婦產(chǎn)科宮頸腫瘤講義

宮頸腫瘤 第一節(jié) 宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸上皮內(nèi)瘤變 (與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變 ， 它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程 ，常發(fā)生于 25 35 歲 婦女。 【病因】 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn) 性活 活躍 、 染 、 吸煙 、 性生活過早 (16 歲 )、 性傳播疾病 、 經(jīng)濟(jì)狀況低下 、 口服避孕藥 和 免疫抑制 相關(guān)。 1 人乳頭瘤病毒感染 接近 90% 人乳頭瘤病毒 (染。 2 宮頸組織學(xué)特性 宮頸上皮由 宮頸陰道部鱗狀 上 皮 和 宮頸管柱狀上皮 組成。 (1)宮頸陰道部鱗狀 上皮 ： 由深至淺可分為基底帶、中間帶及淺表帶 3 個(gè)帶。 (2)宮頸管柱狀上皮 ： 柱狀上皮為分化良好細(xì)胞，而柱狀上皮下細(xì)胞為儲備細(xì)胞，具有分化或增殖能力，通常在病理切片中見不到。 (3)轉(zhuǎn)化區(qū)及其形成 ： 轉(zhuǎn)化區(qū)也稱為移行帶，為宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮交接部，稱為鱗 柱交接。 轉(zhuǎn)化區(qū)表面被覆的柱狀上皮 被鱗狀上皮替代 的機(jī)制有 ： 鱗狀上皮化生 ； 鱗狀上皮化 【病理學(xué)診斷和分級】 宮頸上皮內(nèi)瘤變分為 3 級 : 級 ： 即輕度不典型增生。上皮下 1/3 層 細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例 略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。 級 ： 即中度不典型增生。上皮下 1/3 2/3 層 細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多，細(xì)胞極性尚存。 級 ： 即 重度不典型增生 和 原位癌 。病變細(xì)胞 幾乎或全部占據(jù)上皮全層 ，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無極性。 【臨床表現(xiàn)】 無特殊癥狀。偶有陰道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或婦科檢查后發(fā)生接觸性出血。檢查宮頸可光滑，或僅見局部紅斑、白色上 皮，或?qū)m頸柱狀上皮異位表現(xiàn)，未見明顯病灶。 【診斷】 1 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 為最簡單的宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的輔助檢查方法 。 2 陰道鏡檢查 若細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏分類 級及 級以上 或 度鱗狀上皮 內(nèi)病變或以上者，應(yīng)作陰道鏡檢查。 3 宮頸活組織檢查 為 確診宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的最可靠方法 。 4 高危型 測 胞學(xué)分類為意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞者，可進(jìn)行高危型 測。若高危型 性，進(jìn)行陰道鏡檢查。若高危型 性， 12 個(gè)月后行宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查。 【治療】 1 級 60% 85%級 會自然消退 ； 若在隨訪過程中病變發(fā)展或持續(xù)存在 2 年，應(yīng)進(jìn)行治療。治療方法有 冷凍 和 激光 治療等。 2. 級 和 級 約 20%級 會發(fā)展為原位癌， 5%發(fā)展為浸潤癌，故 所有的 和 均需要治療 。雖可用各種方法治療 級 和 級 ，但較好的治療方法是 宮頸環(huán)形電切除術(shù) 。 經(jīng)宮頸錐切確診、年齡較大、無生育要求的 級 也可行 全子宮切除術(shù) 。 第二節(jié) 宮頸癌 宮頸 癌是 最常見的婦科惡性腫瘤 。原位癌高發(fā)年齡為 30 35 歲 ，浸潤癌為 50 55 歲 。 【 發(fā)病相關(guān)因素】 病因尚未完全明了，可能與以下因素相關(guān) : 1 性行為及分娩次數(shù) 性活躍 、 初次性生活 16 歲 、 早年分娩 、 多產(chǎn) 等，與宮頸癌發(fā)生密切相關(guān)。 2 病毒感染 高危型 染 是宮頸癌的主要危險(xiǎn)因素。 單純疤疹病毒 型 及 人巨細(xì)胞病毒 等也可能與宮頸癌發(fā)生有一定關(guān)系。 3 其他 吸煙可增加感染 應(yīng)。 【組織發(fā)生和發(fā)展】 成后繼續(xù)發(fā)展， 突破上皮下基膜浸潤間質(zhì) ，形成宮頸浸潤癌。 【病理】 1 鱗狀細(xì)胞浸潤癌 占宮頸癌的 80% 85% (1)巨檢 ： 可形成 4 種類型 1)外生型 ： 最常見 ； 2)內(nèi)生型 ； 3)潰瘍型 ； 4)頸管型 2 腺癌 占宮頸癌 15% 20% (2)顯微鏡檢 ： 主要組織學(xué)類型有 2 種。 1)液腺癌 ： 最常見 ； 2)惡性腺瘤 3 腺鱗癌 占宮頸癌的 3%癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。 【轉(zhuǎn)移途徑】 主要為直接蔓延及淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移極少見。 1 直接蔓延 最常見 ， 癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴(kuò)散 。 常 向下累及陰道壁 ，極少向上由宮頸管累及宮腔 ； 癌灶向兩側(cè)擴(kuò)散可累及 主韌帶 及 宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁 ； 癌灶壓迫或侵及輸尿管時(shí)，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、后蔓延侵及 膀胱 或直腸，形成 膀胱 陰道 瘺 或直腸陰道 瘺。 2 淋巴轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移一級組包括 宮旁 、 宮頸旁 、 閉孔 、 骼內(nèi) 、 骼外 、 骼總 、 骶 前淋巴結(jié) ； 二級組包括 腹股溝深淺淋巴結(jié) 、 腹主動脈旁淋巴結(jié) 。 3 血行轉(zhuǎn)移 極少見，晚期可轉(zhuǎn)移至 肺 、 肝 或 骨骼 等。 【臨床分期】 宮頸癌的 臨 床分期 標(biāo)準(zhǔn) 0 期 原位癌 (浸潤前癌 ) 期 宮頸癌局限在子宮 (擴(kuò)展至宮體將被忽略 ) A 鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為 B 間質(zhì)浸潤深度 3平擴(kuò)散成 7 間質(zhì)浸潤深度 3 5平擴(kuò)散鎮(zhèn) 7 B 肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶 眼可見癌灶最大徑線 4 眼可見癌灶最大徑線 4 期 腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下 1/3 A 無宮旁浸潤 B 有宮旁浸潤 期 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和 (或 )累及陰道下 1/3 和 (或 )引起腎盂積水或腎無功能 A 腫瘤累及陰道下 1/3，沒有擴(kuò)展到骨盆壁 B 腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁和 (或 )引起腎盂積水或腎無功能 A 腫瘤侵犯 膀胱黏膜 或直腸 黏膜 和 (或 )超出真骨盆 B 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 【 臨床表現(xiàn) 】 早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征。 1癥狀 陰道出血：早期多為 接觸性出血 ；晚期為不規(guī)則陰道流血。 陰道排液 晚期癥狀： 2、體征 【診斷】 1 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 是 宮頸癌篩查的主要方法 ，應(yīng)在宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)取材。 2 宮頸碘試驗(yàn) 在碘不染色區(qū) 取材活檢可提高診斷率。 3 陰道鏡檢查 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏 級及 級以上 、 類為 鱗狀上皮內(nèi)瘤變 ，均應(yīng)在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區(qū)行宮頸活組織檢查。 4 宮頸和宮頸管活組織檢查 為 確診宮頸癌及宮頸癌前病變的最可靠依據(jù) 。 5 宮頸錐切術(shù) 適用于 宮頸刮片檢查多次陽性而宮頸活檢陰性者 或 宮頸活檢為原位癌需確診者 。 【處理】 采用以 手術(shù)和放療為主 、 化療為輔 的綜合治療方案。 1 手術(shù)治療 手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是年輕患者 可保留卵巢及陰道功能 。主要用于 早期宮頸癌 （ A A 期 ） 患者。 ： 選用 全子宮切除術(shù) ； ： 選用 改良根治性子宮切除術(shù) 及 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ； B - 選用 根治性子宮切除術(shù) 及 盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) ，骼總淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者，作腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者 卵巢正常可保留。對 要求保留生育功能的年輕患者 ， A 期可行 宮頸錐形切除術(shù) ； 、腫瘤直徑 2可行 根治性宮頸切除術(shù) 及 盆腔