胸腔穿刺ppt課件

胸腔穿刺/氣胸,如何進(jìn)行胸腔體表定位,胸部解剖和立體投影,最常用于檢查胸腔積液的方法是胸部平片如何選擇最佳位置進(jìn)行肋間穿刺胸鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)的是第三胸椎胸骨角（第二肋與胸骨處）對應(yīng)的是第 5 胸椎看胸片 大致推測胸腔積液的液面在哪個肋間對應(yīng)哪個胸椎,前后位的透視圖,后前位的透視圖,肩胛下角位于第 7 和第 8 后肋的肋間找到第 11 和 12 肋，然后往上數(shù)肋間背部及腹部脂肪比較多的患者- 11 和 12 浮肋觸摸不清晰,右肺斜裂和水平裂,左肺斜裂,胸膜腔 and 肺 大小胸廓大小,后面觀,斜裂是從第 3 后肋間發(fā)出的當(dāng)?shù)竭_(dá)肩胛下角線的時候，斜裂到第 4 后肋間在腋中線的時候，雙肺的斜裂到達(dá)第 5 肋間在前胸部及胸骨旁線的時候，雙肺斜裂在靠近腋前線第 6 肋的肋間終止。右肺的水平裂在腋中線位置位于第 4 肋間，然后沿著第 4 肋間后延水平裂在后胸部體表投影對應(yīng)的結(jié)構(gòu)是第 7 胸椎的上緣。,肺下緣的位置,正常人呼吸運(yùn)動，肺下緣會隨著呼吸運(yùn)動上下移動，移動的程度約1 個肋間在肩胛下角線及后胸部時，雙肺下緣在第 10 后肋肋間在腋中線處，雙肺下緣在第 8 肋間雙肺下緣到鎖骨中線處則在第 6 前肋肋間或第 7 肋,行胸腔穿刺的時候要按照前（鎖骨中線）、中（腋中線）和后（肩胛下角線）不同的位置選擇不同的穿刺進(jìn)針肋間穿刺失敗，嚴(yán)重的可能會損傷肺部及肝脾,胸腔積液量的評估,少量肋膈角變鈍中量胸液平面位于肺門附近大量胸液平面超過肺門,放射診斷學(xué)-標(biāo)準(zhǔn),少量積液胸液最高處在第四肋間水平以下（前后位）。由于胸水有表面張力，因此靠近邊緣（與胸壁接觸）的胸水的水平會略高于中心處的胸水。所以位于前后位第四前肋間的胸水，其實際高度為約第五前肋間以及所對應(yīng)的第 9 胸椎。中量積液胸液最高處在第四肋間與第二肋間水平之間（前后位）。前后位的第二肋間對應(yīng)的是第 5 胸椎。大量積液胸液最高處超過第二肋間水平（前后位）,胸液最高位于第 9 后肋肋間，即第 9 胸椎與第 10 胸椎之間少量胸水,胸鎖關(guān)節(jié)定位第 3 胸椎，依次定位各個椎體氣管分叉。氣管分叉的解剖投影前方為胸骨角，后方為第 5 胸椎中量積液,超過第 2 肋間或第 5 胸椎水平大量積液,氣胸手術(shù)圖解,肺是胸腔內(nèi)一對稱性的組織：吸入氧氣及排出二氧化碳肺組織與胸腔間存在極小的空隙： 胸膜腔-存在著極少量的液體。,當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔后，肺組織便會塌陷-氣胸氣體進(jìn)入胸膜腔的途徑有兩種 一是因外傷等原因?qū)е滦啬で慌c外界相通 二是肺組織本身的原因，致氣體由肺組織進(jìn)入胸膜腔最常見原因是肺大泡的破裂。,氣胸會危及性命。最基本的治療方法是胸導(dǎo)管的置入將胸膜腔的氣體抽出，讓肺組織復(fù)張還原。胸腔導(dǎo)管一般需放置2至5天時間。,在青少年群體里：肺大泡破裂是氣胸的常見病因常在肺葉的頂部，肺組織病變而導(dǎo)致肺葉壁變薄弱易破,將肺大泡切除可起到預(yù)防氣胸發(fā)生的作用。手術(shù)一般在胸腔鏡下進(jìn)行。胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)口很小，手術(shù)柄前端帶有攝像頭，可將手術(shù)進(jìn)行的實時影視通過顯示器播放出來。,縫合器將肺大泡所在的肺組織切除并縫合斷口。大部分病人對手術(shù)的反應(yīng)良好。術(shù)后一般需要住院治療1至3天，以利病情的恢復(fù)。胸導(dǎo)管在術(shù)后一般還會留置1到2天以便將剩余的氣體排出。,胸穿圖-三通,Positioning of the patient and anatomical,Placement of the needle to avoid intercostal,Proper use of the three-way stopcock,胸腔穿刺閉式引流術(shù),1局部浸潤麻醉達(dá)壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再將行胸膜腔穿刺抽吸確診。2沿肋間作23cm的切口，依次切開皮膚及皮下組織,3、用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔。此時可有明顯的突破感，同時切口中有液體溢出或氣體噴出。,4、立即將引流管順止血鉗置入胸膜腔中，其側(cè)孔應(yīng)位于胸內(nèi)23cm,5、切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引流管，以防脫出。引流管接于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，避免漏氣,6、也可用套管針穿刺置管。切開皮膚后，右手握套管針，示指固定于距針尖45cm處，作為刺入胸內(nèi)深度的標(biāo)志，左手固定切口處皮膚。穿刺針進(jìn)入胸膜腔時，可有明顯的突破感,7、退出針芯，置往導(dǎo)管，然后邊置管邊退出套管針。要防止退出套管針時將引流管同時帶出。,胸腔穿刺并發(fā)癥的預(yù)防和處理,1、胸膜反應(yīng)2、肺復(fù)張后肺水腫3、氣胸4、肝脾損傷5、肋間動脈損傷6、惡性腫瘤皮下種植7、麻醉藥物過敏,1.胸膜反應(yīng),1、原因：患者高度緊張、饑餓狀態(tài)、穿刺部位局麻不充分2、表現(xiàn)：頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛和暈厥等3、處理：一旦發(fā)生胸膜反應(yīng), 應(yīng)立即停止操作，將患者平臥、吸氧、補(bǔ)液，密切觀察病人的血壓、血氧、心率、神志變化，經(jīng)上述處理一般可緩解。如癥狀無改善，可予皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml4、預(yù)防：操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮。對精神緊張者，可于術(shù)前半小時予安定10mg。避免在患者饑餓時進(jìn)行胸穿,2.肺復(fù)張后肺水腫,1、表現(xiàn)：是指大量胸腔積液或積氣的患者因急速過度的抽液（氣）治療引起的同側(cè)或雙側(cè)肺水腫。早期表現(xiàn)為抽液（氣）的當(dāng)時或不久即出現(xiàn)咳嗽胸悶，繼之呼吸急促，煩躁不安，頻繁咳嗽、咳大量白色、粉紅色泡沫痰，肺部聞及廣泛濕羅音，發(fā)紺，心率增快。2、機(jī)理：肺毛細(xì)血管或肺泡上皮細(xì)胞的通透性增高；肺泡表面活性物質(zhì)缺乏；過度負(fù)壓抽吸促使肺毛細(xì)血管內(nèi)液體外漏,3、處理：本癥一經(jīng)確診，必須立即處理。早期輕癥病例可給予吸氧，靜脈用強(qiáng)心、利尿、氨茶堿、地塞米松等治療。重癥者需機(jī)械通氣。4、預(yù)防措施：對于大量胸腔積液或氣胸患者，抽液（氣）時不可過多過快，抽液首次不超過700ml，以后每次不超過1000ml。抽氣每次不超過1000ml；胸穿時發(fā)生劇烈咳嗽，可能是該癥的早期表現(xiàn)，及時停止操作；復(fù)張性肺水腫多發(fā)生在抽液（氣）后4小時內(nèi)，因此對穿刺抽液（氣）的患者，術(shù)后4小時要作觀察。,3、氣胸,1、原因：外界氣體進(jìn)入胸腔2、表現(xiàn)及處理：胸穿常見的并發(fā)癥，大部分為少量氣胸，無癥狀者無需處理，少數(shù)病例需作單純抽氣或胸腔閉式引流。4、預(yù)防：操作中始終要防止外界空氣進(jìn)入胸腔。避免進(jìn)針過深，穿破臟層胸膜引起氣胸。,4、肝脾損傷,1）原因：穿刺部位低,肝脾腫大。穿刺時傷及肝脾2）表現(xiàn)：穿刺時抽出血性液體迅速凝固，或抽不出胸水，針筒有重度阻塞感。術(shù)后患者出現(xiàn)上腹疼痛，面色蒼白，出冷汗，血壓下降。腹穿抽出不凝血液即可確診。3）處理：如出血不止，應(yīng)外科手術(shù)4）預(yù)防：注重穿刺部位的選擇，操作前常規(guī)胸部體檢（胸部叩診實音最明顯部位），結(jié)合X 線或超聲定位，常采取肩胛線或腋后線第7-8 肋間, 腋中線第6-7 肋間或腋前線第5 肋間。避免在第9肋間以下穿刺。,5、肋間動脈損傷,原因：穿刺針傷及肋間動脈表現(xiàn)：出現(xiàn)血胸處理：若針刺孔小量出血, 只需局部壓迫即可, 如出血量大,立即輸液或輸血,用止血藥,必要時手術(shù)止血。預(yù)防：嚴(yán)格遵循由下一肋骨上緣水平進(jìn)針。有資料指出: 在肋間后部進(jìn)行穿刺時, 應(yīng)在肋骨的上緣進(jìn)針; 若在肋間前部穿刺時, 為避免損傷肋間后動脈側(cè)副支, 應(yīng)在肋間隙的中間進(jìn)針。,6、惡性腫瘤皮下種植,原因：見于胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移癌所致的惡性胸水，在穿刺或拔針過程中，癌細(xì)胞脫落黏附在胸壁，在該處種植生長為新的癌瘤結(jié)節(jié)。預(yù)防：在穿刺時選用管徑較細(xì)的穿刺針