脊柱化膿性骨髓炎的治療進展

脊柱化膿性骨髓炎的治療進展 脊柱化膿性骨髓炎一直被認為是少見病，約占全身骨骼系統(tǒng)感染的 11。由于 人口老齡化、藥物濫用、腫瘤化療、免疫抑制劑的應(yīng)用以及脊柱外科手術(shù)的廣泛開展等， 其發(fā)病率逐漸增加。影像學(xué)技術(shù)的進步也使本病的檢出率增加，最近的數(shù)據(jù)顯示脊柱化膿 性骨髓炎約占所有骨髓炎的 2%8%2,3。脊柱化膿性骨髓炎的治療一直存在較大爭議 4-7。爭議的問題主要包括：抗感染治療時間、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)入路的選擇、是否植骨 融合、一期還是二期手術(shù)、是否應(yīng)用內(nèi)固定等。本文即對相關(guān)問題特別是內(nèi)固定應(yīng)用進行 綜述。 一、非手術(shù)治療 多數(shù)脊柱化膿性骨髓炎可通過保守治療治愈，開始治療前先采血及經(jīng)皮穿刺取材， 標本行細菌培養(yǎng)及菌種鑒定和藥敏試驗。結(jié)果回報前，給予大量聯(lián)合抗生素治療，菌培養(yǎng) 陽性者根據(jù)菌種及藥敏結(jié)果選擇抗生素。同時，還應(yīng)重視全身支持治療，避免局部活動或 負重。 應(yīng)用抗生素的時間各作者報道不一，絕大多數(shù)建議至少靜脈應(yīng)用抗生素 68 周3,4,8， 有作者建議再繼續(xù)口服抗生素治療 6 周5,8， Euba 等9建議患者應(yīng)用抗生素靜滴 9 周， 再改用口服抗生素 6 周。治療期見每周查血沉（ESR）和 C-反應(yīng)蛋白（CRP） ，兒童患者藥 物治療后 ESR 35 周達正常，CRP12 周達正常。成年人 ESR 受全身伴發(fā)疾病以及年齡 增加造成的非特異性增快的影響，Carragee 等2研究表明，成年人 50經(jīng)保守治療 1 個 月后，雖然病情已控制，但 ESR 無明顯下降，但 ESR 仍是有用指標，研究顯示 50%66%的 患者 ESR 下降和感染控制一致3,10 。非手術(shù)治療適用于無神經(jīng)損害癥狀、椎體破壞輕微、 藥物止痛效果良好、無硬膜外膿腫、無不穩(wěn)或后凸畸形以及致病菌對抗生素敏感者2,3, 10,11。 二、手術(shù)治療 1、手術(shù)指征 脊柱化膿性骨髓炎手術(shù)指征包括：(1)硬膜囊受壓出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀；(2)病灶破壞造 成脊柱不穩(wěn)、后凸畸形；(3)局部持續(xù)疼痛難以控制；(4) 膿腫或竇道經(jīng)久不愈者；（5） 保守治療無效，表現(xiàn)為靜滴抗生素治療 23 周后，臨床癥狀無改善或惡化，ESR 及 CRP 持續(xù)不降或增高。頸胸椎椎體骨髓炎存在硬膜外膿腫不伴神經(jīng)損害表現(xiàn)為相對手術(shù)指征， 腰椎病變伴硬膜外膿腫若無馬尾或脊髓圓錐受累表現(xiàn)，可保守治療4-6,11-14。 2、術(shù)式選擇 總體上，脊柱化膿性骨髓炎手術(shù)治療應(yīng)遵從骨髓炎治療的一般原則，首先是病灶清除， 一致的意見是進行廣泛、徹底的病灶清除，切除所有感染壞死組織或非健康骨質(zhì) 4,6,12。 由病灶破壞或清除病灶后造成的局部不穩(wěn)定或畸形需進行矯形或穩(wěn)定性重建。 （1）手術(shù)入路 由于脊柱化膿性骨髓炎病變主要在椎體或椎間盤，許多學(xué)者選擇前路或前外側(cè)入路， 可直抵病灶處手術(shù)，而且最大程度上避免了脊髓或神經(jīng)根的損傷15,16。腰椎或胸腰段化 膿性骨髓炎不伴有巨大膿腫和軟組織病變或以椎間隙感染為主時，可行單純后路病灶清除 或輔以內(nèi)固定17,18，后路病灶清除的優(yōu)點是入路解剖簡單、避免對前方結(jié)構(gòu)騷擾等，但 病灶清除難以徹底，破壞了脊柱后方結(jié)構(gòu)，有可能將感染擴散至椎管內(nèi)或增加脊髓或神經(jīng) 根損傷的幾率。有時根據(jù)手術(shù)目的可行前后路聯(lián)合手術(shù) 5, 6,13。 （2）前路植骨的安全性和植骨材料選擇 前路廣泛病灶清除后行植骨有助于局部穩(wěn)定，防止后凸畸形。但一直以來，很多學(xué)者 擔心感染病灶內(nèi)植骨會導(dǎo)致感染難以控制，以至手術(shù)失敗，認為病情穩(wěn)定后二期植骨融合 2 似乎更合理。但自 1956 年 Hodgson 等報道采用前路病灶清除植骨治療脊柱結(jié)核的成功經(jīng) 驗后，不斷有文獻報道應(yīng)用前路病灶清除、自體骨植骨治療脊柱化膿性骨髓炎的經(jīng)驗，國 外的經(jīng)驗顯示脊柱活動感染病變病灶清除后應(yīng)用自體骨植骨而達到骨融合是安全的 15,19,20。國內(nèi)屠冠軍等212004 年報道 1 例保守治療失敗的 L12 骨髓炎，采用前路 病灶清除植骨附以后路內(nèi)固定， “隨訪 2 個月，效果良好”，沒有遠期隨訪結(jié)果。劉洪等22 采用病灶清除、一期前路植骨術(shù)治療脊柱化膿性骨髓炎 39 例，全部獲得骨性融合，隨訪 至少 2 年以上無感染復(fù)發(fā)。作者認為一期植骨不僅防止了脊柱不穩(wěn)及后凸畸形的發(fā)生，而 且大大縮短了療程以及減少了患者二次植骨手術(shù)的痛苦及相應(yīng)的經(jīng)濟費用。 自體髂骨三面皮質(zhì)骨是前路支撐重建的金標準，除自體骨外，也有部分學(xué)者應(yīng)用異體 骨，避免了取骨并發(fā)癥并縮短手術(shù)時間，其危險為疾病傳播及免疫反應(yīng)。Schuster 等23 報道異體骨應(yīng)用于脊柱化膿性骨髓炎 47 例，認為異體骨安全有效。 Kuklo 等24應(yīng)用鈦 網(wǎng)充填異體骨植骨治療脊柱化膿性骨髓炎 21 例，2 例因竇道形成行病灶清理、置管沖洗術(shù) 治愈，最終所有患者病灶治愈，植骨融合。 Allen 等25應(yīng)用異體骨加 rhBMP-2 填入異體 骨環(huán)或鈦網(wǎng)前路植骨結(jié)合后路內(nèi)固定治療脊柱化膿性骨髓炎 14 例，患者病灶愈合，植骨 融合。作者認為應(yīng)用 rhBMP-2 可促進骨融合，無相關(guān)并發(fā)癥。其它椎間植骨材料如骨水泥 或人工骨等也有應(yīng)用，很少有復(fù)發(fā)病例報道2,15,26。 鈦網(wǎng)也被應(yīng)用作為前路支撐重建的手段。鈦網(wǎng)有不同尺寸，便于修剪進行前路缺損重 建，鈦網(wǎng)充填松質(zhì)骨，取骨并發(fā)癥少，也可充填異體骨或人工骨。雖然鈦網(wǎng)作為金屬異物 植入感染病灶會造成細菌在其上積聚、假膜形成阻止抗生素殺傷27。但有研究顯示，相 對于人工骨或不銹鋼，鈦網(wǎng)表面細菌黏附、積聚較少28。Fayazi 等11報道前路病灶清 除鈦網(wǎng)支撐植骨二期后路內(nèi)固定治療脊柱化膿性骨髓炎 11 例，平均隨訪 17 個月，未見感 染不愈或復(fù)發(fā)，植骨全部融合。作者認為鈦網(wǎng)可應(yīng)用于椎體活動感染病灶切除后的缺損重 建，不會增加感染復(fù)發(fā)幾率，且可重建局部生理曲度。但研究也顯示雖然應(yīng)用后路內(nèi)固定， 遠期由于鈦網(wǎng)下沉引起平均 10 度的矯形丟失。Korovessis 等29采用鈦網(wǎng)支撐植骨一期后 路內(nèi)固定治療脊柱化膿性骨髓炎 14 例，平均隨訪 45 個月，后凸畸形平均矯正 6 度，最終 隨訪時矯形無丟失，未見鈦網(wǎng)移位、下沉。作者認為鈦網(wǎng)不影響病灶愈合，它增加節(jié)段穩(wěn) 定，有助于矯形維持。Kuklo 等24采用鈦網(wǎng)充填異體骨支撐重建治療脊柱化膿性骨髓炎 21 例，平均隨訪 44 個月，所有患者病灶愈合，2 例由于后路切口感染分別于術(shù)后 1、2 周 行后路病灶清理、置管沖洗術(shù)，內(nèi)固定不予取出。術(shù)前后凸畸形平均 11.8 度，最終隨訪時 0.8 度，鈦網(wǎng)平均下沉 2.2 mm，矯形丟失 2.0 度。作者認為由于鈦網(wǎng)的特點和其與椎體骨 界面的關(guān)系，存在由于鈦網(wǎng)輕度下沉造成矯形少量丟失可能，術(shù)中適當過度撐開造成一定 的“前凸”有可能中和由于鈦網(wǎng)下沉造成的矯形丟失。Acosta 等30認為超過 3 個節(jié)段受累 的頸椎體化膿性骨髓炎，病椎切除后，應(yīng)用前路鈦網(wǎng)支撐有助于頸椎曲度保持，結(jié)合后路 內(nèi)固定可防止鈦網(wǎng)移位或下沉。 （3）內(nèi)固定的應(yīng)用 前路病灶清除植骨術(shù)即刻矯形及生理曲度維持情況良好，但單純椎間支撐植骨對穩(wěn)定 性重建仍不夠，臥床或支具外固定對植骨塊的穩(wěn)定作用有限，植骨移位、脫出會導(dǎo)致矯形 丟失或假關(guān)節(jié)等，因此，有學(xué)者嘗試應(yīng)用內(nèi)固定穩(wěn)定植骨塊，促進融合31。但由于擔心 內(nèi)固定作為異物會影響病灶愈合，在脊柱感染病灶中應(yīng)用內(nèi)固定一直不被外科醫(yī)生接受， 盡管這種擔心其實并無事實依據(jù)。上世紀 90 年代以后，內(nèi)固定在活動期脊柱化膿性骨髓 炎中的應(yīng)用逐漸展開并被學(xué)者接受。應(yīng)用內(nèi)固定有助于穩(wěn)定脊柱、緩解疼痛、恢復(fù)或維持 脊柱正常生理曲度，使患者早期下地活動。1993 年，Graziano 等32報道 7 例胸腰椎椎體 化膿性骨髓炎行前路病灶清除植骨同期后路內(nèi)固定，平均隨訪 25 個月，未見復(fù)發(fā)，所有 患者植骨融合。Dietze 等12報道前路病灶清除植骨一期前路鋼板內(nèi)固定治療頸椎椎體化 3 膿性骨髓炎 4 例，平均隨訪 16 個月，1 例淺層感染，1 例深部感染，患者病灶最終皆治愈。 1999 年，Rezai 等4報道 57 例頸胸腰椎椎體化膿性骨髓炎，其中 22 例應(yīng)用前路、后路或 前后路聯(lián)合內(nèi)固定，平均隨訪 36 個月，只有 1 例頸椎感染復(fù)發(fā)。2007 年，Chen 等33總 結(jié) 2000 年2006 年 13 篇脊柱化膿性骨髓炎應(yīng)用內(nèi)固定報道，共 287 例患者采用病灶清 除植骨一期或分期內(nèi)固定治療，深部和淺層感染分別為 6.3%和 1.7%，而感染和內(nèi)固定的 應(yīng)用并不存在相關(guān)性。植骨脫出或內(nèi)固定失敗占 3.8%，死亡率 8%，死亡原因為敗血癥 (7 例)、心?；蛐姆嗡ソ?(5 例)、惡病質(zhì) (3 例)、腦血管意外(3 例)、多器官功能衰竭(3 例)等。 所有死亡病例和感染持續(xù)或復(fù)發(fā)無關(guān)，但手術(shù)造成體質(zhì)下降可能是原因。作者同時總結(jié) 6 篇單純前路病灶清除植骨和 15 篇應(yīng)用內(nèi)固定的文章，其感染復(fù)發(fā)率、翻修率、死亡率并 無顯著差異，在活躍感染脊柱病灶中應(yīng)用器械內(nèi)固定是可以接受的，前提是病灶徹底清除 以及術(shù)后足夠的抗生素治療。Sundararaj 等34近期報道前路病灶清除植骨后路內(nèi)固定治 療脊柱化膿性骨髓炎 37 例，其中 32 例平均隨 36 個月，傷口早期感染 4 例 (12.5%)，遲 發(fā)感染 2 例(6.3%)，病灶全部治愈，骨融合率 94%。Carragee 等35報道應(yīng)用內(nèi)固定治 療脊柱化膿性骨髓炎的長期隨訪結(jié)果，共 32 例，平均隨訪 8.1 年，22 例隨訪超過 10 年， 1 例術(shù)后 14 個月感染復(fù)發(fā)行病灶清除并保留內(nèi)固定，病灶治愈。4 例術(shù)后 1.58 年由于 疼痛、可疑骨不連等取出內(nèi)固定器，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部骨融合確實，術(shù)中取材菌培養(yǎng)陰性，內(nèi) 固定周圍組織大體及組織學(xué)檢查均未見感染，PCR 檢查也未見殘留菌 DNA。作者認為內(nèi)固 定治療脊柱化膿性骨髓炎遠期隨訪復(fù)發(fā)率低，即使是免疫抑制的患者。具體到選擇前路還 是后路內(nèi)固定，由于后路內(nèi)固定避免和病灶直接接觸，多數(shù)學(xué)者傾向于前路病灶清除植骨 后路內(nèi)固定12, 34,36。但前路內(nèi)固定報道也不鮮見，且逐漸增多。1995 年，Hopf 等37應(yīng) 用前路內(nèi)固定治療 12 例脊柱化膿性骨髓炎，近期療效滿意。作者認為一期前路病灶清除 植骨前路內(nèi)固定是可行的，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。2003 年，Shad 等39采用前路內(nèi) 固定治療頸椎化膿性骨髓炎 5 例，術(shù)后應(yīng)用抗生素 3 個月，4 例停用抗生素后 1 年內(nèi)取出 內(nèi)固定鋼板螺絲釘，螺釘周圍取材培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)不同于原感染菌株的細菌生長，患者植骨已融 合，未因內(nèi)固定取出造成局部不穩(wěn)。作者建議應(yīng)用前路內(nèi)固定應(yīng)延長抗生素應(yīng)用時間，骨 融合后，宜取出內(nèi)固定，并行菌培養(yǎng)，根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素治療。也有作者報道內(nèi) 固定表面并非原感染菌株聚集，因此內(nèi)固定不必取出35。Eysel 等39比較一期前路和后 路內(nèi)固定治療脊柱化膿性骨髓炎的差異，前路內(nèi)固定 23 例，后路內(nèi)固定 32 例。隨訪時間 2 年，后路和前路內(nèi)固定臨床效果都良好，8 個月后，所有患者植骨融合，兩組感染復(fù)發(fā) 率無差異，前路內(nèi)固定平均融合 1.3 個節(jié)段，明顯少于后路固定融合 3.5 個節(jié)段。Hopf 等 40（和 Eysel 同一機構(gòu)）對 34 例應(yīng)用后路內(nèi)固定和 38 例前路內(nèi)固定的脊柱化膿性骨髓 炎患者進行隨訪，后路固定組平均隨訪 48.4 個月，前路固定組 29.0 個月，后路固定組平 均出血量、手術(shù)時間、 融合節(jié)段明顯多于前路組，后路固定組術(shù)前平均后凸角度 18.2 度， 平均矯正 11.9 度，最終隨訪平均丟失 2.7 度。 前路組術(shù)前平均 13.4 度，平均矯正 11.6 度，最終丟失 2.9 度，作者認為一期前路內(nèi)固定可避免二次后路切開固定，除 L5S1 椎 體骨髓炎外，一期前路病灶清除植骨前路內(nèi)固定為首選術(shù)式。Dai 等41應(yīng)用一期前路病灶 清除自體骨植骨前路內(nèi)固定治療胸腰椎化膿性骨髓炎 22 例，平均隨訪 46.1 個月，所有患 者病灶治愈，植骨融合，未見復(fù)發(fā)，后凸畸形平均矯正 93.1%。作者認為在圍手術(shù)期抗感 染治療及徹底病灶清除的基礎(chǔ)上，前路應(yīng)用內(nèi)固定是安全有效的。 關(guān)于手術(shù)是一期還是分期仍有爭議。決定前后路一期或分期手術(shù)的因素復(fù)雜，F(xiàn)ukuta 等 36認為分期手術(shù)相對于一期手術(shù)，單次手術(shù)出血少、術(shù)時短，兩次手術(shù)間存在恢復(fù)期， 體質(zhì)差者更安全。盡管有學(xué)者報道分期手術(shù)的良好效果，但也提出兩次手術(shù)間期的營養(yǎng)及 身體狀況調(diào)整至關(guān)重要42。分期手術(shù)不足在于手術(shù)間期需制動，患者需經(jīng)受二次麻醉和 手術(shù)創(chuàng)傷。所以，更多學(xué)者主張一期手術(shù)，其優(yōu)點為并發(fā)癥少、住院時間短、早期活動 4 29,41。Kuklo 等24認為除非患者體質(zhì)不能耐受一期手術(shù)，一期手術(shù)的優(yōu)勢勝于其可能 存在的風(fēng)險，患者兩次手術(shù)間隙需臥床，進食差，導(dǎo)致體質(zhì)更差，而營養(yǎng)體質(zhì)差是造成感 染難以控制的重要因素。 3、微創(chuàng)手術(shù)在脊柱化膿性骨髓炎治療中的應(yīng)用 微創(chuàng)手術(shù)是另外一種有效選擇，微創(chuàng)手術(shù)主要包括 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺膿腫清理、置管引 流術(shù)以及內(nèi)窺鏡輔助下手術(shù)，包括內(nèi)窺鏡輔助下病灶清除、植骨甚至內(nèi)固定術(shù)。 （1）經(jīng)皮穿刺膿腫清理、置管引流術(shù) 本技術(shù)可單獨應(yīng)用，也可附以經(jīng)皮或切開后路固定。Weber 等43認為 CT 引導(dǎo)下置 管膿腫引流術(shù)對于老年、多伴發(fā)疾病的脊柱化膿性骨髓炎患者是較好的選擇，并發(fā)癥少， 但也有部分患者不得不選擇切開手術(shù)。Jeanneret 等44采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管沖洗 引流結(jié)合經(jīng)皮后路外固定治療脊柱化膿性骨髓炎 15 例，1 例死于肺栓塞，12 例治愈，2 例由于骨廣泛破壞行前路病灶清除植骨術(shù)。作者認為此方法可作為保守和切開手術(shù)治療外 的另一種選擇，適用于：患者高齡，一般狀況差，局部疼痛，椎體輕度破壞；T3 到 S1 病變，由于硬膜外膿腫需急診減壓，而切開前路減壓條件尚不具備者；L5S1 病變， 考慮切開手術(shù)的風(fēng)險，可考慮應(yīng)用。但此法對后凸畸形矯正較差，術(shù)前平均后凸角度 15 度，術(shù)后依然 15 度。Hadjipavlou 等45報道脊柱化膿性骨髓炎 28 例，采用經(jīng)皮經(jīng)椎弓根 入路膿腫引流，同時，建立通道清理病灶。作者認為此法安全有效，但對硬膜外膿腫或肉 芽導(dǎo)致神經(jīng)壓迫癥狀者或骨質(zhì)廣泛破壞者不適用。Staatz 等46采用 CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引 流治療脊柱化膿性骨髓 21 例，33 處膿腫，包括椎間、椎旁或髂窩等，隨訪 6 個月。平均 引流時間 26.8 天，3 例引流不暢更換引流管，1 例因脫出重置，2 例附以后路內(nèi)固定，所 有患者治愈，無復(fù)發(fā)。Hadjipavlou 等47報道經(jīng)皮經(jīng)椎弓根病灶清理、膿腫引流治療化膿 性椎體骨髓炎。前期非選擇性病例 28 例，術(shù)后即刻疼痛緩解率 75%，長期隨訪成功率 68%。 后期有選擇性病例 6 例，所有患者即刻疼痛緩解，術(shù)后 1218 個月隨訪病灶治愈。作者 認為應(yīng)用此法可微創(chuàng)治愈病灶，避免進一步骨破壞或膿腫形成，對早期病變不嚴重病例更 為適用，但對于骨質(zhì)廣泛破壞、椎間不穩(wěn)、伴后凸畸形或神經(jīng)壓迫者癥狀緩解不佳。 （2）內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù) 胸腔鏡下手術(shù)治療肺部疾患及胸椎退行性病變已開展多年，有作者探索其在脊柱化膿 性骨髓炎應(yīng)用的可行性和有效性。Mckley 等48最早報道胸腔鏡下治療脊柱化膿性骨髓 炎 3 例，作者認為通過鏡下手術(shù)可完成病灶清除、椎管減壓、植骨及前路內(nèi)固定，甚至多 節(jié)段的固定融合，所有患者病灶治愈，未見復(fù)發(fā)及矯形丟失，無需改為切開手術(shù)病例，出 血量及手術(shù)時