如何對強直性脊柱炎進行系統(tǒng)治療

中醫(yī)科 孫紅濤,強直性脊柱炎診治思路,1,脊柱后凸畸形眼睛不能平視,2,3,病因和發(fā)病機制,1.環(huán)境-細菌或微生物感染 克勒伯桿菌、TB、腸道泌尿系 G陰性桿菌等 分子模擬學說-細胞壁表面有與人體結構類似的氨基酸序列2.遺傳- HLA-B27 HLA-B27 與 AS的家族聚集性-孿生代3、免疫,4,流行病學,性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.38%HLA-B27 相關,5,病理,腱端附著點炎滑膜炎關節(jié)外病理：結締組織炎癥,醫(yī)學百事通，在線咨詢醫(yī)生,6,個體差異大 早期階段：自然緩解和加重交替 輕者：僅累及骶髂關節(jié)和腰椎 重者：全身關節(jié)和關節(jié)外器官（尤其青少年，髖和膝關節(jié)） 預期壽命與正常人無明顯差別,AS的自然病程,7,強直性脊柱炎的臨床表現(xiàn),8,骨關節(jié)表現(xiàn) 骨關節(jié)外表現(xiàn),9,骨關節(jié)表現(xiàn),中軸關節(jié) (骶髂關節(jié)炎和脊柱炎)和附著點炎肢帶關節(jié) (肩和髖關節(jié)炎)外周關節(jié)（膝關節(jié)） 其它: 骨質疏松, 椎體骨折, 椎間盤炎, 假關節(jié)形成等,10,11,醫(yī)學百事通，在線醫(yī)生咨詢,12,Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Int J Adv Rheumatol.2007;5(1):2-7,13,14,15,竹節(jié)樣改變,16,17,強直性脊柱炎（級）,圖注：椎體方形，骨質疏松，椎小關節(jié)間隙消失，強直，椎旁韌帶（前后縱及棘間韌帶）骨化，呈典型“竹節(jié)樣”改變。雙側骶髂關節(jié)骨性強直，髂腰韌帶骨化,18,強直性脊柱炎（級）,圖注：腰椎曲度變直，骨質疏松，椎體呈方形，T11，12椎體后緣扇形凹陷（箭頭），相應椎管前后徑增寬,19,強直性脊柱炎（級）,圖注：A.CT示雙側骶髂關節(jié)模糊,骨侵蝕破壞,左側明顯,關節(jié)間隙無改變。 B. CT示雙側髖關節(jié)間隙變窄，關節(jié)骨面質破壞呈鋸齒狀，以髖臼明顯,20,強直性脊柱炎（級）,圖注：雙側骶髂關節(jié) 骨質破壞，髂骨側軟骨下致密硬化伴囊變，關節(jié)間隙狹窄,21,強直性脊柱炎（級）,圖注： CT示雙側骶髂關節(jié)面對稱性骨質侵蝕破壞，粗糙不光滑，關節(jié)面致密硬化,22,強直性脊柱炎（級）,圖注：雙側骶髂關節(jié)骨質破壞，關節(jié)間隙消失，骨性強直。雙側髖關節(jié)面侵蝕，輪廓粗糙不光滑，以髖臼明顯，骨盆疏松,23,強直性脊柱炎（級）,圖注： CT示雙側骶髂關節(jié)破壞，多發(fā)小囊變，關節(jié)間隙消失，骨性強直，骨質疏松,24,強直性脊柱炎CT改變,25,骨關節(jié)外表現(xiàn),急性前色素膜炎心臟瓣膜受損肺受損IgA腎病腸道病變淀粉樣變、馬尾綜合征等,26,前葡萄膜炎,27,臘腸趾,28,心臟(主動脈瓣關閉不全, 心臟傳導阻滯),眼(急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病, 肺尖纖維化 囊性變),腎(淀粉樣變),皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害),馬尾綜合征骨質減少 骨質疏松脊柱骨折,腸道(炎性腸病, 鏡下炎性病變),肢端指炎,SPA的關節(jié)外表現(xiàn),29,強直性脊柱炎的診斷(分類)標準,30,診斷強直性脊柱炎的紐約標準（1984年）,臨床標準： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕， 休息后不消失 2. 腰椎活動受限 3. 擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS：至少1條臨床標準 + 3級以上單側骶髂關節(jié)炎或雙側 2級骶髂關節(jié)炎,31,ASAS診斷中軸SpA的標準（2010）腰背痛3個月以上, 起病年齡45歲,影像學骶髂關節(jié)炎證據(jù)* + 1條SpA特征或 HLA-B27 + 2條其他SpA特征,炎性腰背痛 關節(jié)炎 肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎 指/趾炎 銀屑病皮疹 克羅恩病/潰瘍性結腸炎 對NSAIDs反應好 SpA家族史 HLA-B27+ CRP水平增高,* MR示活動性(急性)炎癥，高度提示與 SpA相關的骶髂關節(jié)炎 或符合修訂紐約標準定義的肯定X線 骶髂關節(jié)炎,敏感性83%，特異性84%， 影像學(骶髂關節(jié)炎)本身敏感性66%， 特異性97%,Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783,32,ASAS 炎性背痛標準（2009）,Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788,發(fā)病年齡 40 歲 隱襲發(fā)病 運動后改善 休息不能改善 夜間痛 (起床后改善),以上5項中滿足4項可診斷炎性背痛,敏感性:80%; 特異性72%,33,表1：強直性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的鑒別要點A,34,表2：強直性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎的鑒別要點B,35,鑒別診斷2 致密性髂骨炎,36,鑒別診斷3腰椎結核,37,鑒別診斷4腰椎滑脫,38,強直性脊柱炎的治療,39,治療目標,控制炎癥，緩解癥狀防止關節(jié)僵直畸形，保持最佳功能位置避免治療所致副作用,40,ASAS/EULAR推薦AS治療流程 (2009),教育鍛煉物理治療康復病友會自助組,NSAIDs,中軸疾病,外周疾病,DMARDs,局部皮質激素,TNF拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥,外科手術治療,J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52,41,非藥物治療：基本治療 藥物治療：個體化原則 手術治療：嚴重的殘疾和并發(fā)癥,42,衛(wèi)生教育 疾病認識、就醫(yī)指導醫(yī)療教育 維持胸廓活動度、保持 脊柱靈活性、 端正姿勢、肢體運動等。理療,43,功能鍛煉應貫穿于整個疾病治療過程中 理療功能鍛煉的目的：維持正常姿勢和功能 6項隨機臨床（4個月）研究結果：疼痛改善不明顯，功能改善明顯 溫泉+理療：對照研究發(fā)現(xiàn)，第4周、第12周功能改善明顯,44,健康教育,本病治療從教育病人和家屬著手，使其了解疾病的性質、大致病程、可能采用的措施以及將來的預后，以增強抗病的信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。 注意日常生活中要維持正常姿勢和活動能力，如行走、坐位和站立時應挻胸收腹睡覺時不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰臥位或俯臥位，每天早晚各俯臥半小時；做力所能及的勞動和體育活動；工作時注意姿勢，防止脊柱彎曲畸形等。,45,健康教育,保持樂觀情緒，消除緊張、焦慮、抑郁和恐懼的心理；戒煙酒；按時作息，做醫(yī)療體育鍛煉。 了解藥物作用和副作用，學會自行調(diào)整藥物劑量及處理藥物副作用，以利配合治療，取得更好的效果。,46,體療,深呼吸：每天早晨、工作休息時間及睡前均應常規(guī)作深呼吸運動。深呼吸可以維持胸廓最大的活動度，保持良好呼吸功能。 頸椎運動：頭頸部可作向前、向后、向左、向右轉動，以及頭部旋轉運動，以保持頸椎的正?；顒佣取?47,體療,腰椎運動：每天作腰部運動、前屈、后仰、側彎和左右旋轉軀體，使腰部脊柱保持正常的活動度。 肢體運動：可作俯臥撐、斜撐，下肢前屈后伸，擴胸運動及游泳等。游泳既有利于四肢運動，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最適合的全身運動。,48,物理治療,理療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴，礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。,49,NSAIDs: AS的一線治療藥,目的：緩解癥狀；同時，使患者盡可能的充分功能鍛煉。早期足量，通常需使用2個月左右。晨僵為主要癥狀時可減量，或間斷使用，一般睡前用。,50,NSAIDsContinuousDiscontinuous,Wanders et al.Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.,NSAIDs: 減緩影像學進展,51,DMARDs: 中軸關節(jié)不肯定,肯定無效：金制劑、青霉胺、抗瘧藥。 可能有效：SASP（柳氮）、MTX、LEF、CTX（環(huán)磷酰胺）、帕米磷酸鹽、沙利度胺,52,強直性脊柱