老年期癡呆行為和心理癥狀

老年期癡呆行為和心理癥狀的臨床研究,1,癡呆的定義,癡呆是由腦部疾病所致的綜合征，它通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，為獲得性、持續(xù)性智能損害，并語言、記憶、視空間技能、情感或人格、和認(rèn)知（理解、概括、計算、判斷等）功能損害。意識是清晰的。偶爾以情緒控制和社會行為或動機的衰退為前驅(qū)癥狀，本綜合征見于阿爾采末氏病、腦血管病以及原發(fā)性或繼發(fā)的傷害大腦的疾病。,2,3,流行病學(xué),我國北方地區(qū)65歲以上居民癡呆患病率為6.9，其中老年性癡呆為4.2，血管性癡呆為1.9。我國南方地區(qū)65歲以上居民癡呆患病率為3.9，其中老年性癡呆為2.8，血管性癡呆為0.9。估計我國現(xiàn)有癡呆的老年患者超過400萬，其中老年性癡呆約占13。2000年我國60歲以上的人口達(dá)1.32億，占人口總數(shù)的10；到2020年將達(dá)到2.3億，占人口總數(shù)的20以上。據(jù)預(yù)測到2030年，全球患老年癡呆的人數(shù)將達(dá)到6000萬，僅我國就將有1200萬。,4,癡呆的常見病因（一),變性?。喊柎暮Ｄ÷芬资象w癡呆帕金森病性癡呆額顳葉癡呆亨廷頓氏病性癡呆多發(fā)性硬化性癡呆肝豆?fàn)詈俗冃?5,癡呆的常見病因（二）,血管性： 多發(fā)梗塞性癡呆 皮質(zhì)下白質(zhì)腦病 腦淀粉樣變性腦血管病 蛛網(wǎng)膜下腔出血 慢性硬膜下血腫,6,癡呆的常見病因（三）,神經(jīng)系統(tǒng)意外損傷： 拳擊家癡呆 閉合或開放腦外傷后 腦缺氧性癡呆,7,癡呆的常見病因（四）,感染：多發(fā)性硬化性癡呆人類免疫缺陷病毒?。℉IV）性癡呆克-雅氏病性癡呆單皰腦炎性癡呆細(xì)菌或霉菌性腦膜炎/腦炎后癡呆神經(jīng)梅毒性癡呆進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病,8,癡呆的常見病因（五）,中毒： 酒精中毒性癡呆 重金屬中毒性癡呆 有機溶液中毒性癡呆 一氧化碳中毒性癡呆,9,癡呆的常見病因（六）,占位性病變 腦內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移腦瘤 代謝/內(nèi)分泌： 維生素B12缺乏 葉酸缺乏,10,癡呆的常見病因（七）,其它原因： 正常壓力腦積水 癲癇 系統(tǒng)性紅斑狼瘡,11,癡呆的行為和心理癥狀,癡呆的認(rèn)知功能損害:記憶力、智能和語言能力損害。 癡呆的精神行為癥狀(非認(rèn)知的行為癥狀):幻覺、妄想、焦慮、抑郁、無目的漫游、攻擊、破壞和吵鬧等行為障礙。,12,癡呆的行為和心理癥狀,1996年，國際老年精神病學(xué)會(International Psychogeriatric Association , IPA)制定了一個新的疾病現(xiàn)象學(xué)術(shù)語即癡呆的行為和心理癥狀(the behavioral and psychological symptoms of dementia , BPSD)。將BPSD定義為“癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀”，,13,BPSD的發(fā)生率,癡呆患者BPSD的總發(fā)生率為70-90%，其中妄想的發(fā)生率為20-73%，身份識別錯誤為23-50%，幻覺達(dá)15-49%，抑郁多達(dá)80%，躁狂為3-15%，人格改變多達(dá)80%，行為問題達(dá)50%，攻擊/敵意達(dá)20%。由此可見，BPSD極其常見，直至今日人們方認(rèn)識到這些癥狀是癡呆綜合征的關(guān)鍵組成部分。,14,臨床表現(xiàn)（一）,癡呆患者具有認(rèn)知及與認(rèn)知相關(guān)的癥狀，如注意力，記憶力，定向力，語言能力以及與此相關(guān)的如購物，料理家務(wù)，管理財務(wù)，穿衣，沐浴等進(jìn)行性下降的表現(xiàn)。另外一組癥狀即為行為和心理癥狀(BPSD)，包括幻覺、妄想、錯認(rèn)、抑郁、類躁狂、激越、無目的漫游、徘徊、軀體和言語性攻擊、喊叫、兩便失禁及睡眠障礙等。,15,臨床表現(xiàn)（二）,妄想：40%的Alzheimer病患者在整個疾病過程中有妄想癥狀。癡呆患者的妄想較精神分裂癥患者的妄想簡單，癡呆的妄想既可以是原發(fā)的，又可以是繼發(fā)的(如出現(xiàn)在心境障礙、幻覺或記憶力障礙之后)。,16,臨床表現(xiàn)（三）,伴妄想的Alzheimer患者較無妄想的Alzheimer患者具有相對完整的注意力，但語言能力(命名)較后者差。 核磁共振(MRI)顯示妄想的病人皮層下?lián)p害明顯分布于左側(cè)，無妄想的病人皮層下?lián)p害則為雙側(cè)對稱性。伴妄想的病人皮層損害為雙顳葉明顯，無妄想的病人雙額葉明顯損害。,17,臨床表現(xiàn)（四）,幻覺：Alzheimer病人幻覺的發(fā)生率比妄想少，多數(shù)研究報道幻覺的發(fā)生率在7-49%?；糜X常常發(fā)生在周圍性感覺喪失的癡呆病人中，如耳聾或視力減退。有幻覺的癡呆病人行為障礙的發(fā)生率較無幻覺者多。,18,臨床表現(xiàn)（五）,身份識別錯誤(misidentification)：見于23-50%的癡呆患者。病人往往混淆現(xiàn)實與視覺的界限，不能從面容辨認(rèn)人物，如將自己的妻子錯認(rèn)為自己的母親等。身份識別錯誤是由于認(rèn)知功能缺損引起的，可能有特定的神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)，可能涉及頂葉病變。Burns等發(fā)現(xiàn)年齡較輕和發(fā)病年齡較早者往往有此癥狀。,19,臨床表現(xiàn)（六）,焦慮、 抑郁：抑郁是BPSD最復(fù)雜的癥狀之一，同時也是最常見的癥狀。有些Alzheimer病患者是以抑郁為前驅(qū)表現(xiàn)發(fā)生在癡呆癥狀之前，抑郁癥狀常發(fā)生在Alzheimer病程的早期，多發(fā)生于疾病的最初三年內(nèi)。,20,臨床表現(xiàn)（七）,據(jù)報道腦卒中后抑郁與左側(cè)大腦半球前部損傷有關(guān)。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，伴抑郁的Alzheimer病患者較整個癡呆過程中不伴抑郁的Alzheimer病患者，其藍(lán)斑核的腎上腺素能神經(jīng)喪失，縫核背側(cè)的5-羥色胺能神經(jīng)喪失，以及黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)喪失。提示抑郁癥狀與去甲腎上腺素、5-羥色胺及多巴胺神經(jīng)介質(zhì)有關(guān)，繼而說明抗抑郁藥物有效。,21,臨床表現(xiàn)（八）,焦慮、激越和坐臥不寧發(fā)生在許多Alzheimer疾病的后期，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，病人越有可能出現(xiàn)這組癥狀。這組癥狀可以作為原發(fā)癥狀而單獨出現(xiàn)，也可以繼發(fā)于抑郁、妄想或幻覺。某些患者的這種焦慮、激越是繼發(fā)于對丟失物品的關(guān)注，病人到處走動，無目的地在抽屜和壁櫥內(nèi)搜索。,22,臨床表現(xiàn)（九）,躁狂：癡呆的躁狂癥狀相對少見，Burns等報道Alzheimer患者中3.5%有躁狂癥狀，這些躁狂癥狀與腦CT顯示的半球間裂增寬相關(guān)，提示這類癥狀屬于因額葉病變所致。,23,臨床表現(xiàn)（十）,淡漠和退縮：情感淡漠常見于額葉或皮層下受損的癡呆，如Huntington和Parkinson病。癡呆病人參加活動少，回避與人交往。當(dāng)他們具有語言功能、視空間技能、聽力、視力受損時，可以變得退縮、孤獨，因為他們沒有與他人交往的能力。,24,臨床表現(xiàn)（十一）,人格改變：人格改變發(fā)生于Alzheimer病早期，表現(xiàn)為固執(zhí)，偏激，自私，依賴性，對親人漠不關(guān)心，情緒不穩(wěn)，易激惹，因小事而暴怒，無故打罵家人。進(jìn)而缺乏羞恥及倫理感，不講衛(wèi)生，常常拾揀破爛、藏垢納污以為奇世之寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭吃搶喝恰似孩童。病情嚴(yán)重時，可表現(xiàn)為本能活動亢進(jìn)，當(dāng)眾裸體，甚至發(fā)生違法行為。,25,臨床表現(xiàn)（十二）,行為癥狀：行為癥狀對患者的照料者構(gòu)成極大的負(fù)擔(dān)和威脅。這組癥狀發(fā)生在Alzheimer病程的后期，隨著癡呆程度的加重，行為障礙加重。癡呆病人常見的行為癥狀包括不停地徘徊，無目的的漫游，語言攻擊，暴力行為，不適當(dāng)?shù)男孕袨椋奁?，喊叫，夜不眠，大小便失禁等?26,臨床表現(xiàn)（十三）,對行為癥狀解剖相關(guān)部位研究顯示： 顳葉萎縮與攻擊行為有關(guān)； 漫游與額、顳葉萎縮及第三腦室擴大有關(guān)； 性活動增強與額葉功能釋放有關(guān)。,27,癡呆病程和BPSD的關(guān)系,癡呆早期常出現(xiàn)情感性癥狀和人格改變，以后逐漸出現(xiàn)幻覺，妄想，攻擊行為及其它精神行為癥狀，所有BPSD往往在癡呆晚期前達(dá)高峰，癡呆晚期BPSD漸淡化。,28,癡呆的評定量表（一）,癡呆大體評定量表 Blessed常識記憶注意測驗(IMC) 簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE) 長谷川癡呆量表(HDS) 癡呆簡易篩查表（BSSD，上海，張明園） Mattis癡呆量表(DRS) 簡易認(rèn)知功能量表（BCRS) 阿爾采木病評定量表（ADAS) 認(rèn)知功能篩查量表（CASI),29,癡呆的評定量表（二）,癡呆分級量表 大體嚴(yán)重度量表（GDS) 臨床癡呆量表（CDR),30,癡呆的評定量表（三）,社會/生活功能量表 Pfeffer功能活動調(diào)查表（POD) 軀體自理量表(PSMS) 工具性日常生活活動量表（IADL) Katz日常生活功能量表 分級功能評定（FAST),31,癡呆的評定量表（四）,非認(rèn)知行為評定(BPSD) 癡呆行為評定量表（BRSD) 癡呆行為綜合征量表(BSSD) 癡呆行為和情緒活動量表（BEAM-D) Cohen-Mansfield激惹性問卷（CAMI) Alzheimer病行為病理學(xué)評定量表（BEHAVE-AD) 癡呆情緒評定量表（DMAS) Cornell抑郁和癡呆評定(DMAS) 癡呆行為障礙量表(DBD),32,癡呆行為心理癥狀的治療,BPSD的治療應(yīng)著眼于全方位、綜合性的治療，包括環(huán)境治療、行為治療、工娛治療、護理和藥物治療。,33,治療的靶癥狀,身體攻擊性激越妄想/偏執(zhí)幻覺,睡眠/覺醒周期改變抑郁，退縮進(jìn)食障礙爆發(fā)言語,34,環(huán)境治療,包括醫(yī)護人員和照料者在內(nèi)的一切環(huán)境因素對BPSD的治療作用。一個安全、支持性及平靜的環(huán)境對患者的行為障礙會有一定的改善作用。,35,環(huán)境策略在于提供更為有效、更為友好的環(huán)境，比如給他們提供一個專門的空間(如封閉的花園)，可以安全地行走，使用一些標(biāo)志，以協(xié)助他們識別環(huán)境，幫助他們增強自我控制能力。安排豐富多采的日間活動，可有效地降低癡呆病人的外走和漫游。這些活動可以增進(jìn)病人的社會活動，增強其愉快感，活動的安排應(yīng)參照患者以往的經(jīng)歷和愛好，如果患者能將目前的活動與自己以往記憶中的活動聯(lián)系起來，那么他們就能表現(xiàn)出對參加活動的積極性。,36,行為治療,這一方法以強調(diào)耙行為作為基礎(chǔ)。其耙癥狀可包括徘徊傾向、睡眠日夜顛倒、進(jìn)食障礙等。 某些癡呆患者在進(jìn)餐時，不知餐桌禮儀，隨手亂抓東西放到口中，或偷吃食物等，可采用獎勵治療加以限制。對于睡眠顛倒的患者，要提供內(nèi)容豐富的日間活動。較有技術(shù)性的行為治療方式，是讓治療達(dá)到操作性條件化程度，對希望出現(xiàn)的行為給予獎賞的形式。已有研究證明此種治療方法是有效的，但也有很大的難度，首先在于患者與照料者的相互關(guān)系。,37,藥物治療,治療靶癥狀的藥物抗癲癇藥抗抑郁藥阻滯劑苯二氮卓類藥,膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥,38,傳統(tǒng)抗精神病藥,具有廣泛的臨床經(jīng)驗效能較好副作用有可能影響治療TD發(fā)生的危險度高常用于老人者有氟哌啶醇甲硫噠嗪,39,傳統(tǒng)抗精神病藥:副作用特點可以預(yù)測,錐體外系癥狀抗膽堿能副作用認(rèn)知毒性鎮(zhèn)靜作用體位性低血壓 遲發(fā)性運動障礙,40,非典型抗精神病藥,氯氮平奧氮平 奎太平 利培酮,41,42,43,44,45,抗抑郁劑治療,癡呆患者伴發(fā)抑郁癥狀時，應(yīng)首選SSIR類藥物如：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭等。由于SSIR沒有三環(huán)類抗抑郁劑所具有的抗膽堿能、低血壓和心臟副作用，因此具有優(yōu)勢。 曲唑酮(Trazodone)可減輕癡呆病人的激越，喊叫，自傷，敵意和失眠。,46,新一代的單胺氧化酶抑制劑(MAOI)，可選擇性的抑制MAO-A(如嗎氯貝胺)，或MAOB(如Selegiline)。這兩種藥物均有報道治療Alzheimer病伴發(fā)抑郁癥狀的有效性，沒有抗膽堿作用，除對抑郁癥狀的療效外，Cord等(1991)發(fā)現(xiàn)Selegiline可使癡呆患者的定向力和回憶能力得到改善，減輕照料者的應(yīng)激程度。表明此類藥物對Alzheimer病中的抑郁和認(rèn)知癥狀有獨特的作用。,47,抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥,醫(yī)生給患者處方最多的抗焦慮藥是苯二氮卓類，這些藥物可用于焦慮與夜間失眠的患者，但一般用于程度相對較輕的病例。此類藥物的副作用輕微但有過度鎮(zhèn)靜，共濟失調(diào)及跌倒等，不宜隨便服用。,48,抗癲癇藥,丙戊酸鈉、卡馬西平對癡呆患者類躁狂樣的癥狀、攻擊行為有一定的治療作用，另外不恰當(dāng)?shù)男孕袨槎喟l(fā)生于男性癡呆老人，所以雌激素可以減少生理方面和性方面的攻擊行為。 隨著對癡呆患者非認(rèn)知性的BPSD的深入研究，必將探索出許多安全有效的治療藥物。,49,一種特殊疾病的治療,應(yīng)該注意的問題是Lewy小體病，其主要特征是進(jìn)行性癡呆，常有被害性質(zhì)的幻覺，攻擊行為和EPS(原發(fā)性或藥源性)。形態(tài)學(xué)的特征表現(xiàn)為在大腦皮層內(nèi)出現(xiàn)對泛肽有免疫反應(yīng)性的包涵體，這些包涵體或許是皮質(zhì)型精神癥狀的標(biāo)志。,50,Lewy小體癡呆（一）,臨床特征：表現(xiàn)為累及注意、記憶和較高級皮層功能的波動性認(rèn)知損害，波動性意識錯亂和譫妄較為突出，有明顯的視幻覺及偏執(zhí)性錯覺，反復(fù)意外跌倒。而錐體外系體征并不多于AD患者。,51,Lewy小體癡呆（二）,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1波動性認(rèn)知損害累及記憶和高級皮質(zhì)功能(如語言、視空間功能、運用技巧)；突出的發(fā)作性意識錯亂(如譫妄)和清醒期呈波動性，可由認(rèn)知測試或日常生活能力變化證明。 2至少下列之一： 視和(或)聽幻覺，常伴有繼發(fā)的偏執(zhí)錯覺。 輕度自發(fā)的錐體外系體征或神經(jīng)安定劑敏感綜合征，即對神經(jīng)安定劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量出現(xiàn)加重的反應(yīng)。 反復(fù)意外地跌倒和(或)短暫的意識錯亂。,52,Lewy小體癡呆（三）,3.盡管波動的癥狀模式可持續(xù)較長的時間(幾周 至幾月)，譫妄不可能永久持續(xù)。病情進(jìn)行性發(fā)展，常迅速地達(dá)到嚴(yán)重的晚期癡