器械植入后心率失常的治療ppt課件

心臟器械植入后心律失常的治療 植入式心臟器械 植入式心臟器械主要包括： 心臟起搏器 (單、雙腔起搏器) 埋藏式心臟轉復除顫器(單雙ICD） 心臟再同步化治療(包括CRT及CRT-D) 外科領域（左室輔助裝置） 原因主要有： 1.患者自身原有基礎心臟病變的進展 2.器械植入后，器械介導 心臟器械的患者心律失常發(fā)生原因 器械植入后引起心率失常分類 房性心率失常：房速，房顫 室性心率失常：室速，室顫，ICD電風暴 自身原因引起心率失常 自身原因： 其發(fā)生原因有原有基礎心臟病變的進展。 1.如心肌缺血 2.心功能惡化 3.老年性退行性變 4.新心律失常的發(fā)生 5.惡性心律失常病因可導致“電風暴”中反復發(fā)作 的室性心動過速(簡稱室速)、心室顫動(簡稱室 顫) Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937 MOST亞組研究結果(DDDR模式) 當右室起搏40%時： HF住院風險比右室起搏40%時增加2.6倍（心室起搏比例45與85 具有相似的風險度） 當心室起搏40%時： 心室起搏每降低10，HF住院風險降低54 Dashed lines represent 95% confidence boundaries 長期依賴右心室起搏，可能增加心房顫動(簡稱房顫)和心衰的發(fā)生率。 器械植入原因 右室心尖部起搏人為地造成LBBB 室間隔與右室游離壁同時收縮，使隨后的 左室球形收縮變?yōu)樽笫矣坞x壁局部性收縮 乳頭肌收縮不協(xié)調可造成二尖瓣返流 二尖瓣返流的結果:左房增大，房性心率增加 左室增大，心功能下降 起搏器介導的房性心率失常的可能的機制 ICD不恰當治療 在ICD治療過程中，不恰當識別導致“ICD不恰當治療”。 患者 心房撲動(簡稱房撲)、 房顫、 房性心動過速(簡稱房速) 其他室上性快速性心律失常 “不恰當ICD治療” 增加了ICD放電次數(shù)，縮短器械使用壽命，又增加了患者痛苦 器械植入原因 房性心率失常治療： 藥物 起搏干預， 同步直流電復律 外科器械治療 射頻消融 室性心率失常治療： 藥物治療 ICD治療 起搏器植入后心律失常治療 起搏器植入后心率失常治療 ： 起搏器（單、雙腔起搏器）植入后心律失常治療 緩慢性心律失常合并快速性心律失常主要見于病竇綜合 征 快速性心律失常最常見的是： 陣發(fā)性房顫 房撲 藥物治療的目的：分別是恢復竇性心律(簡稱竇律)、維 持竇律及在慢性房顫中合理控制心室率。 陣發(fā)性房顫復律： 普羅帕酮 胺碘酮 u無合并嚴重器質性心臟病 起搏治療支持下，陣發(fā)性房顫選擇普羅帕酮 u嚴重器質性心臟病患者，則宜首選胺碘酮復律 治療 起搏器植入后心律失常藥物治療 CTAF研究結果顯示，治療1年后未發(fā)作持續(xù)大于10 min的有癥狀房顫患者，胺碘酮治療組占65，而普羅 帕酮、索他洛爾治療組則均為37。 SAFE研究對房顫患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，胺碘酮維持竇律 的作用是索他洛爾作用的2倍。 AFFIRM等研究均表明，盡管胺碘酮不良反應較常見， 但其治療效果優(yōu)于普羅帕酮和索他洛爾； 還有資料顯示，小劑量胺碘酮(6200 mgd)同樣具有 維持竇律的效果，且副作用明顯減少。所以在無禁忌證 的前提下，胺碘酮是房顫患者維持竇律的理想選擇。 起搏器植入后心律失常治療 控制心室率 1.洋地黃類、 2.受體阻滯劑 3.非二氫吡啶類鈣拮抗劑 單用或聯(lián)合應用，還可以選用胺碘酮口服治療； 房顫發(fā)作急性期伴心功能不全的重癥患者，可首選靜脈應用胺碘酮。 無其他器質性心臟病變的緩慢性心律失常起搏器植入患者，如果合并 室性早搏或非持續(xù)性室速，治療主要以改善癥狀為目標，在起搏保護 下首選受體阻滯劑，也可選用普羅帕酮、美西律等。 植入起搏器的肥厚梗阻型心肌病患者，惡性心律失常是主要死因之一 。對伴發(fā)室速或室顫的患者，升級為ICD是首選；如果由于各種原因 未能接受ICD治療，胺碘酮則是必要的選擇。 起搏器植入后心律失常治療 器械治療房性心率失常 減少房性心率失常的發(fā)生可以使用起搏自帶的功能減少右室起搏 比例（如，MVP，Seach AV+ ，AV滯后等功能），減少房性失 常的發(fā)生。 起搏干預治療 預防房顫的起搏程序 （1）起搏調控（Pace Conditioning） （2）抑制房早（PAC Suppression） （3）房早后反應（Post PAC Response） （4）運動后頻率驟降控制（Post Exercise Rate Control） （5）模式反轉換后超速抑制 （6）動態(tài)起搏調控 超速抑制 頻率平滑 起搏治療房性心律失常的可能機制 起搏預防和治療房性心律失常的可能機制 心動過緩時, 不同部位心房肌復極的離散度加大, 有助于房顫的發(fā)生。 心房起搏可減少因心動過緩所導致的心房肌復極離散度增加。 房性早搏后的代償間期可形成長一短周期。這種長短周期有利于心房 內電折返形成。起搏可糾正這種長一短周期。 較快頻率的心房起搏用來超速抑制心房內的異位興奮灶, 而這些異位 興奮灶發(fā)放的電興奮可能觸發(fā)房顫。 心房多部位起搏, 或在心房某些特殊部位起搏,如Bachman束、冠狀靜 脈竇遠端或Koch三角, 可能改變心房電激動的順序, 預防房性早搏誘 發(fā)的房內折返。 國際多中心研究結果：觀察 房顫負荷 AF burden 平均每天房顫持續(xù)時間(小時) 平均竇律維持時間 Average Sinus Rhythm Duration (ASRD) Follow-up duration (hours) - duration of AF (hours) number of AF episodes 房顫復發(fā) AF Recurrence 研究階段中出現(xiàn)一次或多次房顫事件的患者百分比 = 起搏干預 結果： 1）與對照組的傳統(tǒng)起搏治療相比，平均房顫負荷 (The mean AF burden) 減少30.4% ； 2）兩次房顫間的正常生理性節(jié)律保持時間平均由23天延長至39 天，增加 68.0% ； 3）在 2 個月的隨訪期中，46.2% 的治療組患者未出現(xiàn)房顫， 而對照組僅為 26.8% 。 三、特殊程序 ACC/AHA: 1998-2002 IIb（CB）治療房顫 同步直流電復律 （DCC） DCC是房顫轉復為竇律的一種有效方法。 體內電復律目前除了應用于體內植入性除顫器上，作 為一種電復律的方法基本上很少再應用。 并發(fā)癥 電復律的并發(fā)癥和風險主要包括血栓栓塞事件 、復律后的心律失常和全身麻醉。 復律過程中出現(xiàn)血栓栓塞事件的風險為1%2%，可以 通過復律前數(shù)周的充分抗凝或檢查排除左房血栓來減少 風險。 張新勇，馬長生 2010年歐洲心臟病學會心房顫動治療指南解讀中國醫(yī)學前沿 雜志（電子版）2011 年 第 3 卷 第 2 期 外科器械治療合并房顫 改良迷宮手術， 一種是微創(chuàng)消融手術。 兩種手術的步驟有所不同，其分別適合的患者也有所不同。 改良迷宮手術的原理是：在換瓣、搭橋等其他心臟手術的同時，利用 一種雙極射頻設備，發(fā)出射頻能量，在心臟上造成一定程度的損傷，這 種損傷會在心房上留下“不導電”的疤痕，打斷心臟異常電信號的傳導通 路，同時保留正常電信號的傳導通路，而且不會對心臟帶來其他的危害 ，從而以達到根治房顫、恢復竇性心律的目的。 微創(chuàng)消融手術，用于單純治療房顫的患者。手術無需建立體外循環(huán)， 不用暴露整個心臟。僅需在患者的肋間開幾個3厘米左右的小口，應用特 殊的器械，對患者的心房幾個特定的部位進行射頻消融，同樣可以達到 消除房顫的目的。 目前用于治療房顫的外科手術主要有兩種方法 ： 20 室性早搏(PVC)的治療 急性心肌梗塞或急性心臟缺血事件 首選利多卡因 普酰胺等為二線藥物 心肌梗塞后 b-受體阻滯劑 胺碘酮 Ic類減少室早，總死亡率的增高 21 室性早搏(PVC)的治療 急性心肌炎 美西律b-阻滯劑，觀察二個月 莫雷西嗪或索地洛爾 心肌病伴心衰 ACEI等改善心功能 顯著心動過緩或傳導阻滯 阿托品 異丙基腎上腺素 22 室性心動過速的治療 血動學障礙明顯應立即電復律 病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和 普酰胺等 洋地黃過量用苯妥英鈉 反復發(fā)作的致命性，ICD胺碘酮 射頻消融治療 23 尖端扭轉型室速(Torsades de pointes)的治療 病因治療 停用引起 Q-T間期延長的藥物 補充鉀鹽、鎂鹽 心動過緩者應給予阿托品、異丙或心臟起搏 可試用 Ib類藥 持續(xù)發(fā)作應電擊中止 先天性Q-T延長綜合征 禁用兒茶酚胺類藥物 使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑 左頸胸交感神經節(jié)摘除 植入ICD治療 ICD植入后心律失常的治療 ICD治療可以減少惡性心律失常導致的死亡， 但是惡性心律失常的病因往往是不可逆的，多 有反復傾向。 對這部分患者，合并使用抗心律失常藥物可以 減少惡性心律失常發(fā)作頻率，減少ICD放電次 數(shù)，延長器械壽命； 還可以減慢發(fā)作時的心室率，減緩血流動力學 的惡化，提高患者耐受性，為治療爭取時間和 機會。 ICD植入后心律失常的治療-心臟性猝死(SCD)一級預防藥物 心臟性猝死(SCD)一級預防藥物治療，胺碘酮 的作用尚未有定論。 CAMIAT、EMIAT研究結果顯示胺碘酮可以減 少因心律失常導致的死亡， 而SCDHeFT研究結果卻發(fā)現(xiàn)胺碘酮并不能 降低總死亡率。 但已經有研究證實， 受體阻滯劑能夠降低心 肌梗死后及慢性心衰患者的猝死發(fā)生率、總死 亡率。 因此，植入ICD的患者只要能耐受治療就應使用 受體阻滯劑，而是否加用類的胺碘酮、索他洛爾則 根據(jù)個體情況決定。 在SCD二級預防藥物治療中，胺碘酮是首選。 CASCADE研究結果表明使用胺碘酮優(yōu)于I類抗 心律失常藥物； 一項對8個臨床研究(19802006年)共1889例 患者的薈萃分析也顯示胺碘酮在減少ICD放電 治療中最為有效，而其他抗心律失常藥物對二 級預防無明顯益處。 ICD植入后心律失常的治療- SCD二級預防 因此目前推薦在ICD植入的同時，應聯(lián)合使用胺碘酮。 對先天性長QT綜合征、兒茶酚胺依賴性多形性 室速的患者，受體阻滯劑可以減少事件的發(fā)作 ，在治療中常與ICD聯(lián)合使用。 ICD植入后心律失常的治療-其他 DAVID 試驗結果 沒有起搏適應癥的ICD患者(LVEF40%)分成兩組 VVI組（40bpm) DDDR組（ 70bpm） 結論：雙腔ICD與單腔ICD組相比，沒有顯示臨床益處，可能 會增加聯(lián)合終點的死亡率及心衰住院率。 1、減少誤放電 - 不恰當治療：反復放電 三天內共放電電64次 -ICD風暴現(xiàn)象 ICD電風電風 暴現(xiàn)現(xiàn)象（electrical storm） 指在24小時時內有2至3次以上的室速或室顫發(fā)顫發(fā) 生并使ICD放 電電治療療，兩次室速或室顫顫的間間隔時間時間 大于5分鐘鐘； 國外報報道發(fā)發(fā)生率為為14%20%； 常發(fā)發(fā)生于ICD術術后早期或1年內； 處處理：困難難 藥藥物（奎尼丁、胺碘酮酮、索他洛爾、B、鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜等）； 血運重建； 提高起搏頻頻率； 射頻頻 心理干預預等 1、減少誤放電 -不恰當治療：反復放電 ATP加速VT 成功CD 第一CD失敗 再次CD成功 ATP“誘發(fā)”VF 反復放電： ATP加速VT； ATP誘發(fā)VF； 首次放電失敗，再次放電； ICD設置不當：非持續(xù)性VT放電或VT不必要放電； 心律失常：室上性、室性； 外界電磁干擾等 PREPARE Study 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE. Study J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. 2 Peterson B, et al. Medtronic data on file. 2008. 電擊治療減少了63%*1,2 P=0.003 1、減少誤放電- 非持續(xù)性室上速NSVT PREPARE Study: Percent of Patients Shocked 1 Wilkoff BL, et al. PREPARE Study. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541-550. Paepare組病人明顯減少了電擊治療*1 只有3.6% 病人有電 擊誤治療 1、減少誤放電- 非持續(xù)性室上速NSVT CRT植入術后心律失常的治療 心衰患者是SCD的高危人群，一旦發(fā)生癥狀性心衰，前25年的 死亡率為20一25，其中50為惡性心律失常所致的SCD。 CAREHF研究比較了CRT與藥物在心衰治療中的療效，入選患 者813例，隨訪29個月。 結果：發(fā)現(xiàn)CRT與藥物組死亡率分別為20、30，但SCD分別 為32、35，提示CRT植入后心衰死亡率降低是由于心功能改 善所致，單純CRT治療并不能降低SCD發(fā)生率。 COMPANION等研究也得出類似的結果。因此對這些植入CRT的 患者，為了進一步降低死亡率，升級為CRT-D并聯(lián)合使用胺碘酮 是最佳選擇，胺碘酮可以增加電治療的成功率或減少復發(fā)，尤其 使用于有血流動力學障礙的室性心律失?；颊摺τ谖茨芙邮躀CD 的患者，推薦使用胺碘酮以預防SCD發(fā)生。 心衰患者因心房增大、神經內分泌因素等而促進房顫的 發(fā)生，在NYHA心功能I一級患者中16一20出現(xiàn) 房顫，在一級患者有2l一35，是心衰患者常見 而危害較大的一種室上性心律失常。對合并陣發(fā)性房顫 的心衰患者，胺碘酮是維持竇律治療的理想選擇。對合 并持續(xù)性房顫的心衰患者，AFFIRM、PACE等四項研 究顯示控制心室率及預防血栓栓塞事件是首要目標；在 控制心室率方面可以選用受體阻滯劑、洋地黃類藥物 及胺碘酮，但在癥狀性心衰患者中首選洋地黃類，受 體阻滯劑則須按心衰治療原則應用；如受體阻滯劑無 效或有禁忌時，胺碘酮可作為首選。 CRT植入術后心律失常的治療 CRT術后房顫的困難 最大和有效的雙腔起搏奪獲是保證CRT治療反應必要的基礎； 房顫由于房室失同步和快速的心室率導致雙心室起搏奪獲的不 可靠； 被認為是有效的CRT起搏奪獲可能是室性融合波或偽融合波。 IIbIIa 治療心衰 F 藥物治療 心律控制和節(jié)律控制 F 房室結消融/房顫消融 F 起搏程序 提高雙室同步性 CRT術后房顫治療策略 房室結消融 確保CRT的起搏奪獲。 房室結消融 沒有心室融合波或假性融合波，保證雙 心室有效起搏。 PAVE study（2005年）： 房室結消融在房顫心衰CRT中改善6分鐘步行距離 、生活質量和LVEF。 新近研究（2008年 Ferreira 和 2008年 Gasparini ） ： 房室結消融在房顫心衰CRT中改善預后。 CRT術后房顫房室結消融 2008年 Ferreira 研究 131例心衰患者CRT分三組治療 竇律 78例 房顫并房室結消融 26例 房顫無房室結消融 27例 結果： 三組心功能分級均明顯改善 心衰住院和生存率 房顫并房室結消融組優(yōu)于房顫 無房室結消融組 F提示 房顫心衰CRT 適合行房室結消融 Ferreira AM.et al.,Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation. Europace 2008 10, 809815 Ferreira研究 ：心功能分級均明顯改善 Ferreira AM.et al Europace 2008 10, 809815 Ferreira研究 : 心衰住院和生存率 Ferreira AM.et al Europace 2008 10, 809815 2008年 Gasparini 研究 2008年 Gasparini 在 EHJ上報道 CRT對慢性房顫心衰 患者的長期生存率和房室結消融在其中的作用，平均隨 訪34月。 1285例：1042例竇律 / 243例房顫， 房顫：118例房室結消融 / 125例藥物控制心率。 結果： CRT在竇律和房顫組死亡率相似。 房室結消融加CRT治療較單獨CRT治療提高總生存 率，原因是減少了 心衰死亡率。 Gasparini M, Auricchio A, Metra M, et al. Multicentre Longitudinal Observational Study (MILOS) Group. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29(13):1644 -52 Gasparini 研究 房室結消融在房顫心衰CRT改善預后 Gasparini M, Auricchio A, Metra M, et al. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation. Eur Heart J. 2008;29(13):1644-52 “ablate and CRT” 房室結消融 VS 房顫消融 缺乏數(shù)據(jù) 起搏程序提高雙室起搏比例 器械功能最大限度提高雙室再同步比例 心室感知反應（ Ventricular Sense Response VSR) 用于心室感知事件時維持雙室起搏 心房跟蹤恢復 ( Atrial Tracking Recovery ATR) 用于心房不應期感知事件恢復雙室起搏 房顫傳導反應（ Conducted AF Response CAFR) 減少因房顫快速下傳時雙室起搏喪失 XUGENG 2009-12-12 心室感知反應 VSR 可將心室感知環(huán)路程控為 LVTip to RVTip 及時感知左室和右室搏動 事件, 同時發(fā)放雙室起搏脈 沖, 最大限度維持雙室同步。 VP 84.4% VS Response Paces 12.5% VS 2.6% 伴房顫的心衰患者是否從CRT/CRT-D中受益？ 慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件可行CRT治療，部 分患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙心室 -2006年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組 慢性房顫患者，合乎I類適應證的其他條件,可行有/無ICD功 能的CRT治療（部分患者結合房室結消融以保證有效奪獲雙 心室） -2009年10月中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心臟再同步治療專家組 器械治療后的房顫藥物治療 方法簡單，但療效稍差。主要危險是抗心律失常藥的毒付 作用 發(fā)作7天之內者較有效 對短效的藥物，主要療效在24小時之內，24小時以上逐漸 減低，對持續(xù)房顫療效較差 對房顫和房撲的療效差別不清 注意與華發(fā)林的相互作用 藥物轉復 發(fā)作7天內的藥物轉復 藥物給藥途徑適應癥證據(jù)水平 證實有效的藥物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特靜脈A 普羅帕酮口服、靜脈A 胺碘酮口服、靜脈aA 奎尼丁口服bB 療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 地高辛口服、靜脈A 索他洛爾口服、靜脈A 藥物轉復發(fā)作7天以上的藥物轉復 藥物給藥途徑適應癥證據(jù)水平 證實有效的藥物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、靜脈aA 依布利特靜脈aA 氟卡胺口服bB 普羅帕酮口服、靜脈bB 奎尼丁口服bB 療效較差的藥物 普魯卡因胺靜脈bC 索他洛爾口服、靜脈A 地高辛口服、靜脈C 藥物治療 1，控制心率：2011歐洲和美國最新的房顫藥物治療指南都認為心 率控制是必要的，在急性期，患者的心室率需要控制在80100次 分。為了達到這個目標，病情比較穩(wěn)定的病人可以口服B受體阻 滯劑或非二氫吡啶類的鈣通道拈抗劑，而對于病情嚴重的患者， 則需要靜脈應用維拉帕米或者美托洛爾來延緩房室結的傳導。如 果病人出現(xiàn)嚴重的左室功能減低，則可以應用胺碘酮來控制心率 2，抗凝藥物使用：在最新的2011歐洲和美國的指南中都引用了 ACTIVE W和ACTIVE A兩個實驗的結論，對于因患者意愿或醫(yī)生 評估不適合長期口服華法林安全抗凝的房顫患者，可在阿司匹林 基礎上聯(lián)用氯吡格雷，這一方案可降低卒中等主要血管事件風險 (IIb類，B級證據(jù))。盡管氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合華法林的三聯(lián)治 療被推薦用于有共存疾病(例如，植入機械人工瓣膜或藥物洗脫支 架)的房顫患者，但該方案伴有并發(fā)出血的增加，甚至威脅生命的 出血。 電轉復 影響電轉復的因素： 除顫器電容器的電壓 輸出波形：雙向波比單向波所需電量小，成功率相對 高 電極板的位置和大小 經胸阻抗 電量：單向波房撲從50J開始，房顫從200J開始，最大可用 到360J。 電轉復1年竇律2年竇律 第一次23%16% 第二次40%33% 第三次54%41% 房顫 后竇 性心 律的 維持 情況 射頻消融 對于有其他器質性心臟病的房顫患者，2011歐版指南建 議首先采取藥物治療，如果藥物治療失敗，需要在綜合考慮患 者的年齡、房顫類型、心臟功能、心房大小和個人意愿等信息 后，再決定是否要應用胺碘酮或采取導管消融治療，此時的手 術難度和危險性將會適度增大。 2011美版指南把癥狀較重、左房正常或輕度擴大、抗心 律失常藥物無效、左室功能正?；蜉p度降低、無嚴重肺部疾患 的陣發(fā)性房顫患者，在有經驗的治療中心可作為導管消融的I類 適應證(證據(jù)等級A級) 對于癥狀性持續(xù)性房顫，導管消融為II a類適應證(證據(jù) 等級A級)。對于左房嚴重擴大或左室功能嚴重減低的癥狀性陣 發(fā)房顫患者，導管消融為b類適應證(證據(jù)等級A級)。 慢性房顫消融治療成功率 研究者國家年代例 數(shù) 成功率隨訪 (月) CaloItaly06.18061%，85%14 LimAus06.45145%16.9 BertagliaItaly06.2747020 Haissaguerr e Fra05.10609511 OuyangGer05.1040958 MoradyUSA05.108068% ，60%9 TadaJap05.91675%17 EarleyUK06.242748.4 SuedaJap05.24970.212 現(xiàn)今發(fā)表文章中慢性房顫消融治療的成功率多在60-80 Earley：二次、三次手術成功率高于一次手術，累計成功率74 多次手術提高成功率 Catheter ablation of permanent atrial fibrillation: medium term results. Earley MJ et al. Heart. 2006; 92(2):233-8. 一次手術 (n=42) 二次手術 (n=19) 三次手術（n=7） 36 手術 成功 率 (%) 一次手術 二次手術 三次手術 58 71 13.KrittayaphongR. A randomized clinical trial of the efficacy of radiofrequency catheter ablation and amiodarone in the treatment of symptomatic atrial fibrillation. Jmed Assoc Thai. 2003;86(suppl 1):S8-S16. 14. Oral H. Circumferential pulmonary-vein ablation for chronic atrial fibrillation. N Engl J Med. 2006;354(9):934-941 . 15. Wazni. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA. 2005;293(21):2634-2640. 16. Stabile G. Catheter ablation treatment in patients with drug refractory a