外科休克病人的護(hù)理PPT課件

外科休克病人的外科休克病人的 護(hù)護(hù) 理理1學(xué)學(xué) 習(xí)習(xí) 目目 標(biāo)標(biāo)1、熟悉外科休克的定義和病理。、熟悉外科休克的定義和病理。 2、掌握失血性休克的護(hù)理診斷、掌握失血性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。 3、熟悉感染性休克的護(hù)理診斷、熟悉感染性休克的護(hù)理診斷、護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。護(hù)理評(píng)估和護(hù)理措施。 2概 述定 義 休克 (shock)是機(jī)體在各種有害因素侵 襲 下引起的以有效循 環(huán) 血容量 銳 減，致 組織 血液灌注不足， 細(xì) 胞代 謝 紊亂、受 損，微循 環(huán) 障礙 為 特點(diǎn)的病理 過 程 。機(jī)體機(jī)體 維維 持有效血液灌流的三大因素持有效血液灌流的三大因素 n充足的血容量 n有效的心排出量 n適宜的周圍血管張力n充足的血容量 3病因與分類病因與分類 低血容量性休克低血容量性休克 ：常因大量出血或：常因大量出血或 丟丟 失失大量體液而大量體液而 發(fā)發(fā) 生（生（ 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 性、失血性、失性、失血性、失液性休克）。液性休克）。 感染性休克感染性休克 （ 敗敗 血癥性休克、中毒性休血癥性休克、中毒性休克）：由病毒、克）：由病毒、 細(xì)細(xì) 菌感染引起。菌感染引起。 心源性休克心源性休克 神神 經(jīng)經(jīng) 源性休克源性休克 過過 敏性休克敏性休克 4病理生理病理生理各種休克共同的病理生理基各種休克共同的病理生理基 礎(chǔ)礎(chǔ) 有效循有效循 環(huán)環(huán) 血容量血容量 銳銳 減減 微循微循 環(huán)環(huán) 、代、代 謝謝 改改 變變 ， 內(nèi)內(nèi) 臟臟 器官器官 繼發(fā)繼發(fā) 性性 損損 害害 組織組織 血液灌注不足血液灌注不足 5正常血流正常血流 圖圖6微循微循 環(huán)變環(huán)變 化化 微循微循 環(huán)環(huán) 收收 縮縮 期期 微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)擴(kuò)張期 微循環(huán)衰竭期微循環(huán)衰竭期 7微循微循 環(huán)環(huán) 收收 縮縮 期期8休克早期休克早期機(jī)制機(jī)制 :有效循有效循 環(huán)環(huán) 血量血量 銳銳 減減 交感交感 腎腎上腺髓上腺髓 質(zhì)質(zhì) 系系 統(tǒng)興奮統(tǒng)興奮 兒茶酚胺兒茶酚胺 釋釋 放放 微微 動(dòng)動(dòng) 脈、微靜脈、毛脈、微靜脈、毛 細(xì)細(xì) 血管前括血管前括約約 肌收肌收 縮縮 灌入毛灌入毛 細(xì)細(xì) 血管網(wǎng)的血量血管網(wǎng)的血量減少減少 9休克早期休克早期有效循環(huán)血量銳減有效循環(huán)血量銳減 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)興奮醛固酮系統(tǒng)興奮 血管緊張素血管緊張素 增加增加 毛細(xì)血管收縮毛細(xì)血管收縮 兒茶酚胺釋放兒茶酚胺釋放 血栓素血栓素 (收縮血管、促收縮血管、促血小板聚積血小板聚積 )的量大于前列環(huán)素的量大于前列環(huán)素 (擴(kuò)血管擴(kuò)血管、抑制血小板聚積、抑制血小板聚積 ) 毛細(xì)血管收縮毛細(xì)血管收縮 10休克早期休克早期 特點(diǎn)特點(diǎn) :毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈毛細(xì)血管持續(xù)收縮，動(dòng)靜脈短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)短路開放。外周阻力增加。微循環(huán)處于處于 缺血狀態(tài)缺血狀態(tài) ，灌注減少，灌注減少 11休克早期休克早期表現(xiàn)表現(xiàn) :去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)去甲腎上腺素使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng) 煩躁不安煩躁不安 ；交感興奮交感興奮 泌汗增加泌汗增加 ；皮膚血管收縮皮膚血管收縮 皮膚蒼白皮膚蒼白 ；腎血管收縮腎血管收縮 少尿少尿 ；血管收縮血管收縮 血壓不下降，脈壓縮小。血壓不下降，脈壓縮小。 12微循微循 環(huán)擴(kuò)張環(huán)擴(kuò)張 期期13微循微循 環(huán)擴(kuò)張環(huán)擴(kuò)張 期期 交感神 經(jīng)興奮 兒茶酚胺增多小動(dòng)脈和微動(dòng)脈收縮 小靜脈和微靜脈收縮微循環(huán)動(dòng)脈血灌入量急劇減少 組織嚴(yán)重缺氧肥大細(xì)胞釋放組織胺乳酸、激肽等增多后微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌舒張血管壁通透性增高、靜水壓升高 ,血漿滲出 ,血液濃縮毛細(xì)血管后阻力增加微循環(huán)淤血 ,血流緩慢靜脈回心血量更加減少心輸出量和血壓進(jìn)一步降低14休克期休克期機(jī)制機(jī)制 :微循環(huán)處于缺血狀態(tài)微循環(huán)處于缺血狀態(tài) 無氧酵解加無氧酵解加強(qiáng)強(qiáng) 乳酸生成增多，酸中毒乳酸生成增多，酸中毒 微動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈仍對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用微靜脈仍對(duì)兒茶酚胺產(chǎn)生收縮作用 灌灌多于流多于流 毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組毛細(xì)血管靜水壓升高，加之組織胺使血管通透性增加織胺使血管通透性增加 血漿外滲，加血漿外滲，加重瘀血缺氧狀態(tài)。重瘀血缺氧狀態(tài)。 15休克期休克期特點(diǎn)特點(diǎn) :微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外前括約肌松弛，而微靜脈收縮。外周阻力降低。血管通透性增加，血周阻力降低。血管通透性增加，血液濃縮。微循環(huán)液濃縮。微循環(huán) 灌大于流。灌大于流。 16休克期休克期 -臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) :腦缺血腦缺血 表情淡漠，甚至昏迷；表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血 心力衰竭表現(xiàn)；心力衰竭表現(xiàn)；皮膚粘膜瘀血皮膚粘膜瘀血 紫紺、濕冷；紫紺、濕冷；腎缺血加重腎缺血加重 尿量進(jìn)一步減少。尿量進(jìn)一步減少。 17微循微循 環(huán)環(huán) 衰竭期衰竭期18微循微循 環(huán)環(huán) 衰竭期衰竭期 彌散性血管內(nèi)凝血（ DIC） 微循環(huán)灌流停止，加重缺氧，細(xì)胞內(nèi)溶酶體崩解，釋放出蛋白溶解酶 催化蛋白質(zhì)形成激肽，細(xì)胞自溶， 引起器官的功能性和器質(zhì)性損害 消耗了凝血因子 激活纖維蛋白溶解系統(tǒng) 嚴(yán)重出血傾向 微循環(huán)內(nèi)血液淤滯，血液粘稠，酸性血高凝特性 毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓 缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮細(xì)胞，暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)嚴(yán)重組織損傷，凝血因子 入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)19休克晚期休克晚期DIC的機(jī)制的機(jī)制 血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)血流緩慢，血液濃縮，紅細(xì)胞、血小板聚積成團(tuán)。 缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝缺氧、酸中毒破壞內(nèi)皮暴露膠原，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。血系統(tǒng)。 大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)大量組織因子入血，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。促凝血物質(zhì)釋放。血液凝固性增加。 前列腺素變化前列腺素變化 :前列環(huán)素降低，血栓素前列環(huán)素降低，血栓素 A2增加。增加。 肝功能受損。肝功能受損。 20休克晚期休克晚期DIC引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害：引起內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害： 繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血傾向。重的出血傾向。 溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血溶酶體的破裂，使器官組織壞死。血管內(nèi)溶血，加重缺血。管內(nèi)溶血，加重缺血。 21休克晚期休克晚期 特點(diǎn)特點(diǎn) :微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管微循環(huán)麻痹、擴(kuò)張，對(duì)血管活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮活性物質(zhì)失去反應(yīng)，血液更濃縮，血液流變學(xué)的改變加重且可能，血液流變學(xué)的改變加重且可能出現(xiàn)出現(xiàn) DIC。 22休克晚期休克晚期休克晚期臨床表現(xiàn)休克晚期臨床表現(xiàn) :昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清昏迷不醒，血壓測(cè)不到，脈搏不清，尿不出，體溫不升，尿不出，體溫不升， DIC出血表現(xiàn)。出血表現(xiàn)。23一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化收縮期：收縮期： 心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量 擴(kuò)張期：擴(kuò)張期： 大量乳酸堆積，血液滯留大量乳酸堆積，血液滯留 血血漿外滲，血液濃縮漿外滲，血液濃縮 心排出量心排出量 ，心，心腦灌注不足，休克加重。腦灌注不足，休克加重。24一、微循環(huán)變化一、微循環(huán)變化衰竭期：衰竭期：血液濃縮，粘稠度血液濃縮，粘稠度 ，在酸性環(huán)境中處高，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至栓，甚至 DIC。 細(xì)胞缺氧缺能量細(xì)胞缺氧缺能量 細(xì)胞器受損，釋放大量細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶水解酶 細(xì)胞自溶，組織損傷細(xì)胞自溶，組織損傷 多器官功多器官功能受損。能受損。25二二 、 內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺： 肺微循環(huán)栓塞肺微循環(huán)栓塞 肺水腫、局部肺不張肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時(shí)，嚴(yán)重時(shí) ARDS。 腎：腎： 腎血流量腎血流量 水鈉潴留、尿量水鈉潴留、尿量 急急性腎衰性腎衰心：心： 冠狀冠狀 A血流血流 缺血缺氧缺血缺氧 心肌受損心肌受損 心衰心衰腦：腦： 腦灌注壓、血流量腦灌注壓、血流量 腦缺氧腦缺氧 腦水腦水腫、顱高壓腫、顱高壓肝：肝： 合成、代謝功能受破壞合成、代謝功能受破壞 肝昏迷肝昏迷26第一第一 節(jié)節(jié) 失血性休克失血性休克（ hemorrhagic shock) 一、一、 護(hù)護(hù) 理理 評(píng)評(píng) 估估 （一）健康史（一）健康史 1、外、外 傷傷 失血失血 2、胃、胃 腸腸 道出血道出血 3、 產(chǎn)產(chǎn) 科出血科出血 4、 動(dòng)動(dòng) 脈瘤或脈瘤或 腫腫 瘤破裂出血瘤破裂出血27分期分期 休克代休克代 償償 期期 休克抑制期休克抑制期神志神志口渴口渴皮膚粘膜皮膚粘膜脈搏脈搏血血 壓壓周周 圍圍 循循 環(huán)環(huán)尿量尿量失血量失血量（二）身心狀況28分期分期 休克早期休克早期 休克期休克期神志神志 清楚清楚 煩煩 躁不安躁不安口渴口渴 明明 顯顯皮膚粘膜皮膚粘膜 蒼蒼 白白 發(fā)發(fā) 涼涼脈搏脈搏 100次次 /分分 有力有力血血 壓壓 血血 壓壓 正常正常 脈脈 壓縮壓縮 小小周周 圍圍 循循 環(huán)環(huán)正常正常尿量尿量 正常正常失血量失血量 800ml(20%)（二）身心狀況 29分期分期 休克早期休克早期 休克期休克期神志神志 清楚清楚 煩煩 躁不安躁不安 表情淡漠表情淡漠 遲鈍遲鈍口渴口渴 明明 顯顯 很明很明 顯顯皮膚粘膜皮