壓 抽氣 一次抽氣量不超過(guò)1000ml,128,129,氣胸箱胸腔穿刺抽氣,優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行 缺陷：對(duì)張力性氣胸和開(kāi)放型氣胸，只 能測(cè)壓 不慎易穿破肺泡或肺大皰而加重 氣胸 反復(fù)穿刺易感染 復(fù)發(fā)率高,130,水封瓶胸腔閉式引流術(shù),適應(yīng)癥：不穩(wěn)定型氣胸 呼吸困難明顯 肺壓縮程度重 交通型或張力型氣胸 反復(fù)發(fā)生氣胸者,131,胸腔閉式引流,插管部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4-5肋間,132,胸腔閉式引流,導(dǎo)管固定后，一端接Heimlich單向活瓣，或者置于水封瓶水面下1-2cm，即胸腔內(nèi)壓力保持在1-2cmH2O 有氣泡持續(xù)溢出，呼吸困難迅速緩解 肺復(fù)張時(shí)間：數(shù)小時(shí)或數(shù)天,133,胸腔閉式引流,導(dǎo)管夾閉時(shí)間：未見(jiàn)氣泡溢出1-2天，氣急癥狀消失，同時(shí)，導(dǎo)管通暢（液面隨呼吸自然波動(dòng)） 拔管：導(dǎo)管夾閉24-48小時(shí) 復(fù)查胸片：肺完全復(fù)張 注意：對(duì)于肺壓縮時(shí)間較長(zhǎng)，壓縮嚴(yán)重的患者，宜夾住引流管，分次引流，以避免胸腔內(nèi)壓力驟降-復(fù)張后肺水腫 水封瓶應(yīng)該放在低于患者胸部的地方,134,胸腔閉式引流,經(jīng)水封瓶引流后胸膜破口仍未愈合，可在引流瓶上加負(fù)壓裝 負(fù)壓吸引宜連續(xù)進(jìn)行，12小時(shí)內(nèi)肺應(yīng)該完全復(fù)張,135,化學(xué)性胸膜固定術(shù),目的：預(yù)防復(fù)發(fā) 適應(yīng)癥：持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸 雙側(cè)氣胸 合并肺大皰 肺功能不全，不能耐受手術(shù),136,化學(xué)性胸膜固定術(shù),方法1： a 盡可能使肺復(fù)張，胸腔閉式引流每 天的引流液量小于200ml b 注入利多卡因局部胸膜麻醉 c 用60-100ml生理鹽水稀釋硬化劑 后， 注入胸腔，夾閉1-2小時(shí)后引流 d 觀察1-3天，氣胸吸收后，拔除導(dǎo)管 方法2：胸腔鏡直視下噴灑粉劑 常用硬化劑：多西環(huán)素、滑石粉,137,手術(shù)治療,適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無(wú)效的慢性氣胸 經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療3個(gè)月以上，破口 不愈合，肺未復(fù)張者肺表面有纖 維組織覆蓋，形成冰凍肺狀態(tài) 開(kāi)放性氣胸 復(fù)發(fā)性氣胸 胸腔鏡：直視下粘連帶烙斷術(shù)，使破口關(guān)閉 開(kāi)胸手術(shù)：修補(bǔ)破口，肺大皰結(jié)扎,138,并發(fā)癥的處理,膿氣胸：膿液培養(yǎng)：病原菌 積極使用抗生素治療 胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗 必要時(shí)外科手術(shù),139,并發(fā)癥的處理,縱膈氣腫：吸高濃度的氧氣 張力過(guò)高，影響呼吸及循環(huán) 功能時(shí)，作胸骨上窩切開(kāi)排 氣 皮下氣腫：通常無(wú)需特殊處理,140,并發(fā)癥的處理,血?dú)庑兀?肺復(fù)張后，通常出血可自行停止 繼續(xù)出血不止：抽氣排液 適當(dāng)輸血 開(kāi)胸結(jié)扎出血的血管,141,胸 腔 積 液,第十一章,142,定義,胸膜腔是位于肺和胸壁之間由壁、臟層胸膜組成的一個(gè)潛在腔隙，正常情況有少量液體起潤(rùn)滑作用，并處于動(dòng)態(tài)平衡，任何原因使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或者吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液。,143,144,胸水循環(huán)機(jī)制說(shuō)明,人體壁層胸膜的靜水壓約30cm水柱，胸腔內(nèi)壓約5cm，其靜水壓差等于30（5）35cm水柱，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管向胸腔內(nèi)移動(dòng)，與液體靜水壓相反的是膠體滲透壓，血漿膠體滲透壓約34cm水柱，胸水中膠體滲透壓約5cm水柱，產(chǎn)生的膠體滲透壓梯度約為34529cm水柱。因此流體靜水壓與膠體滲透壓的梯度為35296cm水柱，故液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜的液體移動(dòng)壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。,145,病因和發(fā)病機(jī)制,1。胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 如充血性心衰，上腔靜脈或者奇靜脈受阻，產(chǎn)生漏出液。,2。胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核性、肺炎、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺栓塞，產(chǎn)生滲出液。,3。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，肝硬化、腎病綜合癥、粘液性水腫、低蛋白血癥等，產(chǎn)生漏出液。,4。壁層胸膜淋巴引流障礙，癌性淋巴結(jié)阻塞，淋巴結(jié)引流異常等，產(chǎn)生滲出液。,5。損傷 主動(dòng)脈瘤破裂，食管破裂，胸導(dǎo)管破裂，產(chǎn)生血胸、乳靡胸。,146,臨床表現(xiàn),癥狀 胸悶、呼吸困難、胸痛、咳嗽、相關(guān)疾病的伴隨癥狀。 體征：與積液量有關(guān) 。 望、觸、叩、聽(tīng)四步手法和原發(fā)疾病體征。,147,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 X線、CT檢查 B超檢查 胸膜活檢 胸腔鏡或者開(kāi)胸活檢 支氣管鏡檢查,148,實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊