x線正常及基本病變PPT演示課件

胸部x線正常及基本病變,胸部,第一章 肺與縱隔,影像觀察與分析,一、正常影像學表現(xiàn)二、基本病變表現(xiàn),正常影像學表現(xiàn),（一）X線檢查,（一） 胸壁軟組織 （1） 胸鎖乳突肌 起自胸骨柄及鎖骨胸骨端，斜向后上方止于乳突，在兩肺尖內側形成外側緣銳利、均勻致密的影像。（2） 鎖骨上皮膚皺褶 為鎖骨上緣35mm厚的薄層軟組織影，與鎖骨上緣平行，其內緣與胸鎖乳突肌相連，為鎖骨上皮膚與皮下組織的投影。（3） 伴隨陰影 多在肺尖部沿第2后肋下緣可見12mm寬線條狀影，稱為伴隨陰影。系壁層胸膜在肺尖的反褶及胸膜處肋骨下軟組織所形成。,一胸廓,（4）胸大肌 在肌肉發(fā)達的男性，在兩側肺中野外帶可見扇形均勻致密影，外下緣銳利，呈一斜線與腋前皮膚皺褶連續(xù)。（5）女性乳房和乳頭 女性乳房可在兩肺下野形成下緣清楚，上緣不清，密度逐漸變淡的半圓形致密影，乳頭顯示為兩肺下野結節(jié)狀致密影。注意：乳房與乳頭多兩側對稱，且轉動患者即于肺野分開。,胸大肌,（二）骨性胸廓,1 肋骨 共12對 (1) 肋骨 起自胸椎兩側，后段呈水平向外走行，前段自外向內前下側斜，故肋骨前后不在同一平面上，一般第6肋前端相當于第10肋后段水平。 (2) 110肋骨前端有肋軟骨與胸骨相連，因肋軟骨不顯影，故X線片上肋骨前端游離。肋軟骨從2530歲開始鈣化，首先從第一肋軟骨開始，以后從第12肋軟骨依次向上發(fā)生鈣化。X線：肋骨與胸骨之間斷續(xù)的或連續(xù)的片狀，條狀，顆粒狀或塊狀致密影。 (3) 兩側肋間隙對稱。,肋軟骨鈣化,(4) 肋骨常見先天變異。 A 頸肋 可發(fā)生于一側或兩側，表現(xiàn)為短，小，直的小肋骨，自第7頸椎發(fā)出。根據(jù)第7頸椎兩側橫突向下傾斜而第1胸椎橫突向上傾斜，可以鑒別頸肋和第一肋骨發(fā)育不全。 B 叉狀肋 是最常見的肋骨變異，肋骨前端呈叉狀，多見于右第3或第4肋骨前端。 C 肋骨聯(lián)合 多見于第56后肋和第12前肋，兩條肋骨之間聯(lián)合成骨橋或形成假關節(jié)。2 鎖骨 (1) 后前位上兩側鎖骨內端與胸部中線距離相等，可作為判斷胸片位置是否正確的標志。 (2) 鎖骨內端下緣有時可見邊緣不規(guī)則的半圓形凹陷，稱為“菱形窩”，系肋鎖韌帶（菱形韌帶）附著處，勿誤認為骨質破壞。 (3) 鎖骨內端的骨骺1820歲出現(xiàn)，呈不規(guī)則的新月形，勿誤為骨折線。,3 肩胛骨 (1) 后前位上肩胛骨內緣可與肺野外帶重疊，非胸膜增厚。 (2) 青春期肩胛骨下角可出現(xiàn)2次骨化中心，勿誤為骨折或肺內病變。4 胸骨 (1)后前位上胸骨與縱隔陰影重疊，只有胸骨柄兩側上角可突出于縱隔外，勿誤認為縱隔病變。(2) 嬰幼兒胸骨骨化中心未聯(lián)合，勿誤認為肺門淋巴結腫大。(3) 觀察胸骨以側位與特殊位為好。5 胸椎 (1) 后前位上一般只能看到上部4個胸椎，其余胸椎與心臟大血管重疊，僅隱約可見。 (2) 胸椎橫突可突出于縱隔影之外，勿誤為增大淋巴結。,3 胸膜,葉間胸膜 X線束與葉間胸膜平行時，可見其呈線狀致密影。 (1) 斜裂 一般只能在側位片上顯示。 右側斜裂起于第4、5肋骨后端平面向前下方斜行，止于前肋膈角后方23cm處的膈面呈50度角。左側斜裂起于第3、4肋骨后端平面向前下斜行，走行較為垂直，約與膈面呈60度角。 (2) 橫裂（水平裂） 側位上起于斜裂中部，向前達肺的的前緣。后前位上起始于肺的中點，水平向外達側胸壁，細線狀（稱毛發(fā)線）。,胸膜,二 肺,1 肺野 概念 縱隔兩旁含氣肺組織在X線上表現(xiàn)為均勻一致的透亮區(qū)，稱肺野。兩側透亮度相同，深吸氣時增高，呼氣時降低。分區(qū)（1）在第2和第4肋骨前端下緣各畫一水平線，將肺野分為上中下三野（2）將一側肺野縱行分為三等分，由內向外分為內中外三帶（3）第1肋圈外緣以內的部分稱為肺尖區(qū)（4）鎖骨下至第2 肋圈外緣以內的部分稱為鎖骨下區(qū),2. 肺門 1）組成-肺門影像由肺動脈，肺靜脈，支氣管和淋巴組織構成，其中以肺動脈為主，肺靜脈次之。 2）肺門正位像： （1）位置 位于兩肺中野內帶，第24前肋間，左側比右側高12cm。 （2）形態(tài) A右肺門 上部由右上肺V、上肺A 及下肺A干后回歸支構成，其外側緣由上肺V的下后干形成。下部由右肺下A干構成，其內側由于含氣的中間支氣管襯托，輪廓清楚。正常成人的寬度小于15mm肺門角：右肺門上下之間的夾角稱之，該角的頂端有時可較鈍圓，但不應有半圓形向外突出的陰影。,B 左肺門： 上部左肺A弓及其分支、上肺V其分支構成。左肺A弓位于左主和左上葉支氣管之間，呈邊緣光滑的半圓形影，易誤認為腫塊。 下部左下肺A及其分支構成，由于左心的掩蓋，僅見一部分 舌葉A發(fā)源于左肺A弓的腹側，從左上肺門的外緣，呈弧形走向下方，有時可構成空洞樣陰影，誤認為病理改變。,3）肺門側位像 A、兩側肺門大部分重疊，右肺門略偏前下，左肺門偏后上。 B、側位肺門呈前后徑短，上下徑長的橢圓形陰影，其前緣為右上肺V干，后上緣為左肺A弓，下緣呈樹枝狀走行者為下肺A投影。 肺門陰影內有兩個圓形透亮影，為上葉支氣管橫斷面，右側在上左側在下。,3、肺紋理,組成 由肺A、肺V、支氣管、淋巴結組成，其中的肺A及其分支為主。X線表現(xiàn) 自肺門向肺野呈放射狀分布的樹枝狀陰影。注意點肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細，外帶幾乎消失。肺下野紋理較上野粗，特別是右下野因無心臟重疊更加明顯，并可見到呈水平走行的肺V分支所形成的肺紋理，勿誤認為紋理增強。肺紋理改變與年齡、體位及投照條件有關。老年人較年青人多，臥位較立位多，投照條件低時肺紋理顯示增多。,6、肺實質與肺間質,（1）肺實質 指具有氣體交換功能的含氣間隙及結構，包含1、2、3級呼吸性支氣管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁，胸部平片，透亮的肺野主要代表實質。（2）肺間質 指具有氣體交換功能而起連接、支持和營養(yǎng)肺實質的組織結構，包含支氣管、血管、淋巴管及其周圍的結締組織、小葉間隔、肺泡間隔、胸膜下的結締組織。正常胸片上，肺間質不能顯示。,三縱隔,1、縱隔X線表現(xiàn)后前位胸片上，縱隔為兩肺之間致密陰影。正?？v隔影居中，呼吸時無左右移動。正?？v隔受年齡、呼吸、體位、體形影響（寬度）。新生兒、呼氣相、臥位、矮胖體形型者縱隔寬而短，反之成人吸氣相、立位、瘦長體型者相對窄而長。幼兒的胸腺常使一側或兩側縱隔影增寬，自上向下逐漸增寬并向肺內突出，呈“船帆”形成“僧帽”狀影像，邊緣銳利，成人一般看不到胸腺陰影。,2、縱隔分區(qū) 現(xiàn)多用六分區(qū)法。 在標準側位胸片上：先將縱隔劃分為前、中、后三個部分 前縱隔：胸骨后、心臟、升主A、氣管前 中縱隔：心臟、主A弓、氣管、肺門所在處 后縱隔:：食管前壁為中后縱隔分界處胸骨柄、體交界處至第4 胸椎下緣連一水平線將前、中、后縱隔分為上下兩部分，共六區(qū)。 縱隔分區(qū)是人為的，不僅便于病變部位的描述，更重要的是推測腫瘤起源與性質。,縱隔,四 膈,1.形態(tài) （1）呈圓頂狀、輪廓光整，正位上膈頂最高點偏內三分之一 （2）膈在外側、前、后方與胸壁相交成肋膈角，在內側與心臟形成心膈角。肋膈角與心膈角均為銳角。2.位置 隨年齡、體型、體位和呼吸狀態(tài)而改變 1）后前位 一般右膈比左膈高12cm，一般位于第9或第10后肋水平，左右可以一樣高，也可以左側比右側高。,2）側位 （1）兩側膈肌重疊，可按以下方法辨別左右膈肌 A緊貼胃泡者為左側 B 正位片上近X線片一側膈肌通常位于上部 C 如正位上一側膈肌明顯高于對側，則側位片上該膈也位于上部 D與心尖關系密切者為左側膈肌膈肌前部高于后部,3.運動度 正常橫膈隨呼吸運動而上下移動，兩側對稱，其運動范圍為13cm，深呼吸時可達36cm4.變異 （1）局限性膈膨升：指右膈前內側出現(xiàn)一向上的半圓形凸起，深吸氣時明顯，深吸氣時變小或消失，系部分肌束較短而薄弱或張力不均所致。 （2）波浪膈：膈肌形成34個弧形凸起，邊緣互相重疊呈波浪狀，吸氣時明顯，深吸氣時減弱或消失，系膈肌附著于不同肋骨前端，在吸氣時受肋骨牽引所致。,橫膈,二、基本病變表現(xiàn),支氣管阻塞性改變肺部改變胸膜改變縱隔改變,支氣管阻塞性改變,分為先天和后天，后天又分為腔內機械性和腔外壓迫性。程度上分為部分阻塞性肺氣腫、完全阻塞性肺不張,阻塞性肺氣腫,1、局限性肺氣腫：支氣管部分阻塞后產生活瓣作用，空氣能被吸入，而不能完全呼出，該支氣管所屬的肺泡過度充氣而膨脹形成肺氣腫。X線示：局部透亮度增高，肺紋理減少或消失，支氣管異物引起者可伴縱隔擺動2、彌漫性阻塞性肺氣腫：多為慢性支氣管炎及支氣管哮喘，兩肺末梢細支氣管由于炎癥和（或）痙攣發(fā)生活瓣性狹窄，產生終末細支氣管以遠的肺泡過度充氣。X線示：（1）兩肺透亮度增高，呼氣相與吸氣相改變不明顯（2）兩肺紋理稀疏、纖細，中外帶可消失，而近肺門處增粗。伴有肺間質纖維化時，紋理增強并可呈網(wǎng)狀或蜂窩狀。（3）出現(xiàn)肺大泡、壁薄，單發(fā)或多發(fā)，大小不一。（4）橫隔低平，活動明顯受限，可見波浪膈（5）心影呈垂直型6.胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，肋骨平舉7.側位片見胸骨后間隙增寬,局限性肺氣腫,肺紋理減少、橫膈變平、桶狀胸、心影狹長。,阻塞性肺不張：,病理： 1.支氣管完全阻塞引起肺內氣體減少（少氣或無氣）伴肺體積縮小的一種病理狀態(tài) 2.一側主支氣管完全阻塞，產生一側性肺不張 肺葉支氣管完全阻塞，產生肺葉不張 肺段支氣管完全阻塞，可造成肺段不張 末梢支氣管阻塞，可造成小葉不張,X線表現(xiàn),1.一側性肺不張（1） 患側胸部密度均勻性增高（2）患側橫膈升高 （3）縱隔向患側移位（4）同側胸廓塌陷、肋間隙變窄（5）患側心緣與膈面不清（6）對側肺葉可有代償性肺氣腫（7）并可疝入患側2.肺葉不張 （1）患葉體積縮小、密度增高，均勻一致，邊緣清楚銳利 （2）葉間裂向心性移位（重要線索），肺門及縱隔等不同程度向患側移位； （3）鄰近肺葉出現(xiàn)代償性肺氣腫3.肺段不張 三角形致密影，尖指向肺門，基底朝外4.小葉不張 斑點狀密度增高影，周圍繞以氣腫透亮區(qū),右肺上葉不張,右上葉肺不張,左上葉不張,右肺下葉不張,右中葉肺不張,肺部基本病變,1.滲出性病變 指肺泡內氣體被從血管滲出的液體、蛋白質及細胞替代X線表現(xiàn)：（1）大小不一、形態(tài)各異的片狀陰影，密度均勻，邊緣模糊(2)病變可相互融合，范圍可小片狀、大片狀、一段一葉甚至一側肺(3)有時在片狀影中可見空氣支氣管征(4)病變變化快，肺炎12周內可吸收，肺TB病灶周圍滲出性病變，4周左右可明顯吸收(5)病變中心密度高，邊緣部分淡,2.增殖性病變（proliferative lesion） 為肺的慢性炎癥在肺組織內形成的肉芽組織、其主要病理特點是以成纖維細胞、血管內皮細胞和組織細胞增生為主。其成分多為細胞和纖維，實變程度較重，病變與周圍正常組織分界清楚，見于各種慢性肺炎、肺結核、矽肺等。X線表現(xiàn)有如下特點：增殖性病變一般不大。一般肉芽腫病變多呈結節(jié)狀、炎性假瘤多呈球形或腫塊狀，慢性肺炎多為肺段或肺葉影（較正常肺段肺葉?。┟芏雀摺⑦吘壿^清楚，無融合傾向動態(tài)變化慢,增殖,3.纖維性病變 肺部的慢性炎癥或增殖性病變在修復愈合過程中，纖維成分可逐漸代替細胞成分而形成瘢痕，稱為纖維性病變或纖維化，可分為局限性與彌漫性兩類，前者常為慢性肺炎與肺結核愈合后果，后者原因多，如膠原性疾病、塵肺、慢支等。纖維化可引起呼吸性支氣管以下肺氣腔擴大或支擴。X線表現(xiàn)特點：局限性纖維化表現(xiàn)為結節(jié)、腫塊、肺段、肺葉陰影時，纖維化與增殖性病變不能鑒別。范圍小的纖維化可表現(xiàn)為索條狀僵直的高密度影局限性纖維化占據(jù)肺葉以上范圍時，?？梢饸夤芗翱v隔向患側移位。上葉大范圍纖維化可引起肺門上提，下肺紋理被牽拉伸直呈垂柳狀，多見于繼發(fā)性肺結核（以纖維化為主）及矽肺彌漫性纖維化主要表現(xiàn)為彌漫性分布的網(wǎng)狀、線狀及蜂窩狀影，自肺門向外伸展至肺野外帶在彌漫性網(wǎng)狀纖維化的背景上可見彌漫的顆粒狀或小結節(jié)狀影，稱網(wǎng)狀結節(jié)病變，見于塵肺或慢性間質性肺炎,4.鈣化(calcification) 病理上屬于變質性病變，受破壞的組織局部脂肪酸分解而引起酸堿度發(fā)生變化時，鈣離子以磷酸鈣或碳酸鈣的形式沉積下來，一般發(fā)生在退變或壞死的組織內，多見于肺或淋巴結干酪樣TB病灶的愈合階段。某些肺內腫瘤組織內或囊壁也可發(fā)生鈣化。兩肺多發(fā)鈣化除TB外還可見矽肺，骨肉瘤肺內轉移、肺泡微石癥等。X線特征：表現(xiàn)為密度很高、邊緣清楚銳利，大小形狀不同的陰影可為斑點狀、塊狀或球形肺TB或淋巴結TB鈣化呈單發(fā)或多發(fā)斑點狀；錯構瘤的鈣化呈爆米花樣等,鈣化,5.腫塊（mass）肺內腫瘤均以形成腫塊為特征，良性者呈膨脹性生長，多呈球形，多有包膜且生長緩慢，因邊緣光滑銳利；MT中肺癌呈浸潤性生長，腫塊各處生長速度不同，因而多呈分葉狀，多無包膜且生長較快，故邊緣多不銳利或有毛刺。肉瘤和轉移瘤雖為惡性腫瘤，但多呈球形。腫塊一般密度均勻，但肺癌特別是鱗癌可形成空洞。非腫瘤性病變也可形成塊影，如TB瘤及炎性假瘤。,錯構瘤,分葉.毛刺,胸膜凹陷征,6.空洞與空腔1）.空洞（cavity） 指部分肺組織壞死液化經支氣管引流排出后所遺留下來的大小，形態(tài)不同的透明區(qū)，可分為： （1）蟲蝕狀空洞：大片狀致密影中出現(xiàn)多個小的透明區(qū)，似蜂窩狀或蟲蝕狀，無洞壁，如干酪性肺炎。 （2）薄壁空洞：洞壁為薄層纖維組織，肉芽組織及干酪組織，厚度在3以下，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則的環(huán)形，內外壁光滑清楚，多無液平，其周圍無大片狀陰影，可有斑點狀病灶，多見于肺TB。 （3）厚壁空洞：洞壁厚于3 ，多在5 以上，空洞周圍有高密度實變區(qū)，內壁光滑或凹凸不平，形態(tài)不一，其中有或無液平，多見于肺膿腫、周圍型肺癌、肺TB等。2）空腔（intrapulmonary air containing space）肺內生理性腔隙的病理性擴大，如肺大泡、含氣肺囊腫、肺氣囊等。構成空腔壁薄而均勻，周圍無實變，腔內無液體。,空洞,空腔,膿腫空洞,癌性空洞,TB薄壁空洞蟲蝕樣空洞,胸膜改變,胸膜腔積液氣胸與液氣胸胸膜肥厚、粘連、鈣化胸膜腫瘤,胸膜腔積液,游離性胸腔積液局限性胸腔積液,1、游離性胸腔積液（free pleural effusion）,（1）少量：最先積聚于位置最低的后肋膈角，液量達250ml左右時，于站立后前位檢查也僅見肋膈角變鈍、變淺或填平。透視下見液體隨呼吸及體位變化而移動，以此與輕微胸膜粘連鑒別。,(2)中量： A、下胸均勻致密影，上緣呈外高內低的弧線液曲線，其上緣超過第四前肋端水平，為游離胸腔積液特征性X線表現(xiàn)，是由于胸腔內負壓狀態(tài)，液體表面張力、肺組織張力，液體重力，液體在胸腔內的虹吸作用等因素所致。B、縱隔可向或不向健側移位C、陰影內肋間隙可增寬,（3）大量：A、患側胸中下部均勻致密影，上緣超過第二前肋端平面B、肋間隙增寬，縱隔向健側移位，心緣不清,少量,中量,大量,1）包囊性積液（encapsulated effusion） 概念：胸膜炎時，壁臟層胸膜粘連，使積液局限于胸腔的某一部位稱之。多見于側后胸壁。 X線表現(xiàn)：切線位上呈一半圓形或梭形致密影，自胸壁向肺野突出，密度均勻，邊緣光滑銳利，基底寬緊貼胸壁，多上寬下窄，其上下緣與胸壁成鈍角。,局限性胸腔積液,包裹積液,2）葉間積液（interlobar effusion）概念：液體局限于葉間裂內稱葉間積液，可單獨存在，也可與游離性積液并存。 X線表現(xiàn)：橫裂積液正側位均見橫裂部位梭形影，邊緣銳利，兩尖端與橫裂相連。斜裂積液可局限于上部或下部，正位多難以診斷，側位則易于發(fā)現(xiàn)，呈梭形，與斜裂走形一致，密度均勻，邊緣清楚。游離性積液進入葉間斜裂時局限于斜裂下部，表現(xiàn)為尖端向上的三角形影。,葉間積液,3）肺下積液（subpulmonary effusion）概念：積液位于肺底與膈之間的胸膜腔稱為肺下積液。右側多見。X線表現(xiàn)：似患側膈肌升高，以下特點： A、“膈園頂”最高點偏向外側1/3，且肋膈角深而銳利 B、立位、身體向患側傾斜60度，可見游離積液征象 C、 仰臥位患側肺野密度均勻性增高，同時可見患側膈肌位置正常,肺底積液(立位),肺底積液(仰臥位),氣胸與液氣胸,1、氣胸（pneumothorax）概念 空氣進入胸膜腔內稱之X線表現(xiàn)：A、患側胸腔內見高度透亮空氣腔，其中無肺紋理，其內側可見壓縮肺的邊緣，呈纖細的線狀致密影 B、患側肋間隙增寬，橫膈下降，縱隔向健側移位，嚴重者可產生縱隔疝。,2、液氣胸（1）概念：胸膜腔內有液體的氣體共存。（2）X線表現(xiàn)：A、立位胸片可見橫貫一側胸腔的液平面，上方為高度透亮空氣帶及被壓縮的肺組織，其下方為致密的液體影；B、液平面可隨體位而改變，但始終保持與地面平行。