神經變性病臨床6大熱點問題

神經變性病臨床神經變性病臨床 6 大熱點問題大熱點問題 醫(yī)師報 2014-01-06 發(fā)表評論 分享 神經變性病是以神經細胞變性為主要病理改變的疾病，代表疾病有阿爾茨海默病 （AD）、運動神經元病以及帕金森病帕金森?。≒D）。其共同特點是病因不明，暫無特效藥，此 類疾病的臨床診斷和治療還有許多問題需要解決。 一問：我國神經變性病概況如何？一問：我國神經變性病概況如何？ 中南大學湘雅醫(yī)院唐北沙教授指出，最近 20 年，國內外對神經變性病關注度普遍提 高，分子生物學、分子遺傳學、分子影像學等技術在國內外的發(fā)展也促進了對神經變性病 的認識。 國內基礎和臨床研究逐步走向世界前列，疾病認識的提高對防治起到了很大的促進作 用?；A研究層面，國內學者提出變性疾病的免疫學機制，如在環(huán)境因素、遺傳因素基礎 上提出家族性帕金森病雙基因遺傳理論機制；臨床研究方面，基因分子診斷、生物標志物、 分子影像學均可以應用于臨床診斷。在診斷技術提高的前提下，藥物研發(fā)也呈現(xiàn)新進展。 二問：二問：阿爾茨海默病阿爾茨海默病早診早治需解決哪些問題？早診早治需解決哪些問題？ 北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授認為，中國阿爾茨海默病的診治現(xiàn)狀與國外差距很大，尤其 西部和中部醫(yī)療水平較低?？傮w來說，國內診斷率低、就診率低、治療率低，而患病率高， 中國患病人數(shù)居世界第一。 近幾年，在醫(yī)生的努力下這種情況已有了很大改觀。特別是文化程度較高的人群能做 到早期就診，治療情況也有改善。盡管如此，僅有 23.7% 患者能得到治療。 實現(xiàn)早期診斷才能推遲 AD 的發(fā)生和發(fā)展。研究顯示，在 AD 出現(xiàn)臨床癥狀前平均 20 年，患者就已經開始有病理改變，這意味著臨床診斷相對滯后 20 年。如果能更早診 斷，就可以用藥進行干預性治療。 中國目前診斷仍不規(guī)范，診斷準確性較低，特別是有些疾病容易誤診，如顳葉癡呆易 誤診為 AD。不同 AD 類型表現(xiàn)不同，治療方法也不一樣，因此亟需規(guī)范診斷技術。在患 者主訴記憶力變差的前提下，臨床詢問病史和檢查應盡量詳實，辨別患者是記憶問題、行 為癥狀或分析、判斷、理解能力變差，還是導航能力的差別，這對判定癡呆類型尤為重要。 除了詢問病史、體格檢查規(guī)范化以外，磁共振成像也需要規(guī)范。雖然目前能檢查磁共 振成像的醫(yī)院很多，但真正達到適合 AD 檢查的磁共振序列標準者很少。適合的序列應觀 察冠狀切面，尤其要暴露海馬。另外，與癡呆相關的檢查程序較少，常規(guī)醫(yī)院僅檢查 34 個序列，事實上，應檢查 7 個序列才有診斷價值。國際上還可以做到數(shù)據(jù)分析計算機化， 軟件分析患者的疾病進程，預估從輕度認知障礙發(fā)展成 AD 的時間，而國內，這一條件尚 無法滿足。 腦脊液檢查淀粉樣蛋白對診斷 AD 價值顯著。另有同位素檢查，能清晰地評價神經細 胞功能。磁共振成像只能探及腦萎縮等結構改變，但有些患者雖然大腦結構正常，但已失 去部分功能。及時檢查大腦功能可以實現(xiàn)更早期診斷，進而及時采取治療方法。目前國內 計劃擬定相關臨床指南，將會對 AD/ 輕度認知障礙診斷和治療作詳細闡述。其包括明確 核心醫(yī)院、城市醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的分工，除了藥物治療，如何運用體育治療、運動治療、 營養(yǎng)治療、音樂治療，希望借此延緩疾病發(fā)生、發(fā)展。 目前全球有 83 種 AD 防治藥物在研，但無一研究成功。現(xiàn)在國內學者正在研究一 種藥物，代號“971”，可對淀粉樣蛋白起作用，期臨床研究已顯示一定療效。 提高 AD 的診治能力不是神經科一個學科就能完成的，需要心理科、影像科、同位 素科，甚至需要計算機工程系統(tǒng)把影像資料變成軟件并自動化地產生數(shù)據(jù)結果，這樣國內 醫(yī)療效能才能與國際接軌。 三問：三問：運動神經元病運動神經元病的臨床特征是什么？的臨床特征是什么？ 北京協(xié)和醫(yī)院李曉光教授介紹，運動神經元病通常成年后發(fā)病，如肌萎縮側索硬化可 引起肌肉萎縮，脊髓小腦共濟失調可使患者步態(tài)不穩(wěn)等。 以肌萎縮側索硬化為例，該病由上、下運動神經元變性導致球部、四肢、軀干、胸部 及腹部肌肉逐漸無力和萎縮。通常起病隱匿、進展緩慢，患者最終死于呼吸衰竭。我國發(fā) 病率為 1.5/10 萬，男女比例 32；平均發(fā)病年齡 55 歲，從發(fā)病起平均生存期為 3.5 年， 5 年生存率僅 20%。 雖然大多數(shù)患者生存期只有 35 年，但也有患者可以生存 10 年甚至更久。如何緩 解患者的恐慌，甚至臨終關懷等細節(jié)，醫(yī)生們均需要關注。國外已經形成相應指南，治療 的同時尊重患者，主要體現(xiàn)在藝術、科學地告知患者病情。 醫(yī)生還需注意，疾病之間存在交叉，如很多疾病都會與焦慮、抑郁癥狀共存。抑郁也 可能是這一類疾病的潛在危險因素。此外，神經變性病癥狀也有重疊。額顳葉癡呆患者會 出現(xiàn)無力、肌肉萎縮等運動神經元病癥狀，運動神經元病患者也會出現(xiàn)行為異常，且這種 行為異常的原因不是由患病后情緒和人格改變所引起。因此，需要加深對這些疾病的認識。 四問：改善微循環(huán)有多少臨床獲益？四問：改善微循環(huán)有多少臨床獲益？ 北京協(xié)和醫(yī)院神經科李延峰教授指出，隨著年齡增加，PD 和 AD 發(fā)病率越來越高， 最大的危險因素就是年齡。最近研究發(fā)現(xiàn)，微循環(huán)障礙可能與神經變性病顯著相關，機制 如下。 血腦屏障破壞。 缺氧和低灌注。腦組織缺血、缺氧狀態(tài)可導致淀粉樣蛋白寡聚反應，進一步促進 神經元淀粉樣蛋白、磷酸化 Tau 蛋白水平升高；、 分泌酶升高引起淀粉樣物前體聚集； 星形膠質細胞谷氨酸鹽重攝取導致神經細胞變性壞死；線粒體釋放活性氧增多，引起神經 細胞及內皮細胞壞死。 神經毒性和炎性因子分泌增加，導致神經細胞變性。 神經、血管變化。相關研究顯示，載脂蛋白 E 基因攜帶者腦血流灌注下降； AD、PD、血管性癡呆患者血管通透性增高，80%AD 患者還存在腦微小血管淀粉樣病變， 部分合并腦白質疏松；病理改變可見微循環(huán)障礙，包括血管絲線樣外觀、毛細血管密度降 低、內皮細胞胞飲增加、線粒體數(shù)量減少、基底膜膠原蛋白多糖堆積、緊密連接 / 黏附連 接減少、血腦屏障破壞。正電子發(fā)射計算機斷層掃描顯示，患者腦萎縮之前即存在葡萄糖 攝取下降現(xiàn)象。 影響血管生長因子。AD、PD 患者腦脊液血管內皮生長因子水平升高，導致缺血、 缺氧；促進血管神經增殖的生長因子，如 Ephrins、slits 表達減少；抑制血管神經增殖的 因子增加，如白介素 6、腫瘤壞死因子、凝血素、整合素等。 張振馨教授認為，單純的 AD 或血管性癡呆血管性癡呆患者均較少，一般為混合性。AD 常與 其他類型疾病共同發(fā)生，特別是與微循環(huán)有很大關系。臨床上雖以在關鍵部位探及梗死灶 為診斷標準，但小血管病變對梗死有顯著影響。所以國際上都在研究血液指標、炎癥指標、 血管因素等，力求發(fā)現(xiàn) AD 致病因素。 很多在影像學發(fā)現(xiàn)的白質改變、脫髓鞘并不由血管因素引起，所以只要發(fā)現(xiàn) AD 特 征性病理改變即可確診。但血管改變是否也在其中起一定作用，可以在治療時試用相應活 血藥觀察。需要注意的是，微出血患者要慎用抗凝藥。 李延峰教授指出，已經有證據(jù)證明，在 AD 癥狀出現(xiàn)之前就有血管因素存在，尤其 對有家族史或輕度認知障礙患者，適當應用改善血液循環(huán)藥物有一定意義。 五問：怎樣開展有效行為干預？五問：怎樣開展有效行為干預？ 目前發(fā)現(xiàn)，AD 患者參加多項活動比單項活動更能促進腦細胞活躍，如患者欣賞音樂 的同時演奏音樂效果更佳。還有研究發(fā)現(xiàn)，活動的種類越多，對患者的智力保護作用越大。 另外，開發(fā)右腦也有一定作用，因為大多數(shù)人是右利手，大腦左半球病變后損害更嚴 重。臨床發(fā)現(xiàn)左利手、右利手和雙利手人群發(fā)生 AD 后，對生活的影響程度并不相同。目 前張振馨團隊正在開展相關治療研究，也在努力撰寫相應整合治療指南。 六問：腦深部電刺激適用哪些人群？六問：腦深部電刺激適用哪些人群？ 目前，腦深部電刺激只能緩解癥狀，且機制并不清楚。首先應當分析病變過程的各種 信息，如在癲癇癲癇大發(fā)作前數(shù)毫秒可見谷氨酸水平大幅增高，可通過藥物泵緩解?，F(xiàn)在的主 要問題是藥物泵反應還無法與腦內信息傳遞速度相匹配。 AD 病變較彌散，很多癥狀表現(xiàn)在大腦皮層，尤其雙側額葉前部，腦深部電刺激很難 發(fā)揮作用。除非病變比較局限，集中在