全身多處復合外傷病人的觀察護理

全身多處復合外傷病人的觀察護理,宜賓市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 張琴,概念,多發(fā)傷、復合傷,病因,多發(fā)傷、復合傷,診斷標準,顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷 開放性骨折伴大出血頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷 多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包堵塞、血氣胸、膈疝、連枷胸等腹部傷 腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷 由于骨折可能導致大出血危機生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷 廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥,凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷,多發(fā)傷、復合傷,休克是創(chuàng)傷致死的主要原因,嚴重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂80%嚴重骨盆骨折35%嚴重四肢骨折25%多發(fā)傷50%70%,休克的臨床表現(xiàn),低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6 女7.2 （7%）輕度休克:失血為血容量10-20%中度休克:失血為血容量20-40%，尿量下降，小于1ml/kg.h重度休克:失血為血容量40%，煩躁，昏迷收縮壓 橈A80mmHg 腹A70mmHg 頸A60mmHg,休克的臨床表現(xiàn),休克指數(shù)：脈率次/分/收縮壓mmHg=0.54 休克指數(shù)1血容量損失1/4 休克指數(shù)1血容量損失1/41/3 休克指數(shù)1血容量損失1/3血壓脈率差收縮壓（mmHg）脈率 （次/分）4050 低于正常值有發(fā)生休克的傾向 0休克臨界點 負值愈大，休克愈重,臨床表現(xiàn),致命因素,死亡率高,休克發(fā)生率高,容易漏診,常由交通事故（道路、鐵路、航空、航海）、墜落傷、塌方、爆炸等,胸、頭和腹84.4%胸、頭、腹、四肢87%顱腦外傷合伴休克90%,發(fā)生率為50%，多為創(chuàng)傷性、失血性休克休克后8h救治死亡率75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔腸道損傷,漏診的原因,損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細,多發(fā)傷、復合傷,緊急救護原則,先處理后診斷，邊處理邊診斷可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴重情況先處理1、通氣阻礙2、循環(huán)阻礙3、出血不止,多發(fā)傷、復合傷,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第一步驟1、把握生命特征：檢查呼吸、血壓、心率、意識、瞳孔。2、脫去衣服，迅速估計傷情。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第二步驟1、心肺復蘇，尤其注意保持呼吸道通暢、給氧。2、迅速開放兩條以上靜脈，同時配血。3、有明顯外傷者給予止血（可加壓包扎縫扎）必要時輸血。4、心電監(jiān)護（監(jiān)測生命體征）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第三步驟1、詳細詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細體格檢查。,體格檢查,肢體活動 肌力主動運動，常見偏癱 0級癱瘓（完全失動） 1級指、趾微動 2級肢體水平移動 3級能抗地心引力動作 4級肌力輕度減退 肌張力被動運動 肌張力增高，反射亢進錐體束受累 肌張力增高，反射亢進，強直抽搐，角弓反張腦干損傷,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第四步驟1、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各項輔助檢查，如X線、B超、CT、各項化驗（一定要有專人護送，注意患者安全）。,急救措施,根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按以下步驟進行第五步驟 施行確定性治療，如各種手術、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及石膏固定等,確定性治療,外固定骨折復位固定 髓內(nèi)釘固定 內(nèi)固定 鋼板固定介入治療動脈內(nèi)栓塞手術探查腹、胸部,多發(fā)傷,急救護理要點,對多發(fā)性創(chuàng)傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效，做到搶救爭分奪秒、準確判斷傷情及恰當?shù)木茸o是搶救成功的基礎。1、脫離危險環(huán)境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的靜脈通路及抗休克治療4、處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛5、解除氣胸所致的呼吸困難6、傷口處理7、保持后離肢體8、安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護9、重視多發(fā)傷員急救心理護理,脫離危險環(huán)境,搶救人員到達現(xiàn)場后，應使傷員迅速、安全的脫離危險環(huán)境，排除可以繼續(xù)造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或火中搶救出來。應轉(zhuǎn)移到通風、安全、保暖的地方進行搶救。,呼吸道管理,暢通氣道仰頭抬頦法開放氣道清除口內(nèi)嘔吐物和氣道異物放置咽通氣道，鼻導管給氧頜面，喉部損傷環(huán)甲膜穿刺，氣管切開胸部外傷，張力性氣胸氣管切開，閉式引流機械通氣,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,液體的選擇：1、糖提供水和熱量 PH3.25.5 不含電解質(zhì) 創(chuàng)傷病人，糖利用率 正常情況：0.5/h.kg 提高熱量加胰島素（G.S45g+IU）2、生理鹽水 N.S Na:CI=1:1 血漿中 Na:CI=3:2 CI 酸中毒,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,3、高滲鹽水（HS） 濃度 3%、5%、7.5%、10%、25% 7.5% NaCL（2400mosm） 組織間液 高滲液血漿滲透 血容量 細胞內(nèi)液 HS+D70 HS+20%Manntol （4ml/kg） 不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,4、LD（低分子右旋糖酐） 2-3h達高峰，4h減半，24h排完 增加滲透壓 擴容1.5倍 帶負電荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） 致血凝 輸入1500ml，出血可達30% 用量：1020ml/kg.d （血容量25%，F(xiàn)（功能性細胞外液） 2830% 平衡液入體，2/3補充F，1/3血容量 相對提高血容量 降低血液粘滯性，疏通微循環(huán) 預防急性腎衰 血液稀釋的安全度（HCT 30%）,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,防止休克的發(fā)生或惡化擴容抗休克的原則：“快”、“足”快 迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷上肢V 觀察CVP：BP CVP3cmH2O快速輸液 CVP15cmH2O心排量達頂點 CVP20cmH2O心衰 BP CVP3-15cmH2O不能判斷心功能,建立有效的靜脈通路及抗休克治療,足輸液總量估計失液量 失血 嚴重 微循環(huán)瘀滯 血液中液體成份第三間隙 創(chuàng)傷 含Na細胞外流細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補液總量失液量23倍 休克愈深，持續(xù)時間愈長，輸液更多10000150000ml/24h（150ml/kg.d）5-24L/h（7.5 21.2L/h） （SGO.1991; 172(1): 812）限制性液體復蘇新概念 *未控制性出血出血、死亡率 *大量補液、稀釋凝血因子 *脈壓加大，破壞血凝塊,處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,立即控制明顯的外出血局部加壓包扎止血臨時指壓止血填塞止血抬高肢體止血強屈關節(jié)止血帶休克褲,處理活動性供血、包扎、止血及鎮(zhèn)痛,輸血拯救生命淤滯性乏氧或DIC輸血有害失休單純輸血生存率40%失休平衡液+血85%輸血指征：失血量30% HCT30%輸注全血或RBC失血量血容量的30%，晶膠=4 1,解除氣胸所致的呼吸困難,對開放性氣胸，應迅速用厚層無菌材料、紗布等嚴密封閉傷口，將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。 伴有多根多處肋骨骨折所致的反常呼吸時，可用棉墊加壓包扎，使胸壁固定有張力。氣胸、呼吸困難、氣管明顯移位者，應緊急于患側(cè)胸壁第二肋間插入枕頭排氣減壓。 閉合性氣胸量較大者，置胸腔引流管。,傷口處理,傷口用無菌材料覆蓋，或用潔凈的布類物品代替外用繃帶或布條包扎。 創(chuàng)面中外露的骨折湍、肌肉、內(nèi)臟、腦組織都禁忌回納入傷口內(nèi)，以免加重損傷和增加污染。 傷口內(nèi)異物或血凝塊不要隨意去除，以免再度大出血。,保持后離斷肢體,傷員離斷的肢體應用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊或低溫保持以減慢組織的變性和防止細菌生在繁殖，冷藏時防止冰水侵入斷離面或血管腔內(nèi)。,安全轉(zhuǎn)運和途中監(jiān)護,在傷員多、病情復雜，需牽涉到多個?？茣r,現(xiàn)場救治人員應進行信息反饋，科室應急小組成員隨時做好準備，給予現(xiàn)場支援，必要時啟動醫(yī)院急救預案，通知院內(nèi)急救成員，做好搶救準備工作，確保搶救成功率。 轉(zhuǎn)運技術 經(jīng)過現(xiàn)場救治，給予生命支持，待病情許可應盡早轉(zhuǎn)運。在搬運病人時我們采用了軟式帆布擔架，優(yōu)點：節(jié)力、簡便，便于將傷者移到擔架上。進行擔架運送時，盡量保持傷者身體平衡，傷者足在前、頭在后、順行，注意安全。擔架抬入救護車時，傷者頭在前，足在后，擔架車應固定，并使用保護帶，防止病人從擔架上翻落等意外。 途中監(jiān)護 病人進入救護車時，救護人員要充分利用車上的設備對患者實施生命支持和途中全程監(jiān)護。護士應嚴密觀察患者的病情變化，如神志、呼吸、脈搏、血壓等。同時保證患者各條管道暢通，如靜脈通路、氧氣管道等。,重視多發(fā)傷急救心理護理,多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復雜、變化快，隨時都有生命危險，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟困難等問題，處于心理應激狀態(tài)下。急診護士應及時了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責任心和同情心，運用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當?shù)姆绞接行нM行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負擔，保證搶救工作順利進行。同時盡量滿足患者及家屬的合理要求，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合我們搶救，重視多發(fā)傷急救心理護理不僅有利于各種搶