造血干細(xì)胞移植護(hù).ppt

造血干細(xì)胞移植護(hù)理 血液腫瘤科 蘇曉偉 目錄 1 2 3 4 5 造血干細(xì)胞移植的主要適應(yīng)癥 造血干細(xì)胞的來(lái)源、定義&分類 造血干細(xì)胞的采集方法 造血干細(xì)胞回輸及回輸后護(hù)理 健康教育 造血干細(xì)胞移植的來(lái)源 v 造血干細(xì)胞好比人體造血器官的“種子”，我們的血細(xì) 胞（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板）都是由它分化、成熟 而來(lái)的。造血干細(xì)胞移植是目前治療白血病最為有效 的方法，此外，許多惡性腫瘤和遺傳性疾病，以及再 生障礙性貧血也可通過(guò)此方法獲得治愈。 它具有三個(gè)重要特征： v 高度自我復(fù)制的能力 v 進(jìn)一步分化為各系祖細(xì)胞的能力 v 絕大多數(shù)可長(zhǎng)期維持在非增殖狀態(tài) 造血干細(xì)胞移植（HSCT）定義&分類 HSCT定義：是指對(duì)病人進(jìn)行全身照射、化療 和免疫 抑制預(yù)處理后，將正常供體或自體的造血細(xì)胞經(jīng)血管輸 注 給病人，使之重建造血和免疫功能。 按干細(xì)胞來(lái)源自體造血干細(xì)胞移植 同基因造血干細(xì)胞移植 異基因造血干細(xì)胞移植 按干細(xì)胞采集的部位不同骨髓移植 外周造血干細(xì)胞移植 臍血干細(xì)胞移植 HSCT分類 ： HSCT主要適應(yīng)癥 v惡性?。?）造血系統(tǒng)惡性病，如急性淋巴細(xì)胞白血病、 急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異 常綜合癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等；2）其他實(shí)體瘤： 如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、乳腺癌、卵巢癌、睪丸癌、小細(xì)胞肺癌 及兒童肉瘤等。 v非惡性?。喝缰匦驮僬稀⒅匦秃Ｑ笮载氀?、重型聯(lián)合免 疫缺陷病，以及所有先天性造血系統(tǒng)疾病和酶缺乏所致的 代謝性疾病。 HSCT采集方法 外周干細(xì)胞的采集 骨髓干細(xì)胞的采集 臍血干細(xì)胞的來(lái)源及特性 HSCT采集方法 HSCT采集方法 外周干細(xì)胞的采集 v 1、自體干細(xì)胞移植時(shí)，通常采用化療藥物及造血生長(zhǎng)因 子聯(lián)合動(dòng)員，然后進(jìn)行干細(xì)胞采集。 v 2、異基因移植時(shí)應(yīng)首先選擇供著，然后供、受者進(jìn)行配 型并詳細(xì)記錄。 v 3、行異基因移植的正常供者要皮下注射生長(zhǎng)因子當(dāng)白細(xì) 胞總數(shù)5109/L時(shí)，然后用血細(xì)胞分離機(jī)采集外周血造血 干細(xì)胞。 v 4、采集部位：肘正中靜脈。采集前2周禁止在肘正中靜脈 采血，穿刺，靜脈穿刺由一位經(jīng)驗(yàn)豐富 的護(hù)理人員來(lái)?yè)?dān)任，確保一針成功。 HSCT采集方法 v5、采集前要向供患者介紹采集過(guò)程，消除顧慮， 并備齊急救藥品。 v6、采集時(shí)采用ACD-A抗凝劑，其主要副作用是 易引起低血鈣，牙齦牙周刺痛，可服用牛奶或緩 慢注射葡萄糖酸鈣來(lái)對(duì)抗。 v7、采集時(shí)間一般為4-6小時(shí)，護(hù)理人員要協(xié)助患 者改變體位，減少肢體麻木。 HSCT采集方法 骨髓干細(xì)胞的采集： v 1、向供髓者介紹采集過(guò)程，短期內(nèi)可產(chǎn)生采髓部位疼痛 和發(fā)熱等癥狀，1-2周后可恢復(fù)。 v 2、供、患者配型，受者和供者應(yīng)有相匹配的人類白細(xì)胞 抗原(HLA)系統(tǒng)。它存在于人類第六對(duì)染色體上，醫(yī)生稱 其為HLA-A，B，C和DR位點(diǎn)，在移植能否成功上，HLA DR位點(diǎn)關(guān)系尤大，必須相合，這樣成功機(jī)會(huì)大，風(fēng)險(xiǎn) 比較小。 v 3、麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉 v 4、采髓部位：髂前上棘或髂后上棘 等處多次穿刺收集。 v 5、采用肝素抗凝，骨髓液中的肝素濃度約10u/ml. HSCT采集方法 臍血干細(xì)胞的來(lái)源及特性： v 1、臍血主要來(lái)源于健康產(chǎn)婦,當(dāng)健康產(chǎn)婦分娩后，迅速結(jié) 扎臍帶，通過(guò)臍靜脈穿刺收集，對(duì)供者無(wú)害。 v 2、臍血收集后由血液中心細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行分子學(xué)檢測(cè)， 得到捐獻(xiàn)者的人體白細(xì)胞抗原(HLA)數(shù)據(jù)，存入資料庫(kù)， 尋找HLA相合供者的時(shí)間短。 v 3、臍血干細(xì)胞含量豐富，但臍血量有一定的限制，目前 只用于兒童和部分成人進(jìn)行臍血移植。 v 4、臍血中免疫系統(tǒng)處于原始階段，GVHD的發(fā)生率低， 嚴(yán)重程度輕，可進(jìn)行HLA1-3個(gè)位點(diǎn)不同的移植。 移植前患者的準(zhǔn)備 v 1、心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立信心，積極配合治療。 v 2、全面體檢和輔助檢查：包括骨髓象，血象、心肺肝腎等 重要臟器功能檢查還有免疫功能及內(nèi)分泌功能檢查等，并 進(jìn)行痰、尿、糞便、皮膚、耳、鼻、咽拭子細(xì)菌、真菌培 養(yǎng)等。 v 3、嚴(yán)格的消毒隔離和預(yù)防感染： a、患者入層流室前做好 個(gè)人衛(wèi)生，前3天開始口服腸道抗生素。 b、入層流室當(dāng)日 進(jìn)行清潔灌腸并進(jìn)行藥浴。 C、告訴患者及其家屬病人所 有置入室內(nèi)的物品均需消毒處理，以預(yù)防外源性感染。 v 4、移植前的預(yù)處理：即受者常規(guī)接受1個(gè)療程超劑量的化 療和放療。 v 5、移植前一日行頸靜脈置管或PICC置管或股靜脈置管。 HSCT的回輸 v 骨髓液的回輸 v 1、在層流室進(jìn)行移植物的 回輸，護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān) 護(hù)整個(gè)過(guò)程。 v 2、每袋骨髓液剩最后5ml 應(yīng)棄去，防止脂肪顆粒引 起肺栓塞。 v 3、魚精蛋白要單獨(dú)進(jìn)行輸注， 以中和骨髓液中的肝素。 v 4、骨髓液的回輸要先慢后快， 以免短時(shí)間內(nèi)輸入大量膠體 溶液，引起血壓升高、尿少、 心衰等。 HSCT的回輸 v外周血干細(xì)胞和臍血干細(xì)胞的回輸 v 1、準(zhǔn)備恒溫水箱，放入無(wú)菌蒸餾 水，溫度控制在40 oc- 42oC。 v 2、冷凍保鮮劑可誘導(dǎo)組胺的釋放， 回輸前要水化，在回輸過(guò)程中 要囑病人深呼吸，以利于冷凍 保鮮劑的排出。 v 3、快速解凍，快速輸注造血干細(xì) 胞，采用輸血輸液器，盡量減 少干細(xì)胞的損耗。 HSCT護(hù)理 HSCT護(hù)理 病情觀察 預(yù)防感染護(hù)理 預(yù)防出血護(hù)理 預(yù)防GVHD護(hù)理心理護(hù)理 一般護(hù)理 HSCT護(hù)理 v一般護(hù)理 a、口腔護(hù)理：2次/日。每次餐后應(yīng)用呋喃西林和制霉菌素交 替漱口，觀察口腔內(nèi)的皰疹和潰瘍。 b、皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，注意觀察皮膚有無(wú)瘀點(diǎn) 瘀斑情況。 c、肛周護(hù)理：便后睡前用1：2000洗必泰坐浴2030分鐘， 每日至少2次，預(yù)防肛周膿腫。 d、飲食指導(dǎo)：忌辛辣堅(jiān)硬食物多食新鮮清淡 食物，所有食物送至傳送艙經(jīng)紫外線照射 30分鐘，在經(jīng)微波爐消毒后送至無(wú)菌艙給 病人食用。 HSCT護(hù)理 v術(shù)后病情觀察 v A、觀察有無(wú)移植并發(fā)癥： a、感染：是最常見的并發(fā)癥之一，也是移植成敗的關(guān)鍵 。 b、肝靜脈閉塞癥 C、間質(zhì)性肺炎：是異基因骨髓移植的嚴(yán)重并發(fā)癥。 d、移植物抗宿主?。℅VHD）：是異基因造血干細(xì)胞移 植成功后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。 v B、觀察病人的血想和骨髓象：移植后的每日或隔日做血 常規(guī)檢查，一般第2周血象開始上升，46周血象迅速恢復(fù) ，骨髓象轉(zhuǎn)為正常。 HSCT護(hù)理 間接依據(jù) 病人血象恢復(fù)正常 移植物抗宿主病出現(xiàn) 也是臨床植活證據(jù) 紅細(xì)胞血型、HLA的 不同 直接依據(jù) 供、受者間性別 HSCT 植活的證據(jù) C、觀察HSCT植活的 證據(jù)： 通過(guò)細(xì)胞學(xué)、 分子遺傳學(xué) 取得植活證據(jù) 這些標(biāo)記在移植 前應(yīng)為病人型， 移植成功后為供者型 HSCT護(hù)理 v預(yù)防感染護(hù)理: v 1、嚴(yán)格保持環(huán)境無(wú)菌 v 2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員的自身凈化制度 v 3、注意觀察靜脈穿刺置管處傷口，每天換藥一次。 v 4、在患者白細(xì)胞和血小板明顯下降時(shí)要絕對(duì)臥床休息， 注意層流室內(nèi)溫度的變化，注意保暖，預(yù)防感冒，減少感 染機(jī)會(huì) v 5、高度重視病人的主訴，注意檢測(cè)體溫變化，每天檢測(cè) 血象、尿、糞常規(guī)。 v 6.每天定時(shí)聽肺部呼吸音，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的感染灶及時(shí)采取 措施。 HSCT護(hù)理 v預(yù)防出血的護(hù)理 v1、注意觀察血象變化，尤其是血小板的變化，觀察 皮膚有無(wú)出血，瘀斑，牙齦出血，排泄物的顏色等 。 v2、血小板明顯低下時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床，不要用力 排便，勿挖鼻腔，不能騷抓皮膚，如有頭痛，惡心 ，嘔吐或視物模糊，要及時(shí)采取措施。 v3、重度GVHD因大量血便，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶，心悸 ，要密切觀察心率、血壓變化。 HSCT護(hù)理 v預(yù)防GVHD護(hù)理 植活的干細(xì)胞含有免疫活性細(xì)胞，主要是T淋 巴細(xì)胞，與患者組織發(fā)生免疫反應(yīng)，可導(dǎo)致組織損 害，此病稱移植物抗宿主?。℅VHD）。 主要臨床癥狀是皮膚損害，肝臟損害和腸道損 害，早期表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅色皮疹或丘疹，尤其要 注意手掌，腳心，耳廓后的皮膚變化。 HSCT護(hù)理 1、移植后的早期要特別注意異體移植的超急性 GVHD。 2、注意觀察消化道反應(yīng)如腹瀉情況，觀察大便的色 ，質(zhì)，量，有無(wú)腸粘膜脫落。 3、環(huán)孢素和甲氨蝶呤是預(yù)防急性GVHD的主要藥物 ，用藥時(shí)劑量要準(zhǔn)確，按時(shí)用藥。 4、應(yīng)用環(huán)孢素是要定時(shí)檢測(cè)體內(nèi)環(huán)孢素的濃度，每 周2次。 5、注意監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的臨床副作用，如嗜睡、抽 搐等。 HSCT護(hù)理 v心理護(hù)理：造血干細(xì)胞移植后病人的心理壓力和 精神負(fù)擔(dān)均較重，常有對(duì)健康狀況變化和死亡的 恐懼，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)關(guān)心安慰體貼病人，向其 講解造血干細(xì)胞移植技術(shù)的先進(jìn)性，可靠性請(qǐng)移 植成功的病人向準(zhǔn)備進(jìn)行移植的病人介紹移植的 感受及配合護(hù)理的體會(huì)、以增強(qiáng)患者的信心，了 解患者對(duì)治療、護(hù)理的要求，并盡量給予滿足， 及時(shí)有效的處理不良反應(yīng)，盡可 能減少病人