急性腎衰竭診治進(jìn)展ppt演示課件

.,1,1,APF的診治進(jìn)展,ARF死亡率居高不下,ESRD第一年死亡率,ARF病人死亡率,Progress in Acute Renal Failure 1998,概 述,.,3,3,概 述,ARF研究和診斷技術(shù)領(lǐng)域的新認(rèn)識(shí)和進(jìn)展 快速的診斷 腎損害的量化 發(fā)病機(jī)制的了解 細(xì)胞因子在ARF診治中的研究 臨床藥理學(xué)研究進(jìn)展 透析技術(shù)的改進(jìn)（CRRT）,.,4,4,指由多種病因引起腎功能迅速減退 臨床上突然少尿或無尿 進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn) ARF不是原發(fā)病 是多科室危重病并發(fā)的急性腎衰綜合征,定 義,.,5,5,ARF 判斷標(biāo)準(zhǔn),1. Scr44.2mol/L /d （0.3-0.5mg/dl/d） SCr176.8 mol/L/d （高代謝型） 2. 2472小時(shí)內(nèi) SCr 比原先 25%100%,.,6,6,流行病學(xué), SOF 3060人/100 萬人口 300,000例/年(美國) 平均 28.9人/100 萬人口（EDTA 32中心） 172人/100 萬人口/年 (英國) 占住院病人的1-7% 僅次于急性呼吸衰竭 MODS 50% （始發(fā)或繼發(fā)） 40-50%需要透析，其中40-90%死亡率 經(jīng)濟(jì)評(píng)估：$ 80億/年 ASN 2003年資料 The Journal of Clinical Invest July 2004 Seminar. Vol 365 Janu 29, 2005 年齡越大發(fā)病率越高,.,7,7,不同年齡組與發(fā)病率的關(guān)系,肌酐500mmol/L,Progress in Acute Renal Failure 1998,ARF診斷和分級(jí)建議,J Am Soc Nephrol 14:2178-2187.2003,.,9,9,病因?qū)W及分類,腎前性 （功能性） 腎實(shí)質(zhì)性 （器質(zhì)性） 腎后性 （梗阻性） 腎小球性 腎實(shí)質(zhì)性 腎小管性（ATN） 腎間質(zhì)性 腎血管性,.,10,10,病因?qū)W及分類,病因?qū)W和分類,0,10,20,30,40,50,60,AGN,AVN,AIN,ATN,腎實(shí)質(zhì)病變分類,.,12,12,Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005,Seminar.www.the Vol 365 Janu29, 2005,腎前性,腎實(shí)質(zhì)性,腎后性,ATN,AIN,AGN,AVD,ARF,.,13,13,病因?qū)W及分類,腎前性 循環(huán)或泵衰竭致心輸出量減少 有效血容量不足 細(xì)胞外液重新分配,.,14,14,病因?qū)W及分類,腎后性 輸尿管梗阻(雙側(cè)或單側(cè)) 膀胱出口梗阻 尿道梗阻,病因?qū)W及分類,腎實(shí)質(zhì)性 腎小球性 原發(fā)性或繼發(fā)性 急性或急進(jìn)性 腎血管性 （5） 血管炎 惡性小A硬化癥 急性腎A栓塞 急性腎V血栓形成 雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死（50） 急性間質(zhì)性腎炎 （9）藥物過敏:抗生素(青霉素類)、抗甲亢(MTU)、非甾體類抗炎藥、止痛藥、利尿藥、抗TB藥(RFP)、抗痛風(fēng)(別嘌醇)、抗癲癇等感染性：微生物、毒素等引起腎乳頭壞死 代謝性： 高尿酸 高鈣尿癥 高鈣血癥腫瘤性 急性腎小管壞死,.,16,16,急性腎小管壞死 (ATN), 腎毒性物質(zhì) 外源性: 藥物 化學(xué)毒素 生物毒素 內(nèi)源性: 血管內(nèi)溶血 肌紅蛋白尿 橫紋肌溶解 腎缺血 休克 細(xì)胞外液量 腎前性ARF可為始動(dòng)因素,ATN發(fā)病機(jī)制,腎小管損傷學(xué)說 反漏學(xué)說 阻塞學(xué)說 上皮細(xì)胞代謝障礙學(xué)說腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變學(xué)說 缺血再灌注學(xué)說彌漫性血管內(nèi)凝血細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)學(xué)說 IL-1、6、8、10,TGF,CRP其表達(dá)程度與死亡率成正比（ASN，2003）還有PGI PGE ET NO RAS 等 細(xì)胞因子參與損傷、再生、修復(fù)、防護(hù)、血流動(dòng)力學(xué)改變、腎功能改變及修復(fù) 但細(xì)胞因子間關(guān)系末知，不能形成完整體系,（微血管）,（腎小管）,炎癥和血管活性介質(zhì),（腺苷）,（細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞）,（細(xì)胞極性消失）,（凋亡和壞死）,（細(xì)胞脫落和和壞死）,（小管阻塞）,（反漏）,（缺氧）,乙酰膽鹼,(腎小球),ARF缺血再灌注的發(fā)病機(jī)制,(髓質(zhì)),ATN的發(fā)病機(jī)制,The Journal of Clinical Investigation Volume 114 Number 1 July 2004,1.中毒、缺血和再灌注損傷導(dǎo)致近端小管形態(tài)學(xué)發(fā)生改變,包括兩極化和刷狀緣的缺失.2.整合素和Na+/K+ATP酶重新分布到頂端.3.隨后存活的和變性壞死的小管上皮細(xì)胞一起脫落形成管形阻塞腎小管,遠(yuǎn)端小管壓力增加,GFR下降.,(1),(2),(3),ATN的發(fā)病機(jī)制,腎血流,小管阻塞,原尿反漏,.,22,22,臨床表現(xiàn),少尿型 （70） 以缺血性 非內(nèi)科病因?yàn)橹鞣巧倌蛐停?0） 以中毒性 內(nèi)科病因?yàn)橹鞲叽x型 常為多器官功能障礙,.,23,23,典型ATN 分三期,起始期,維持期,恢復(fù)期,少尿期,臨床表現(xiàn),.,24,24,ATN的診斷和鑒別診斷,ATN 的診斷和鑒別診斷,臨床鑒別診斷,排 除 腎前性 腎后性 腎實(shí)質(zhì)性 腎小球性 原發(fā)性和繼發(fā)性、急性和急進(jìn)性性 腎血管性 血管炎和惡性高血壓等 腎間質(zhì)性 藥物過敏 西藥或中藥中含木通的中藥和制劑： 朱沙蓮 天仙藤 龍膽瀉肝丸 排石沖劑 八正合劑 冠心蘇合丸 復(fù)方珍珠暗瘡片 耳聾丸 婦科某些藥物等,.,27,27,ARF的治療,早期階段的藥物治療（起病6小時(shí)內(nèi)）利尿劑血管活性物質(zhì)氧自由基抑制劑及清除劑細(xì)胞能量供給恢復(fù)劑腎毒物清除劑蛋白酶抑制劑生長因子各類型,.,28,28, 利尿劑維持尿量,甘露醇和袢利尿劑 （補(bǔ)液試驗(yàn)） 降低腎血管阻力 RBF GFR 減少髓袢對(duì)NaCl重吸收 阻礙髓質(zhì)高滲及利尿 減少腎小管阻塞 達(dá)到預(yù)防ARF 逆轉(zhuǎn)ARF 使少尿型轉(zhuǎn)為非少尿型,Pre-ARF,甘露醇,+ 速尿4mg/Kg,有尿,無尿,有尿,無尿,速尿8mg/Kg,ATN,ATN診斷步驟,有尿,無尿,非少尿型ATN,.,30,30,（二）血管活性物質(zhì)應(yīng)用,解除痙攣 擴(kuò)張血管 多巴胺 CCB ACEI ARB PGs 心鈉素（ANP） ET 等,（三）生長因子,是細(xì)胞分裂期主要因子 可能有助恢復(fù)TGF/EGF 促進(jìn)中毒 缺血性ARF恢復(fù) 用于人身上未評(píng)價(jià)IGF1：動(dòng)物模型 能加速近端小管功能恢復(fù) 人體觀察 1428 hr GFR Cr未改善HGF: 誘導(dǎo)DNA在小管細(xì)胞內(nèi)合成 參與再生 若HGF 診斷ATN 有助于與AR鑒別抗ICAM-1:用有關(guān)抗體直接對(duì)抗ICAM-1 阻止細(xì)胞遷移到缺血組織,.,32,32,其它治療傾向,腹腔內(nèi)減壓 腹腔內(nèi)高壓造成腎和脾缺血 肝腎綜合征患者降低腹腔內(nèi)壓力 可增加腎血流量,.,33,33,ATN藥物的治療的評(píng)價(jià),.,34,34,高滲性和袢利尿劑,1.甘露醇的臨床應(yīng)用: 預(yù)防和減輕術(shù)后及中毒ATN作用肯定 預(yù)防腎造影劑誘導(dǎo)ATN 降低腎移植ATN （19%:54% 18%:44%） （利尿劑組成 甘露醇+速尿+低滲鹽水 各有作用） 短期內(nèi)過大劑量（1001000g） 或連用36天 有腎毒性作用 高齡 原有腎病 糖尿病 梗阻性黃疸 橫紋肌溶解癥 毒性作用,.,35,35,高滲性和袢利尿劑,2速 尿 刺激PGs合成 輕度擴(kuò)張血管 速尿臨床應(yīng)用 （多與甘露醇合用） 術(shù)后早期使應(yīng) 改善RBF GFR 預(yù)防ARF IVP前使用(水化作用)預(yù)防ATN 臨床對(duì)照研究證明 :大劑量（13g/d） 不能：縮短少尿期,減少透析次數(shù) 縮短氮質(zhì)血期,降低死亡率,.,36,36,高滲性和袢利尿劑,毒性作用 可致聾（暫時(shí)性或永久性） 高尿酸血癥 增加氨基甙和頭孢類抗菌素的腎毒性 小管間質(zhì)性損害,.,37,37,高滲性和袢利尿劑,結(jié) 論 臨床報(bào)道較多 但缺乏明確結(jié)論說明其防治作用 缺乏前瞻性安慰劑對(duì)照研究 對(duì)已確立的少尿型ARF不宜使用甘露醇 過量有害無益 引起ARF 透析可清除之 目前提倡速尿與多巴胺合用 預(yù)防ARF,.,38,38,小劑量多巴胺,1.血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng) 并取決于 劑量大小 小劑量 0.51.0g/(Kg.min) 首先活化D1和D2受體使血管擴(kuò)張 一般劑量 2.03.0g/(Kg.min) 興奮心臟-受 體, 輸出量 較大劑量3.0g/(Kg.min) 激活1,2 使血管 收縮 2. 利鈉 利尿作用 推薦使用小至中劑量,保證循環(huán)血壓穩(wěn)定,RBF GFR,聯(lián)用多巴胺和速尿早期療效好,后期療效極差,.,39,39,小劑量多巴胺, 敗血癥休克時(shí)腎臟對(duì)多巴胺反應(yīng)減低 用時(shí)可并發(fā)心動(dòng)過速,心率失常 肺契壓增高,心肌缺血,消化道壞死 動(dòng)物休克模型中 低劑量多巴胺治療引起缺O(jiān)2性腸缺血 心臟手術(shù)病人使用多巴胺類似物 出現(xiàn)胃粘膜酸中毒誘發(fā)胃潰瘍 使細(xì)菌迅速轉(zhuǎn)移到血液中,.,40,40,鈣通道拮抗劑, 對(duì)心臟和血管平滑肌作用大致相等 代表藥物：維拉帕爾（異搏定） 地爾硫卓（diltiazem ） 降壓效果較弱 對(duì)血管平滑肌作用遠(yuǎn)比心臟作用大 代表藥物：二氫吡啶類 硝苯地平 尼群地平等,.,41,41,鈣通道拮抗劑,腎臟藥理作用 擴(kuò)張腎血管 入球小動(dòng)脈擴(kuò)張比出球小動(dòng)脈強(qiáng) 靜水壓 不依賴血流動(dòng)力學(xué)改變的利鈉利尿作用 3細(xì)胞保護(hù)作用 動(dòng)物試驗(yàn)表明 對(duì)缺血ARF有防御作用,.,42,42,鈣通道拮抗劑,小 結(jié) 取腎前給供體用Verapamil 能改善移植腎近期腎功能 移植后立即使用Diltiazem 移植腎功能較好 ARF發(fā)生率 對(duì)高滲性造影劑誘發(fā)ARF有保護(hù)作用 但臨床上 硝苯地平對(duì)SCr并無影響 地爾硫唑?qū)Π奔奏┻仕翧RF無明顯療效,.,43,43,影響Ang的藥物,影響Ang的藥物 （兩大類型） Ang拮抗劑 (ARB) ACEI 作用機(jī)制 預(yù)先阻斷Ang對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué) 及小管功能的作用,.,44,44,影響Ang的藥物,1 預(yù)防肌紅蛋白尿誘發(fā)中毒性ARF,使RBF 但不影響GFR 2 類似ARF模型 持續(xù)灌注captopril或 肌丙抗增壓素 結(jié)果：48小時(shí)后腎功能未見好轉(zhuǎn) 小結(jié)：臨床經(jīng)驗(yàn)仍很缺乏 目前基本上是持否定態(tài)度,.,45,45,前列腺素（PGs）,動(dòng)物試驗(yàn)： 預(yù)防性使用PGI2 （狗） 結(jié) 果：SCr RBF 腎形態(tài)學(xué)改變 存活率 指標(biāo)均明顯改善 臨床研究： PGs制劑靜注 明顯降壓 擴(kuò)血管作用 使用時(shí)需與多巴胺或NE等升壓藥合用 防止低血壓影響腎灌注 （目前在臨床上使用的有新一代PGI 凱時(shí)）,.,46,46,心鈉素（ANF）,藥理作用 抑制集合管對(duì)鈉和水重吸收 入球小動(dòng)脈擴(kuò)張 出球小動(dòng)脈收縮 GFR前瞻性安慰劑對(duì)照研究 ANF+多巴胺 能改善腎功能 HD 但大組（504）隨機(jī)研究不能證明其效果 有120例（23.8%）少尿型減少HD 并發(fā)低血壓46,.,47,47,心 鈉 素,小 結(jié)心臟外科和器官移植是應(yīng)用ANF有成功希望領(lǐng)域ANP的防治作用仍需進(jìn)一步研究 包括新型ANP活性類似物 新的給藥途徑等,.,48,48,治療ARF的其它藥物,氧自由基抑制劑和清潔劑恢復(fù)細(xì)胞能量供應(yīng)制劑腎毒物螯合劑蛋白酶抑制劑等對(duì)ARF的防治作用仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段 不同研究得出結(jié)論不盡相同 有待作更多研究去證實(shí),專題報(bào)告共綜述162篇論著,.,50,50,少尿期的治療,（一）控制入液量 “量出為入” 日入液量（ml）=顯性失水+500ml T 1 C增加100ml液體 監(jiān)測(cè)指標(biāo): 體重 血鈉 血壓,.,51,51,少尿期的治療,（二）飲食和營養(yǎng) 總熱量 1200大卡/日 蛋白質(zhì) 0.5g/Kg/d 葡萄糖 100g 脂 肪 適量 維生素 大量 高代謝型 靜脈導(dǎo)管 滴注高營養(yǎng)液,.,52,52,少尿期的治療,（三）糾正電解質(zhì) 酸鹼平衡紊亂 1.防治高鉀血癥 2.代酸的治療 （四）心力衰竭的治療（透析） （五）防治感染：選藥、劑量（六）消化道出血的治療（冷沉淀）,.,53,53,少尿期的治療,（七）治療尿毒癥 1. EAA療法 2. 透析療法 推薦“早期預(yù)防性透析” 透析指征 透析療法及選擇：HD PD CRRT,.,54,54,(極高熱),替代治療指征的建議,.,55,55,多尿期的治療, 除非