慢阻肺的護(hù)理查房（精編）課件

L/O/G/O 慢阻肺的護(hù)理查房 楊秀寧 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 主要內(nèi)容 疾病簡析 臨床資料 護(hù) 理 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 . 疾病 簡介 定 義發(fā)病機(jī)制 危險(xiǎn)因素 臨床表現(xiàn) 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 定義： “慢阻肺”即慢性阻塞性肺部疾患，是臨床 上常見病多發(fā)病，包括慢性支氣管炎、支 氣管哮喘及阻塞性肺氣腫等）是一種具有 氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病， 氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與 肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的 異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟， 但也可引起全身(或稱肺外)的不良效應(yīng)。 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 個(gè)體因素環(huán)境因素 危險(xiǎn)因素 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 個(gè)體因素 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 4 環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)性 空氣污染 感染 社會(huì)經(jīng) 濟(jì)地位 全球每8秒中即有一人死于煙草有關(guān)的疾病 慢阻肺患者中80-90%現(xiàn)在或曾經(jīng)吸煙 中國的吸煙人數(shù)約有3億 吸煙是吸煙是COPDCOPD的最主要危險(xiǎn)因素的最主要危險(xiǎn)因素 健 康 人 的 肺 吸 煙 人 的 肺 慢阻肺慢阻肺 - - 護(hù)理查房護(hù)理查房 發(fā)病機(jī)制 COPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。目前普遍認(rèn)為COPD以 氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同 部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD )和中性粒 細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥 細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素 8(1L-8)、腫瘤壞死因子(TNF-)和其他介質(zhì)。這些介 質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除 炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化 失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布 異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆粒或 氣體可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟 ；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從 而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。 氣道炎癥 氣道結(jié) 構(gòu)改變 黏膜纖毛 功能異常 氣道阻塞 病理學(xué) 病理學(xué) COPD 癥狀 慢性 咳嗽 咳痰 氣短或 呼吸困 難 喘息和 胸悶 COPDCOPD患者的常見癥狀患者的常見癥狀 生活質(zhì)量下降，生活質(zhì)量下降， 甚至喪失勞動(dòng)能力甚至喪失勞動(dòng)能力 本研究對(duì)中國7個(gè)省/市中40歲以上人群（n=25627）進(jìn)行的問卷調(diào)查和 肺活量測(cè)定。 Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760 我國我國COPDCOPD患者常見癥狀患者常見癥狀 慢性咳嗽 伴有粘痰 這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不 安的主要原因。 早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致 日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。 呼吸困難呼吸困難 15 什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸困難？什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)呼吸困難？ n = 3265 靜坐或躺下 上樓 說話 02080 呼吸困難的百分率 (%) 少許家務(wù) 4060 洗澡、穿衣 20 24 33 34 68 Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects perspective of confronting COPD international survey. Eur Respir J 2002; 20: 799-805. 咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀 初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚 或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。 少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖 有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者 在清晨較多 合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。 氣喘和胸悶不是COPD的特異性癥狀。 部分患者特別是重度患者有喘息；胸 部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸 費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。 咳痰 氣喘和胸悶 咳痰和氣喘，胸悶咳痰和氣喘，胸悶 確認(rèn)確認(rèn)COPDCOPD的關(guān)鍵點(diǎn)的關(guān)鍵點(diǎn) 肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)， FEV1/FVC50 mmHg 實(shí)驗(yàn)室檢查之血?dú)夥治鰧?shí)驗(yàn)室檢查之血?dú)夥治? 血液檢查：醫(yī)生通過檢查血 液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷 COPD的病情。在COPD的急性發(fā) 作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞 增高 痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn) 病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性 發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎 鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長 其他生化檢查其他生化檢查 COPD患者的肺容積增大 胸廓前后徑增寬, 肋骨平直、肋間隙增寬， 膈肌下降且變平, 心臟呈垂位心影狹長 COPD患者的肺含氣量增多 兩肺野透亮度增強(qiáng) 肺紋理減少、纖細(xì)、稀 疏和變直 實(shí)驗(yàn)室檢查之實(shí)驗(yàn)室檢查之X X線線檢查檢查 慢阻肺慢阻肺 4 視診 觸診 叩診 聽診 桶狀胸，呼吸淺快 觸覺語顫，減弱或消失 過清音，心濁音界縮小 肺下界和肝濁音界 心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普 遍減弱，呼氣延長. 體 征 并發(fā)癥 4 并發(fā)癥 自發(fā)性 氣胸 吸衰竭 慢性呼 肺性腦 病 慢性肺源 性心臟病 戒煙和自我管理教育 支氣管擴(kuò)張劑 肺康復(fù) 吸入性的糖皮質(zhì)激素 吸氧治療 手術(shù) 根據(jù)病情 的嚴(yán)重程 度而采取 相應(yīng)措施 COPDCOPD的治療方案的治療方案 4 COPD的嚴(yán)重程度 分級(jí)？ COPDCOPD嚴(yán)重程度分級(jí)嚴(yán)重程度分級(jí) 4 分級(jí) 0 級(jí)：高危 級(jí)：輕度 級(jí)：中度 級(jí)：重度 級(jí)：極重度 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 有罹患COPD的危險(xiǎn)因素 肺功能正常范圍 有慢 性咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70% ； FEV1 80%pred 有或無咳嗽、 咳痰癥狀 FEV1/FVCFEV1/FVC70% 70% ； 50%FEV180%pred80%pred ；有或無 咳嗽、咳痰癥狀 FEV1/FV FEV1/FV C C70% 70% ； 30%FEV150%pred50%pred；有或無咳嗽、咳 痰癥狀 FEV1/FVC FEV1/FVC 70%70%；FEV130%pred30%pred或FEV150%pred 50%pred 伴慢性呼伴慢性呼 衰衰 護(hù)護(hù) 理理 評(píng)價(jià) 措施 目標(biāo)目標(biāo) 診斷 評(píng)估 氣體交換受損 清理呼吸道無效 焦慮 活動(dòng)無耐力 營養(yǎng)失調(diào) 有皮膚完整性受損危險(xiǎn) 便秘 潛在并發(fā)癥 護(hù)理措施護(hù)理措施 （一）一般護(hù)理 （二）病情觀察 （三）對(duì)癥護(hù)理 （四）治療配合 1.氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。 對(duì)COPD病人提倡長期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L /min )、低濃度（25%-29%）吸氧。 護(hù)理措施護(hù)理措施 2用藥護(hù)理 鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使 用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、 面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。 抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良 反應(yīng)。 支氣管舒張劑：沙丁胺醇、氨茶堿緩釋片 。 祛痰劑：鹽酸氨溴索、復(fù)方甘草合劑。 護(hù)理措施護(hù)理措施 4 康復(fù)訓(xùn)練 呼吸功能鍛煉 縮唇 呼吸 腹式 呼吸 3. 呼吸功能的鍛煉呼吸功能的鍛煉 通過縮唇形成的 微弱阻力來延長 呼氣時(shí)間，增加 氣道壓力，緩解 氣道塌陷。 方法：閉嘴經(jīng)鼻 吸氣，縮唇緩慢 呼氣，同時(shí)收縮 腹部。吸呼比為1 ：2或1：3 縮 唇 呼 吸 呼吸功能的鍛煉呼吸功能的鍛煉 腹 式 呼 吸 方法：用鼻 緩慢吸氣， 腹肌松弛， 腹部凸出。 呼氣時(shí)用口 呼出，腹肌 收縮，膈肌 松弛 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 患者，男性，82歲，于二十余年前出現(xiàn)慢性咳 嗽、咳痰，自服藥物后能緩解。近八年來有活 動(dòng)后胸悶，休息后緩解。半年來有雙下肢浮腫 。四十余天前出現(xiàn)乏力、嗜睡，伴胸悶、呼吸 困難，有低熱。于市二醫(yī)就診，予氣管插管機(jī) 械通氣及抗感染治療，脫機(jī)拔管后病情反復(fù)， 于2.14再次經(jīng)鼻氣管插管輔助通氣，為求進(jìn)一 步治療轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)神志清，精神軟，經(jīng)鼻氣 管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸道分泌物量多 ，為黃白粘痰，量少。腹部稍膨隆，全身中度 凹陷性水腫，留置胃管，留置導(dǎo)尿管在位，暢 ，軀干有干燥鱗片狀紅斑，尾骶皮膚部分破損. 病史匯報(bào)病史匯報(bào) 血常規(guī)：(2.25) Hb7.98/dl,HCT24.3%,PLT106萬/ul 血生化: (2.25) K+2.39mmol/L,Na+138mmol/L,CL102mmol/L 心臟彩超：（.28) 左室壁增厚，左房輕度增大，主動(dòng)脈竇部增 寬。 吸煙史60余年，戒2個(gè)月，有反復(fù)咳嗽、 咳痰史 不喝酒 于50余年前行闌尾切除術(shù) 無藥物過敏史 否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎、糖尿病、高血壓 無定期體檢 健康認(rèn)知健康認(rèn)知健康管理形態(tài)健康管理形態(tài) 營養(yǎng)營養(yǎng)代謝形態(tài)代謝形態(tài) 飲食無偏好，食欲好 現(xiàn)鼻飼流質(zhì)，以能全力為主 排泄形態(tài)排泄形態(tài) 入院前大小便正常 入院后留置導(dǎo)尿，大便不規(guī)律 入院前活動(dòng)正常，無運(yùn)動(dòng)習(xí)慣 入院后臥床 活動(dòng)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài)運(yùn)動(dòng)形態(tài) 入院前睡眠正常，有午睡習(xí)慣 現(xiàn)睡眠質(zhì)量一般，受病區(qū)環(huán)境影響 睡眠睡眠休息形態(tài)休息形態(tài) 入院前視力、聽力正常 現(xiàn)無改變 認(rèn)知認(rèn)知感知形態(tài)感知形態(tài) 對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，了解不深，愿意配合 治療，以求盡早出院 自我感知自我感知自我概念形態(tài)自我概念形態(tài) 入院前與家屬關(guān)系和睦 角色角色關(guān)系形態(tài)關(guān)系形態(tài) 性性生殖形態(tài)生殖形態(tài) 育有3子 前任配偶離異，現(xiàn)老伴體健 平時(shí)有事自我決斷較多，偶與家屬商量 應(yīng)對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)激形態(tài)應(yīng)激形態(tài) 無特殊信仰 價(jià)值價(jià)值信仰形態(tài)信仰形態(tài) 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 呼吸型態(tài)的改變 體液失調(diào) 清理呼吸道無效 皮膚完整性受損的可能 感染 排尿型態(tài)的改變 焦慮 舒適的改變 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體的需要量 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 呼吸型態(tài)的改變 相關(guān)因素：與肺部疾病有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：血?dú)夥治稣７秶?，盡 早撤機(jī)拔管 護(hù)理措施護(hù)理措施 評(píng)估呼吸頻率、深度、節(jié)律和胸廓抬高情況 聽診肺部呼吸音 妥善固定插管 每天和必要時(shí)查血?dú)夥治?，觀察換氣是否充分 保證呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)調(diào)節(jié)各參數(shù) 按需要給予吸痰，在操作以前予以過度通氣， 向病人解釋必要性，使之配合，注意無菌操作 ，手法正確 監(jiān)護(hù)心律、心率、血氧合情況 按每日胸片結(jié)果用藥 定時(shí)翻身、拍背 適度約束，防止病人拔管 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 體液失調(diào) 相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：水腫減退、保證有效血 容量 監(jiān)測(cè)血清和尿液中的鈉、滲透壓和肌酐水 平趨勢(shì) 按醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，補(bǔ)液，給予利尿劑等 根據(jù)病情嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度 每天精確計(jì)算進(jìn)出量 監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)參數(shù) 及時(shí)抽取胸腔積液 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 相關(guān)因素：呼吸道分泌物過多，粘稠 預(yù)期目標(biāo)：氣道通暢 p 清理呼吸道無效 呼吸機(jī)濕化器溫度32-40度 霧化吸入 定時(shí)翻身拍背 必要時(shí)吸痰，嚴(yán)格無菌操作 痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，必要 時(shí)膨肺吸痰 按醫(yī)囑使用化痰藥、抗生素 定時(shí)痰培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 皮膚完整性受損 相關(guān)因素：全身水腫，長期臥床 預(yù)期目標(biāo)：受損皮膚的復(fù)原 保持床單位的清潔，干燥，平整，加用氣 墊床 定時(shí)翻身、拍背，觀察皮膚情況，操作時(shí) 動(dòng)作要輕柔 保持皮膚清潔干燥，不用刺激性大的肥皂 或化學(xué)物質(zhì) 發(fā)紅部位用紅花酒精局部按摩，并防止局 部繼續(xù)受壓 破損部位用康惠爾貼外貼 紅斑部位按醫(yī)囑予單純撲粉 加強(qiáng)營養(yǎng) 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 感染 相關(guān)因素：侵入性操作、肺部感染 預(yù)期目標(biāo)：體溫正常、肺部呼吸音 清 控制周圍環(huán)境溫度 做好口腔、會(huì)陰護(hù)理，加強(qiáng)皮膚護(hù)理 經(jīng)常測(cè)量體溫 按醫(yī)囑合理使用抗生素 所有操作均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 一次性用物每日更換 做好各種管道的護(hù)理 每周尿培養(yǎng)，定時(shí)痰培養(yǎng)，注意無菌原 則，準(zhǔn)確操作 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 排尿型態(tài)的改變 相關(guān)因素：精密計(jì)量尿量 預(yù)期目標(biāo)：無尿路感染 保持導(dǎo)尿管通暢，保持管道緊密連接 每月更換導(dǎo)尿管 每日會(huì)陰護(hù)理2次 每周尿培養(yǎng)一次，根據(jù)結(jié)果合理用藥 精密接尿器每周更換，一次性引流袋每天 更換 更換引流袋或尿培養(yǎng)時(shí)注意無菌操作 每日記錄引流量 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷 p 焦慮 相關(guān)因素：病情遷延，肢體受限 預(yù)期目標(biāo)：減輕焦慮 評(píng)估病人的情緒 主動(dòng)與病人交流，告之病情進(jìn)展，增強(qiáng)其 信心，鼓勵(lì)其傾訴 尋求家庭支持，給予感情慰籍 氣管切開前做好解釋，并與之建立簡易的 手勢(shì)交流 最大限度的使病人舒適 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂 相關(guān)因素：于排泄障礙和通氣換氣 功能障礙有關(guān)。 預(yù)期結(jié)果：水電解質(zhì)代謝和酸堿平 衡紊亂糾正，維持出入量平衡 加強(qiáng)通氣加快CO2排出，監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果糾 正酸堿中毒 定時(shí)做血生化檢查根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充電解質(zhì) 遵醫(yī)囑予補(bǔ)液 定時(shí)正確記錄出入量 觀察皮膚彈性評(píng)估有無水腫及其程度 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 p 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體 的 需要量 相關(guān)因素：抵抗力差、高代謝狀態(tài) ，胃納差 預(yù)期目標(biāo)：保持足夠營養(yǎng) 聽診腹部腸鳴音 保持胃管通暢，觀察胃液情況 按醫(yī)囑定時(shí)給予鼻飼，鼻飼液應(yīng)少量低濃 度，以后逐漸加量和增加濃度 如果胃內(nèi)殘留量大或出現(xiàn)返流現(xiàn)象則停止 鼻飼 靜脈補(bǔ)充所需營養(yǎng)素，監(jiān)測(cè)水電解質(zhì) 評(píng)估病人的營養(yǎng)狀況 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) 病人排痰較前順利，呼吸道保持通暢 病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽 病人能掌握呼吸機(jī)功能鍛煉的方法 親屬會(huì)進(jìn)行胸部叩擊 焦慮情緒緩解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 病人無褥瘡的發(fā)生 減輕組織水腫 親屬能了解家庭養(yǎng)料的方法和注意事項(xiàng) 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害 www.themegallery.co