（圖片）外科總論

外 科 學(xué),首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院 于進(jìn),第一章,緒 論,外科學(xué)發(fā)展,外科 希臘語 操作（ergon） Surgery 手 cheir,S,S,漢語 Shou 手,外科學(xué)的范疇,外科學(xué)發(fā)展,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),外科學(xué)的范疇,古代外科學(xué) 限于體表疾病和外傷 外科學(xué) 現(xiàn)代外科學(xué) 人體系統(tǒng)、器官疾病 病因和病理認(rèn)識 診斷方法、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),外科學(xué)的范疇,病因分類,損傷,感染,腫瘤,畸形,其他性質(zhì)的疾病,外科學(xué)的范疇,畸形 先天性畸形 （ 唇裂腭裂、先天性心臟病、 手術(shù)治療 治愈 肛管直腸閉鎖） 后天性畸形 恢復(fù)功能、改善外觀 （燒傷后瘢痕攣縮） 其他性質(zhì)疾病 器官梗阻 腸梗阻、尿路梗阻等 血液循環(huán)障礙 下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等 結(jié)石形成 膽石癥、尿路結(jié)石等 需手術(shù)治療 內(nèi)分泌功能失常 甲狀腺功能亢進(jìn)癥等,外科學(xué)的范疇,外科學(xué)與內(nèi)科學(xué)的范疇是相對的 以手術(shù)、手法 外科 以藥物 治療的疾病為對象 內(nèi)科 先藥物治療 手術(shù) 外科疾病 化膿性感染 膿腫形成 切開引流 內(nèi)科疾病 胃十二指腸潰瘍 穿孔或大出血時 常需要 手術(shù)治療,外科學(xué)的范疇,原來 手術(shù)的疾病 大部分尿路結(jié)石 現(xiàn)在 非手術(shù)治療 體外震波 結(jié)石粉碎排出 原來 不能手術(shù) 大多數(shù)先天性心臟病 低溫麻醉 現(xiàn)在 有效手術(shù) 或體外循環(huán) 手術(shù)方法治療,外科學(xué)發(fā)展 我國古代,公元14世紀(jì)商代甲骨文中有“疥、瘡”的記載 公元前1066481年周代外科獨立的科“瘍科” 漢末，華陀（141203）麻沸湯-死骨剔除、剖腹術(shù)、乳癰、乳癌的治療 南北朝，龔慶宣劉涓子鬼遺方（483年）中國最早的外科專著。 隨代，巢元方諸病源候論（610年）斷腸縫連、腹疝脫出等采用絲線結(jié)扎血管。 唐代，孫思邈 千斤要方（652年）手法整復(fù)下頜關(guān)節(jié)脫位。 宋代，王懷隱太平圣惠方（992年）用砒劑治療痔核。,外科學(xué)發(fā)展 我國古代,金元時代，危亦林世醫(yī)得效方（1337年）正骨經(jīng)驗，在骨折或脫臼的整復(fù)前用烏頭、曼陀羅等藥物先行麻醉 明代，陳實功外科正宗刎頸切斷氣管 絲線縫合刀口 清初，醫(yī)宗金鑒總結(jié)了傳統(tǒng)的正骨療法。 清末，高文晉外科圖說（1856年）以圖釋為主的中醫(yī)外科學(xué)。,希波克拉底(Hippocrates） 公元前460377古希臘著名醫(yī)生, 醫(yī)學(xué)之父. 外傷、骨折、脫位、肛瘺、鉆顱、痔瘡,蓋倫（Galen,約130200） 醫(yī)學(xué)觀點在歐洲學(xué)術(shù)界影響達(dá)1000年之久 生理、病理、治療、藥物,蘭弗朗挈（Guido Lanfranc ?1315) 法國外科創(chuàng)始人，撰寫大外科學(xué),巴累（Ambroise Pare,15101590) 法國外科大師，提出結(jié)扎血管止血,外科學(xué)發(fā)展,1314世紀(jì)外科醫(yī)生學(xué)徒方式學(xué)得手藝 1540年英國亨利八世頒發(fā)兩類醫(yī)生聯(lián)合公告 外科醫(yī)生和理發(fā)師外科協(xié)會 1745年外科醫(yī)生獨立團(tuán)體 1800年成立倫敦皇家外科學(xué)院 1843年改名英國皇家外科學(xué)院 1543年維薩里人體結(jié)構(gòu)，對外科、生理、病理發(fā)展起到推動作用。糾正了蓋倫生理學(xué)錯誤觀點。 17281793年約翰亨特，實驗外科先驅(qū)者。收集外科病理與動物標(biāo)本13000件。,外科學(xué)發(fā)展,現(xiàn)代外科學(xué)奠基于是19世紀(jì)40年代，先后解決,手術(shù)疼痛,傷口感染,止血,輸血等問題,外科學(xué)發(fā)展 麻醉與止血,1846年美國醫(yī)師乙醚麻醉做手術(shù) 1872年英國醫(yī)師介紹止血鉗 1873年德國醫(yī)師截肢時倡用止血帶 1901年美國醫(yī)師發(fā)現(xiàn)血型 1907年捷克醫(yī)師首次完成異體輸血,外科學(xué)發(fā)展,100年前外科醫(yī)師面臨最大的問題是傷口化膿，死亡率高 1846年匈牙利醫(yī)師產(chǎn)婦檢查采用漂白粉洗手，產(chǎn)婦死亡率從10%下降到1% 1867年英國醫(yī)師石炭酸溶液沖洗器械，截肢死亡率從46%下降到15%?？咕饪茖W(xué)創(chuàng)始者。 1877年德國醫(yī)師創(chuàng)用了蒸汽滅菌法。對布單、敷料器械等滅菌。建立了滅菌術(shù) 1889年德國醫(yī)師創(chuàng)用手臂消毒 1890年美國醫(yī)師創(chuàng)用戴橡皮手套,外科學(xué)發(fā)展,1929年青霉素的發(fā)現(xiàn) 為外科的發(fā)展開辟了一個新時代 1935年磺胺藥物（百浪多）發(fā)現(xiàn) 新的抗菌術(shù)才不斷出現(xiàn)，成為抗菌術(shù)治療的重要支柱,外科學(xué)發(fā)展 我國現(xiàn)代外科發(fā)展,舊中國： 幾個大城市醫(yī)院進(jìn)行-胃大部切除、膽囊切除或腎切除 建國后 ：外科學(xué)有了比較完整的外科體系 按手術(shù)方式： 整形外科 、顯微外科、腔鏡外科、移植外科 按年齡： 小兒外科、老年外科 按人體系統(tǒng)： 骨外、泌外、腦外、血管外科 按人體部位： 胸外、腹部外科,外科學(xué)發(fā)展 現(xiàn)代外科發(fā)展,50年代初期，成功研究低溫麻醉和體外循環(huán)開辟了心臟直視手術(shù) 60年代開始，發(fā)展了顯微外科技術(shù)推動了創(chuàng)傷、整形和移植外科的前進(jìn)。 70年代以來，各種纖維光束內(nèi)窺鏡、影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展（從B超、CT、MRI、DSA到SPECT、PET）大大提高了外科疾病的診治水平 80年代內(nèi)開始內(nèi)鏡技術(shù)（鎖孔手術(shù)）-腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、胸腔鏡、膀胱鏡等應(yīng)用，使手術(shù)創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快。 介入放射學(xué)顯微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性血管插管，將診斷、治療深入到病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。 生物工程技術(shù)、醫(yī)學(xué)分子生物學(xué)的進(jìn)展，癌基因的研究，已深入到外科領(lǐng)域中。,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),一、充分認(rèn)識醫(yī)生的基礎(chǔ)職責(zé) 堅持為人民服務(wù)的方向 ，具有良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)。 正確地處理服務(wù)與學(xué)習(xí)的關(guān)系，善于在服務(wù)中學(xué)習(xí) 手術(shù)是外科治療一個重要手段，也是治療成敗的關(guān)鍵 診斷或手術(shù)未肯定之前貿(mào)然進(jìn)行手術(shù)造成不可彌補(bǔ)的損害 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 能非手術(shù)治愈不采用手術(shù)治療 能小手術(shù)治愈不采用大手術(shù) 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后要充分做好： 術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)計劃，合適安全麻醉 術(shù)中正確操作步驟，保護(hù)健康組織 術(shù)后處理細(xì)致，反對為手術(shù)而手術(shù)和為練習(xí)技術(shù)而手術(shù)的錯誤行為,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),二、理論和實踐相結(jié)合 外科學(xué)的每一進(jìn)展體現(xiàn)在理論與實踐相結(jié)合的原則 例：十二指腸潰瘍外科治療： 早年施行胃空腸吻合或胃部分切除治療術(shù)后潰瘍 又復(fù)發(fā) 通過研究胃酸分泌及其對潰瘍的影響胃大部分切除術(shù) 胃大部分切除術(shù)避免潰瘍復(fù)發(fā)生理紊亂各種并發(fā)癥 胃生理和潰瘍病病因研究迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療十二指潰瘍術(shù)后療效觀察選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)到符合生理原則的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),學(xué)習(xí)外科學(xué) 認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識，親自參加實踐 仔細(xì)觀察各系統(tǒng)、各器官的形態(tài)和功能變化 見習(xí)和參加各種診療操作，包括手術(shù)和麻醉 密切注意病人對藥物和手術(shù)治療的反應(yīng) 認(rèn)真總結(jié)療效和經(jīng)驗,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),三、重視三基： 基本知識、基本技能、基本理論 （一）基本知識（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、其他臨床學(xué)科） 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識 腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)腹股溝區(qū)局部解剖 其他臨床學(xué)科知識 阻塞性黃疸與肝細(xì)胞性黃疸鑒別掌握肝細(xì)胞性黃疸臨床特點 糖尿病患者手術(shù)懂得手術(shù)前后糾正糖代謝紊亂。,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),（二）基本技能 寫好病史記錄、學(xué)會體格檢查較全面地了解和判斷病情。 培養(yǎng)嚴(yán)格的無菌觀念，熟悉各種消毒方法 重視外科基本操作訓(xùn)練 切開、分離、止血、結(jié)扎、縫合、引流、換藥等 學(xué)習(xí)其他外科處理 血管穿刺、胃腸減壓、氣管插管或切開、胸膜腔閉 式引流、導(dǎo)尿等,怎樣學(xué)習(xí)外科學(xué),（三）基本理論 1、運(yùn)用前期所學(xué)的知識幫助加深理解，加深認(rèn)識。 決不能只“知其然，不知所以然” 如： 要正確處理休克病人，必須了解人體微循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能，了解 休克的病程演變 2、要想成為一名好醫(yī)師 必須具有扎實的基礎(chǔ)知識，基礎(chǔ)理論和熟練操作技能 3、要想成為一位名醫(yī)， 勤奮學(xué)習(xí)先進(jìn)技能、先進(jìn)理論，大膽地進(jìn)行創(chuàng)造性的工作，在外科基礎(chǔ) 理論上有所發(fā)現(xiàn)，在外科診療技術(shù)上有所創(chuàng)新，在尚未滿意解決的外科常見病的防治上有所突破,第二章,無菌術(shù)和手術(shù)基本操作,無 菌術(shù) 是針對微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防保護(hù)措施 機(jī)械除菌法 外科無菌術(shù) 滅菌法 操作規(guī)則和管理制度組成,第一節(jié) 無菌術(shù),機(jī)械除菌法 是采用刷洗和隔離方法，起到清潔和阻擋細(xì)菌散步的屏障作用。 滅菌法 是指用物理的方法，消滅與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的器械、物品上的微生物。 操作規(guī)則和管理制度組成 是防止已經(jīng)滅菌和消毒物品、人員、無菌區(qū) 不再被污染方法。 抗菌法（消毒法） 是應(yīng)用化學(xué)藥物來殺滅微生物。,刷洗 水 手術(shù)區(qū)皮膚 消毒劑 術(shù)者手 機(jī)械除菌法 手術(shù)器械 隔離 術(shù)者戴帽子、口罩、手術(shù)衣、手套 濾過 手術(shù)室的過濾裝置,高壓蒸氣滅菌法 滅菌法 煮沸滅菌法 火燒法 紫外線,由一個具有兩層壁的能耐高壓的鍋爐所構(gòu)成。蒸氣進(jìn)入消毒室內(nèi)，積聚而產(chǎn)生壓力。蒸氣的壓力增高，溫度也隨之增高。 細(xì)菌。,滅菌法（高壓蒸氣滅菌法）,消毒時間金屬器械 1045分 敷料 3045分鐘橡膠、玻璃、搪瓷品15分鐘瓶裝溶液2040分鐘,蒸氣壓力10401373kPa，溫度可達(dá)121126 0C，維持30分鐘，即能殺滅一切致病菌,滅菌法（高壓蒸氣滅菌法）,注意事項： 有專人負(fù)責(zé) 包裹排列不宜過密 ，體積60cm35cm25cm以內(nèi) 滅菌包內(nèi)、外貼一條滅菌指示條，出現(xiàn)黑色條紋為合格。 易燃、易爆物品如碘仿、苯類禁用 滅菌后有效期2周,高壓蒸氣滅菌適用對象： 金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等。,瓶裝液體滅菌，用紗布包扎瓶口。 如同橡皮塞，應(yīng)插針頭排氣,滅菌法（煮沸滅菌法）,適用對象： 金屬器械、玻璃、搪瓷、橡膠制等。,煮沸100，持續(xù)20分鐘，一般細(xì)菌可殺滅，帶芽胞的細(xì)菌需煮沸1小時。 水中加入碳酸氫鈉，成2%堿性溶液，提高溫度到105，時間10分鐘。,注意事項： 物品必須完全浸泡在沸水中 縫線和橡膠類應(yīng)于水煮沸后放入，玻璃類物品用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸。玻璃注射器將內(nèi)芯拔出，。 滅菌時間從水沸后算起，中途放入其它物品，則滅菌時間應(yīng)重新計算,滅菌法（火燒法 紫外線）,火燒法： 適用對象：金屬器械緊急情況下使用 容器內(nèi)倒入95%酒精少許，點火直接燃燒 達(dá)到滅菌目的。 缺點：銳利器械變鈍，失去光澤 紫外線： 適用對象：手術(shù)室、治療室、隔離病房等 紫外線 殺滅空氣、物體表面的微生物,抗菌法（消毒法）,藥液浸泡 用于皮膚消毒 氣體熏蒸 不耐高溫滅菌的物品 70%酒精 殺菌力最強(qiáng) 皮膚消毒 脫碘作用 浸泡30分鐘1小時 金屬銳刃器械 消毒 碘酊 殺菌力最強(qiáng) 黏膜 2.54 % 皮膚消毒 禁用 陰囊 面部及嬰兒皮膚 苯扎溴銨溶液 皮膚 （新潔爾滅） 浸泡30分鐘 金屬 濃度0.1% 內(nèi)鏡的消毒,抗菌法（消毒法）,氯己定（洗必泰）液 浸泡30分鐘 金屬器械 濃度0.1% 碘伏 用于皮膚消毒 殺菌作用達(dá)24小時 10%甲醛溶夜 輸尿管導(dǎo)管 塑料類 浸泡2030分鐘 有機(jī)玻璃,注意事項： 浸泡前，器械應(yīng)去污、擦凈油脂； 消毒物品應(yīng)全部浸入溶液內(nèi)； 剪刀等有軸節(jié)的器械，應(yīng)軸節(jié)張開、管、瓶類物品的內(nèi)面應(yīng)浸泡在消毒液內(nèi)； 使用前，需用滅菌生理鹽水將消毒藥液沖洗干凈。,清潔、保管和處理： 金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗凈，特別需注意溝、槽、軸節(jié)等處去污； 導(dǎo)管均注意沖洗內(nèi)腔。,抗菌法（消毒法）,手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法和消毒法 消毒法,（五）甲醛蒸氣霧蒸法： 有蒸格的容器內(nèi)，在下方放一量杯，每0.01m3加高鏡酸 10g+40%甲醛4ml，1小時消毒，612小時滅菌。,手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備,病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備,手術(shù)中的無菌原則,手術(shù)室的管理,手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備,一般準(zhǔn)備 換穿清潔拖鞋、衣褲，帶好帽子和口罩，剪短指甲。 手、臂部有破損及化膿感染時，不能參加手術(shù)。,手臂消毒法,肥皂水刷手法 肥皂洗手，再用無菌毛刷蘸濃肥皂水刷洗手和臂，從指尖到肘上10cm，兩手交替。手指朝上肘朝下，清水沖洗，共3遍，約10分鐘。無菌毛巾從手到肘擦干。 用苯扎溴胺代替酒精，刷手時間約5分鐘。 洗手消毒完畢，保持拱手姿勢，手臂不應(yīng)下垂。,將手和前臂浸泡在70%酒精中5分鐘，到肘6cm。,手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備,滅菌王刷手法 滅菌王是不含碘的高效復(fù)合型消毒液 清水沖洗雙手、前臂至肘上10cm 用無菌刷蘸滅菌王溶液35ml 刷手和前臂3分鐘，流水沖凈 用無菌紗布擦干 再用含滅菌王的紗布涂擦手及前臂 自然干后穿手術(shù)衣，帶手套,穿無菌手術(shù)衣的方法,注意； 勿將衣服外面對向自己或碰到其他物品,戴干手套法,無菌滑石粉，敷擦雙手，干燥光滑。 左手捏住手套翻折部，將手套取出。 右手插入右手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面 右手指插入左手套翻折部，左手插入手套內(nèi)。,戴干手套法,注意 沒戴無菌手套的手，只接觸手套口的外翻折部。 已戴手套的右手不可觸左手皮膚。將手套翻折部翻回蓋住手術(shù)衣袖口用無菌鹽水沖凈手套外面的滑石粉。,手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備,戴濕手套法： 手套內(nèi)要先盛放適量的無菌水，使手套撐開，便于戴上。戴好手套后，將手腕部向上舉起，使水順前臂沿肘流下，再穿手術(shù)衣。,顱腦手術(shù)的皮膚消毒范圍,頸部手術(shù)的皮膚消毒范圍,右側(cè)胸部手術(shù)的皮膚消毒范圍,腹部手術(shù) 皮膚消毒范圍,腹股溝、陰囊手術(shù) 皮膚消毒范圍,病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備,目的是清滅切口處及其周圍皮膚上的細(xì)菌,左腎手術(shù)的皮膚消毒范圍,四肢不同部位手術(shù)的皮膚消毒范圍,病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備 不同部位的消毒范圍,術(shù)區(qū)皮膚的油脂和膠布?xì)堐E，用松節(jié)油或乙醚拭去。 先用2.5% 3%碘酊涂擦皮膚，待碘酊干后，用75%的酒精涂擦2遍，將碘酊擦凈。 嬰兒面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器等部位，可用1：1000苯扎溴銨涂擦2遍。對，植皮時，供皮區(qū)的消毒用70%酒精涂擦2遍,感染傷口、肛門和會陰由外周向內(nèi) 術(shù)區(qū)消毒范圍自切口向外15CM 消毒由中心向四周消,皮膚消毒,注意事項 由中心向四周消，感染傷口、肛門、會陰由外周向內(nèi)消。 消毒范圍要達(dá)到周圍15CM區(qū)域,鋪無菌單： 目的是顯露較小的皮膚區(qū)域，其它部位均應(yīng)遮蓋，以避免手術(shù)中的污染。常用的方法是粘貼無菌塑料薄膜。小手術(shù)僅蓋一小孔巾。如為大手術(shù)，除鋪蓋無菌巾外還要蓋其它必要的布單。原則是除手術(shù)野外，至少要有2層無菌布單遮蓋。鋪無菌巾的方法： 小手術(shù)：一塊小空巾 大手術(shù)：四塊無菌巾，每塊折疊，蓋切口周圍，先對面或相對不潔區(qū)，后操作者面，巾鉗夾。中單、大單，大單過麻醉架，兩側(cè)和足部垂下手術(shù)臺邊30CM以上。,鋪無菌巾單,無菌操作規(guī)則 1 手術(shù)人員手術(shù)中手不能接觸背部、腰部以下和