尿動(dòng)力的解讀和臨床實(shí)踐

脊髓損傷康復(fù)科 劉沙沙,尿流動(dòng)力結(jié)果的解讀及臨床實(shí)踐的學(xué)習(xí),1,常用尿動(dòng)力學(xué)檢查設(shè)備,稱重式尿流率計(jì),轉(zhuǎn)盤式尿流率計(jì),外置壓力傳感器,推注泵,膀胱、直腸測(cè)壓管,灌注泵,5 cm Spacing,內(nèi)置壓力傳感器,檢查床,2,尿流動(dòng)力學(xué)檢查方法,1.尿流率(Q)的測(cè)定2.各種壓力(腹壓Pabd、膀胱壓Pves、逼尿肌壓Pdet)測(cè)定3.肌電圖(EMG)測(cè)定4.動(dòng)態(tài)放射學(xué)觀察等。5.尿流動(dòng)力學(xué)分為上尿路及下尿路動(dòng)力學(xué),3,壓力流率測(cè)定,了解儲(chǔ)尿期膀胱的感覺(jué)、順應(yīng)性、穩(wěn)定性和容量是目前診斷膀胱出口梗阻的金標(biāo)準(zhǔn),4,膀胱壓力容積測(cè)定,定義：是在用特定介質(zhì)以一定速度灌注膀胱時(shí)，測(cè)量膀胱容量與膀胱壓力的相互關(guān)系，將膀胱充盈期及收縮過(guò)程描記成膀胱壓力容積曲線圖（CMG） 用以反映儲(chǔ)尿期膀胱順應(yīng)性、膀胱感覺(jué)、膀胱容量、逼尿肌穩(wěn)定性及排尿期逼尿肌收縮力。 逼尿肌壓（Pdet）=膀胱內(nèi)壓（Pves）-腹腔壓力（Pabd）,5,如何分析膀胱壓力容積曲線圖,6,7,膀胱感覺(jué),膀胱初感容量初次尿意容量強(qiáng)烈尿意容量膀胱感覺(jué)增強(qiáng)膀胱感覺(jué)減退或膀胱感覺(jué)缺失,8,正常情況：當(dāng)膀胱灌注量達(dá)到150250ml時(shí)，有輕微尿意感，為初始感；當(dāng)膀胱灌注量達(dá)到75（225375ml）時(shí)，有尿意感；當(dāng)膀胱灌注量達(dá)到90（270450ml）時(shí)，產(chǎn)生較強(qiáng)尿意感，能忍；急迫尿意感，不能忍。 異常情況： A、感覺(jué)敏感：當(dāng)膀胱灌注量100ml，想排尿，為不穩(wěn)定性、痙攣低順應(yīng)性膀胱，可排除SCI-A型； B、感覺(jué)遲鈍：正常尿感延遲，初始尿感遲鈍，為神經(jīng)源性膀胱，膀胱容量大； C、感覺(jué)消失， 如SCI-A型,9,膀胱容量,正常情況下，膀胱的容量范圍為 300500ml 病人出現(xiàn)強(qiáng)烈尿意時(shí)的灌注量即為最大膀胱容量 男：350-750ml;女：250-550ml.,10,膀胱壓（膀胱壓正常值：正常人的膀胱充盈壓為515cmH2O，順應(yīng)性良好，膀胱容量為300500ml）空虛靜止壓（亦稱初始?jí)阂话?6cmH2O)膀胱初始?jí)海赫{(diào)零后的膀胱壓與受檢者體位有關(guān):平臥位時(shí)520cmH2O、 坐位15 40cmH2O、 站立位30 50cmH2O將直腸測(cè)壓管置入直腸35cm，（直腸壓腹壓）在肛門周圍貼2個(gè)電極片，以了解尿道括約肌的收縮情況。充盈靜止壓15cmH2O,11,逼尿肌穩(wěn)定性,膀胱穩(wěn)定性：正常膀胱可自主收縮，即使在受到各種刺激時(shí)也不會(huì)發(fā)生非自主收縮，因而稱為穩(wěn)定膀胱，有許多神經(jīng)源性因素可以導(dǎo)致逼尿肌的異常收縮。,12,在儲(chǔ)尿期的檢測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)下列情況，即可診斷為逼尿肌過(guò)度活動(dòng)（DO）逼尿肌收縮為自發(fā)的或在誘發(fā)試驗(yàn)（如咳嗽、蹬腿等）后出現(xiàn)，這種逼尿肌收縮不能被人的意識(shí)所抑制或消除；可見(jiàn)逼尿肌收縮所致的壓力波動(dòng)，但壓力上升幅度并不一定要15cmH2O，只要有期相性（即有壓力上升支和下降支）壓力波動(dòng)即可。 從病因?qū)W角度，ICS將DO分為兩大類 ：逼尿肌反射亢進(jìn)是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)伴發(fā)神經(jīng)源性疾病 逼尿肌不穩(wěn)定是逼尿肌過(guò)度活動(dòng)無(wú)伴發(fā)的神經(jīng)源性疾病,13,臨床病例 1 逼尿肌不自主收縮伴尿失禁發(fā)生,EMGPuraPvesPabdPdetQuraVinf,0 180 ml,Time 1 min/Div,咳嗽,最大灌注速度 20 ml/min. 咳嗽后逼尿肌不自主收縮 低順應(yīng)性,漏尿,逼尿肌不自主收縮波,CC,14,逼尿肌不自主收縮波,TOILET,15,充盈末期逼尿肌不自主收縮發(fā)生,逼尿肌不自主收縮,CC,充 盈 期,排 尿 期,16,膀胱順應(yīng)性,膀胱順應(yīng)性反映膀胱容量變化和逼尿肌壓力變化之間的關(guān)系。正常情況下，順應(yīng)性良好的膀胱會(huì)在膀胱內(nèi)尿液逐漸增多的情況下，維持膀胱內(nèi)比較低的壓力順應(yīng)性（C）：順應(yīng)性V(膀胱容量變化）P（逼尿肌壓力變化）單位是ml/cmH2OA、正常值3050ml/cmH2O；B、20ml/cmH2O為不正常情況；C、 高150ml/cmH2O、為高順應(yīng)性無(wú)張力膀胱、逼尿肌無(wú)收縮、無(wú)彈性低D、5ml/cmH2O、為痙攣型膀胱逼尿肌強(qiáng)力收縮、彈性降低。順應(yīng)性降低意味著膀胱擴(kuò)張能力較差，表現(xiàn)為隨著膀胱充盈，膀胱內(nèi)壓急劇或進(jìn)行性上升；順應(yīng)性增加表現(xiàn)為膀胱持續(xù)低壓。,17,尿道功能 正常儲(chǔ)尿期尿道功能指膀胱在充盈狀態(tài)下即使增加腹壓，尿道閉合壓仍為正值從而維持控尿；而尿道功能不完全則指逼尿肌無(wú)收縮時(shí)增加腹壓出現(xiàn)漏尿 。,18,臨床病例 2 低順應(yīng)性膀胱伴尿失禁發(fā)生,最大灌注速度 10-20 ml/min. 順應(yīng)性極低 最大逼尿肌壓力150 cmH2O,漏尿,CC,19,低順應(yīng)性膀胱,20,膀胱順應(yīng)性下降，但逼尿肌收縮力好，多見(jiàn)于BPH患者，警惕術(shù)后尿失禁發(fā)生可能。,順應(yīng)性降低 P,21,各種充盈期膀胱壓力容積曲線,22,排尿時(shí)壓力/尿流率測(cè)定,是一項(xiàng)聯(lián)合檢查，可對(duì)逼尿肌收縮能力及下尿路梗阻作出判斷，須同時(shí)測(cè)膀胱內(nèi)壓、腹內(nèi)壓（即直腸壓）、逼尿肌收縮壓及尿流率。,23,排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活動(dòng)指逼尿肌反射能被主動(dòng)啟動(dòng)，并維持逼尿肌收縮直至膀胱排空，并可受意識(shí)控制而終止。 神經(jīng)源性膀胱排尿異常可以表現(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱，即在排尿期逼尿肌沒(méi)有足夠的收縮幅度或持續(xù)時(shí)間而排空膀胱；或者表現(xiàn)為逼尿肌無(wú)收縮，即排尿期未能誘發(fā)出逼尿肌反射。,24,尿道功能 排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括約肌開(kāi)放，以確保膀胱在低壓狀態(tài)下排空。逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）指逼尿肌收縮時(shí)尿道括約肌同時(shí)不自主收縮或不能松弛所致的流出道梗阻。,25,膀胱出口梗阻壓力/尿流率測(cè)定,26,臨床病例 3 膀胱出口梗阻,VB,VE,QM,PM,CC,27,臨床病例 4 逼尿肌括約肌功能不協(xié)調(diào)（DSD）,VB,VE,QM,PM,CC,28,DSD引起排尿困難,29,脊髓損傷 高順應(yīng)膀胱、DSD,30,標(biāo)準(zhǔn)壓力性尿失禁尿動(dòng)報(bào)告樣板,1、正常尿流曲線2、MCC約260m