緊張型頭痛任萍萍

緊張型頭痛的診斷和治療,任萍萍 2016.11,1,緊張型頭痛定義,緊張型頭痛(Tensiontype headache，TTH)以往稱緊張性頭痛，或肌收縮性頭痛，是雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40%，是臨床最常見的頭痛類型。1988年Darof在新的國際頭痛分類中將精神性和肌收縮性頭痛統(tǒng)稱為緊張型頭痛。大約90的頭痛可以歸入此型頭痛。,2,緊張型頭痛特點,緊張型頭痛是一個獨立的疾病，以往曾稱神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛、心因性頭痛、肌緊張性頭痛等。TTH發(fā)病率高， 西歐及北美的人群調(diào)查研究表明，TTH每年的發(fā)病率3080。TTH的男女發(fā)病相似，發(fā)病年齡主要在20歲左右，發(fā)病高峰在40-49歲，終身患病率約46%。,3,病因和發(fā)病機理,緊張型頭痛的病因和發(fā)病機理仍不完全清楚。目前認為社會心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與其發(fā)病有關(guān)，許多病人可能在某次焦慮、緊張、抑郁等反應(yīng)后出現(xiàn)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。,4,TTH誘發(fā)因素,心理因素：如抑郁、焦慮、疲勞、單調(diào)等所致神經(jīng)功能紊亂軀體因素：長期質(zhì)器性疾病所致，治愈即好外界環(huán)境因素：工作環(huán)境，人際關(guān)系等，脫離即好痛覺中樞受損：使腦對疼痛出現(xiàn)超敏性，即痛閾下降，易引起頭痛神經(jīng)遞質(zhì)紊亂：即此類患者的血5-HT降低和內(nèi)腓肽較高。通過糾正腦內(nèi)5-HT含量治療頭痛肌肉緊張：頭頸部長期固定于某一位置。顱周發(fā)緊，且有壓痛，緩弛肌肉好轉(zhuǎn)感染因素：慢性天天頭痛可能與EB病毒、腺病毒、帶狀皰疹病毒、沙門菌、弓形體蟲等的感染,5,TTH發(fā)病機制,緊張型頭痛的發(fā)病機理仍不清楚！,周圍性發(fā)病機制,中樞性發(fā)病機制,6,周圍性發(fā)病機制-肌筋膜痛綜合癥,85%肌緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點；觸發(fā)點區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無力和活動受限；刺激肌筋膜觸發(fā)點出現(xiàn)牽涉痛；部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無改變。,7,中樞性機制中樞敏感化,心理應(yīng)激 Psychological stress外感受性受抑制 exteroceptive suppression,central sensitization,8,中樞性機制生化機制,5羥色胺機制 Serotonergic mechanisms一氧化氮機制,biochemicalmechanisms,9,發(fā)病機制-中樞機制,生理或心理因素 感覺中樞大腦皮層、皮層下、邊緣系統(tǒng) GABA(-) Renshaw 細胞 神經(jīng)元 神經(jīng)元 壓迫血管肌肉收縮 產(chǎn)生致痛物質(zhì)（緩激肽、乳酸、5-羥色胺、前列腺素）,10,緊張型頭痛的機制,肌肉緊張,緊張型頭痛,外傷導致的疼痛,枕部通道綜合癥,偏頭痛,精神因子,緊張,疼痛,疼痛物質(zhì)釋放,循環(huán)障礙,外傷,頸項損傷,體溫過渡降低,顱內(nèi)損傷,焦慮,11,TTH的病理生理,目前尚未明確偶發(fā)TTH：對生活中生理和/或病理刺激的正常反應(yīng)頻發(fā)TTH：可能輕度偏頭痛或腦部功能障礙慢性TTH：腦功能受影響和神經(jīng)傳導改變,12,TTH臨床表現(xiàn),本病多在2O歲左右起病，發(fā)病高峰40-49周歲，終身患病率約為46%。疼痛位于雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等，通常呈持續(xù)性鈍痛，呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感。許多患者伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁癥狀，也可有惡心、畏光或畏聲等。體檢可發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛，頸肩部肌肉僵硬感，捏壓時感覺舒適。,13,TTH的促發(fā)和加重因素,緊張抑郁或焦慮睡眠不足或過度睡眠不吃飯姿勢不正確激素改變（絕經(jīng)，懷孕，月經(jīng)，用激素）,14,TTH的診斷和鑒別診斷,15,2004年國際頭痛學會（IHS）TTH分類,(1)偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛(2)頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛(3)慢性緊張型頭痛(4)很可能的緊張型頭痛，包括很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛、很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛和很可能的慢性緊張型頭痛。,16,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛：本亞型在臨床較多見，診斷標準為：A符合診斷標準BD的特征，至少每年發(fā)作10次以上，平均每月發(fā)作1天，每年發(fā)作12天；B頭痛持續(xù)30分鐘至7天；C頭痛至少具備下列特點中的二項：(1)雙側(cè)頭痛(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)；(3)輕度或中度頭痛；(4)日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘輹r）頭痛不加重。D需具備下列兩項：(1)無惡心和嘔吐(厭食可出現(xiàn))(2)畏光或畏聲缺如，或是只有一項。E不能歸于其他疾病。根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為：有顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛無顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛,17,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,頻發(fā)性緊張型頭痛：符合BD 的特征至少發(fā)作10次，平均每月發(fā)作1天而15天，至少3個月以上， 每年發(fā)作12天而180天。BD是的內(nèi)容與偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準中的內(nèi)容一致；根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為：有顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；無顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；,18,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,慢性緊張型頭痛：本亞型是長時間由頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛演變而來。診斷標準為：A平均每月發(fā)作15天，且在3個月以上(每年180天)，并符合診斷標準BD；B頭痛持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)不斷；C頭痛至少具備下列特點中的兩項：(1)雙側(cè)頭痛；(2)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動性)；(3)輕度到中度頭痛；(4)日?；顒尤绮叫谢蛏蠘翘輹r頭痛不加重。D需具備下列兩項：(1)畏光、畏聲或輕度惡心中不超過一項；(2)無中或重度惡心，亦無嘔吐。E不能歸于其他疾病。根據(jù)觸診時病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進一步分為：有顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；無顱周肌肉壓痛的頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛；,19,2004年國際頭痛學會TTH的診斷標準,很可能的緊張型頭痛：1）很可能的偶發(fā)性緊張型頭痛。診斷標準：A 尚缺其中任何一項，頭痛發(fā)作就完全符合偶發(fā)性緊張型頭痛診斷標準的AD；B不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作；C不能歸于其他疾病。2）很可能的頻發(fā)性緊張型頭痛：診斷標準：A 尚缺其中任何項，頭痛發(fā)作就完全符合頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛診斷標準的AD；B不符合無先兆偏頭痛的發(fā)作；C不能歸于其他疾病。3）很可能的慢性緊張型頭痛：診斷標準：AD與慢性緊張型頭痛的診斷標準相符；E不能歸于其他疾病，但目前或在近兩日內(nèi)有藥物濫用，且符合藥物濫用引起的頭痛中任何亞型中的診斷標準B,20,頸椎性頭痛,本病多見于中老年人；常為頸枕部發(fā)作性頭痛，頭頸轉(zhuǎn)動或前屈后仰時易誘發(fā)，可伴眩暈、肩臂麻木或疼痛；體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸椎旁壓痛；x線頸椎正側(cè)位、斜位片可見骨質(zhì)增生，頸椎間孔狹窄等。頸椎磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)頸椎間盤脫出。,21,枕神經(jīng)痛,枕大神經(jīng),枕小神經(jīng),22,枕神經(jīng)痛,疼痛可為一側(cè)或雙側(cè)枕及上頸部陣發(fā)或持續(xù)性疼痛，有時可擴展至乳突后；疼痛較淺表，劇烈呈電擊樣或燒灼樣，過伸過屈時常伴頸肩部痛或一側(cè)肢體麻木疼痛；枕神經(jīng)出口處有壓痛點。,23,后顱窩腫瘤,本病因腫瘤壓迫或水腫牽拉小腦幕，可導致后枕部疼痛；開始表現(xiàn)為間歇性鈍痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛；常伴顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)如噴射狀嘔吐。視乳頭水腫等，通過頭顱CT或磁共振可確診。,24,低顱壓性頭痛,病因：血管舒縮障礙，腰穿，顱腦手術(shù)，全身脫水低血壓，腦膜腦炎等CSF分泌減少。發(fā)生機制：CSF分泌減少顱壓低腦組織移位下沉-顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu)牽張。臨床表現(xiàn)：各種年齡，多見于體弱女性，枕、額部多見，緩慢加重的輕-中度鈍痛或搏動樣疼痛。常伴惡心、嘔吐、眩暈、耳鳴、頸僵和視物模糊。與體位變化關(guān)系明顯，立位加重、臥位減輕或消失。多在變換體位后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)。腰穿腦脊液壓力10天/月單用止痛藥15天/月,32,藥物濫用,遇到以下情況應(yīng)考慮藥物過量：開始頭痛緩解后頭痛持續(xù)性加重停用藥物后頭痛減輕阿司匹林（每周 45 g）嗎啡制劑2次/周,33,藥物濫用性頭痛的診斷標準,A 頭痛發(fā)作在符合C和D的前提下15天/月B 規(guī)律地過度使用用于治療急性或癥狀性頭痛的藥物3月C 藥物過度使用期間頭痛繼續(xù)進展或加重D 停用過度使用的藥物2月后頭痛恢復(fù)到用藥前或改善,34,緊張型頭痛的治療,35,TTH的治療,止痛劑NSAIDS抗焦慮藥肌松劑抗抑郁藥非藥物治療,36,緊張型頭痛的治療,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩針灸洗浴體操 (治療頭痛、肩強直)運動,緊 壓 焦 壓張 力 慮 抑,止痛劑肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑,解決社會問題和壓力,心理治療,藥物治療,理療,顱周肌肉高張力,頭痛,37,止痛-止痛藥和NSAIDS,單純止痛藥，NSAIDS和含咖啡因的復(fù)合制劑對發(fā)作性TTH是有效的。使用原則：盡可能早期和足量使用一月內(nèi)