糖皮質激素的圍術期應用課件

,腎上腺糖皮質激素圍手術期應用專家共識 （2017版）學習篇,麻醉科,2017.10.09,促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)的釋放受SCN（下丘腦視交叉上核）的生物鐘控制,垂體促腎上腺皮質激素(ACTH)和GCs的分泌也呈相應的晝夜規(guī)律,凌晨清醒前分泌達高峰時濃度可140180mg /L,以后分泌減少,午夜到最低值,從凌晨34時至上午10時,分泌量占全天分泌量的3/4， 故長期或大量使用GCs者, 在凌晨分泌高峰時將一日量一次給予,可減輕長期或大量使用GCs引起的腎上腺萎縮。,內源性,外源性,氫化可的松( 皮質醇),可的松(皮質酮),潑尼松(強的松),潑尼松龍(強的松龍),甲潑尼龍,倍他米松,地塞米松,潑尼松龍,氫化可的松,基因效應,作用機制,升高血糖 促進蛋白質分解,抑制合成,導致負氮平衡引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加,四肢脂肪分解,導致向心性肥胖,糖、蛋白質和脂肪代謝,阻抑促炎基因級聯(lián)反應激活抗炎基因級聯(lián)反應減少炎癥病灶周圍免疫活性細胞減輕血管擴張穩(wěn)定溶酶體膜抑制吞噬作用減輕炎性前列腺素等炎性介質的產生,抗過敏免疫抑制抗微生物毒素對間葉組織、血液系統(tǒng)、骨骼和中樞神經系統(tǒng)的作用等,生理和藥理作用,多方面抗炎作用,其它,藥理特性的比較,糖皮質激素的圍術期應用,原先因內科疾病需持續(xù)服用GCs的患者,原則上不停藥,改為等效劑量的靜脈制劑，麻醉誘導后補給,或根據內分泌科的會診意見酌情處理。,原先使用GCs治療的患者圍手術期治療,Cushing綜合征：在術前、術中和術后均可補充GCs,如腫瘤切除前靜滴氫化可的100200mg,以后每日減量25%50%并酌情轉為內科口服藥物治療。也有主張術前34d即開始每日補給氫化可的松100mg或甲潑尼龍40mg 。原發(fā)性/繼發(fā)性腎上腺皮質功能不全:該類患者可能無法對麻醉和手術做出適當的應激反應,而發(fā)生腎上腺皮質危象時,可給予經驗性治療預防之。也有主張小手術靜注氫化可的松25mg或甲潑尼龍5mg,術中靜注氫化可的松50mg或甲潑尼龍1015mg,12d后恢復原口服劑量,大手術前即給100150mg氫化可的松,之后每小時補50mg,23d后每天減量50%,直至術前狀態(tài)。,臨床癥狀是非特異的:原因不明的低血壓、大汗、低血糖、心動過速、電解質紊亂(低鈉、低鉀、高鈣血癥)和酸中毒,心肌收縮力減低。尤其是在術中或術后出現無法解釋的低血壓或休克,液體負荷無效,應考慮此癥的可能,并給予緊急治療。方法：輸液,氫化可的松琥珀酸鹽100150mg或甲潑尼龍2040mg,繼之氫化可的松琥珀酸鹽3050mg/8h,并酌情給予加強心肌收縮力的藥物,防止低糖血癥,糾正電解質紊亂,圍術期的替代治療,Cushing綜合征的圍術期治療,急性腎上腺功能不全緊急治療,PONV的防治,地塞米松發(fā)揮作用需一段時間,預防用藥應在麻醉前12h或麻醉誘導時靜注地塞米松58mg。甲潑尼龍40mg與地塞米松8mg抗嘔吐效果相仿,但起效快,可在麻醉誘導時或術畢時給予。,評估危險因素并據此選擇合適的抗嘔吐藥,選擇適宜的麻醉方法,避 免術中出現缺血、缺氧和容量不足,GCs對中樞和外周5-HT的產生和釋放均有抑制作用,可降低5-HT作用于血液和腸道化學感受器的濃度,其他可能的機制包括阻斷致吐因素刺激嘔吐中樞化學感應帶或減低嘔吐信號傳入孤束核等。,預防措施,可能機制,GCs的應用,抑制氣道高反應性,誘發(fā)氣道高反應性的因素,GC抑制氣道高反應性的機制,GCs的減輕水腫和消炎作用,對術后水腫壓迫神經有緩解作用。在關節(jié)、四肢手術局麻藥羅哌卡因或布比卡因中加入510mg地塞米松或甲潑尼龍40mg,甚至可有12d的局部鎮(zhèn)痛作用,也可減輕運動阻滯,增強鎮(zhèn)痛效能,減少阿片類藥物的應用,是在日間手術中提倡的局麻方法。,不同制劑的GCs可用于肌肉、 軟組織、腱鞘周圍、關節(jié)腔內、關節(jié)周圍注射,但任何劑型的GCs都可能有脊髓的毒性或潛在毒性,加上保存劑內可能有顆粒物質,不推薦用于蛛網膜下腔鎮(zhèn)痛。硬膜外用藥應選擇制劑內無顆粒、無脊神經或局部血管刺激性的制劑如甲潑尼龍40mg、地塞米松510mg或倍他米松2mg。,輔助鎮(zhèn)痛治療,硬膜外或蛛網膜下腔使用GCs的不良反應包括腦出血、腦膜炎、脊髓圓錐綜合癥和感覺異常等。,周圍神經,椎 管 內,過敏反應的治療,GCs起效較慢,在嚴重過敏反應和過敏性休克時不作為首選的搶救措施,可作為腎上腺素和目標導向的液體治療補充,沖擊劑量的GCs宜及早給予,如甲潑尼龍1020mgkg-1d-1分4次用藥,也可使用等效劑量的氫化可的松。,膿毒血癥和膿毒性休克,防治腦水腫,缺血性和創(chuàng)傷性腦水腫雖有使用GCs的報告,但缺乏實驗結果和循證醫(yī)學證據支持,未證實細胞源性腦水腫使用GCs的臨床效應。,GCs可減輕腦毛細血管通透性, 抑制抗利尿激素的分泌,增加腎血流量使腎小球濾過率增加,主要用于血管源性腦水腫,減輕腦水腫程度和緩解顱內高壓癥狀,減緩腦水腫的發(fā)展。,一般首劑采用大劑量甲潑尼龍30mg/kg,之后以低劑量(2040mg/24h)維持35d后停藥。,GCs是減低腎、心、肺、肝等器官移植時急性排斥反應的一線藥物,常用甲潑尼龍500mg在供體器官移植血管再通前半小時內給藥,詳見中國腎移植排斥反應臨床診療指南(2016版),器官移植手術,其他,GCs抗炎和抑制缺血-再灌注損傷反應的作用,也用于體外循環(huán)大手術和成人呼吸窘迫綜合癥的治療等,但還缺乏循證醫(yī)學的證據。麻醉醫(yī)師應依據病情,權衡利弊,并和外科醫(yī)師探討,決定是否用藥。,長期用藥后的停藥反應,關鍵詞,糖皮質激素,GCs,不良反應及禁忌證,誘發(fā)和加重感染(尤其是結核菌感染)、引起消化道出血或穿孔、增高血糖、導致高脂血癥、高血壓、骨質疏松、出血傾向,加重甲狀腺功能低下患者的病情以及醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進。,長期用藥者減藥過快或突然停藥,引起腎上腺功能不全或危象,表現為惡心、嘔吐、乏力、低血壓和休克等,需及時搶救。長期使用GCs的患者可能對GCs產生依賴性,突然停藥或減量過快可導致原發(fā)病復發(fā)或惡化,常需加大GCs劑量,待穩(wěn)定后再逐步減量。,嚴重的精神疾病和癲癇,活動性消化性潰瘍,新近胃腸吻合術,角膜潰瘍,腎上腺皮質功能亢進,嚴重糖尿病,孕婦,真菌感染、結核菌感染等情況應視為禁忌或相對禁忌證,此類患者緊急使用GCs。如病情危急又有應用指征時,麻醉醫(yī)師應與相關科室的醫(yī)師共同討論是否需使用GCs。,糖皮質激素,GCs,不良反應及禁忌證,一般而言,GCs所有的不良反應均是時間和劑量依賴的。,GC